影響傷口愈合的因素

影響傷口愈合的因素傷口愈合過(guò)程可概括為：炎癥反響期，肉芽組織增生期，組織塑性期，創(chuàng)傷后，炎癥反響引起傷口處中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞聚集，釋放多種炎癥介質(zhì)和生長(zhǎng)因子，刺激各種細(xì)胞增生，成纖維細(xì)胞增生合成膠原，血管內(nèi)皮細(xì)胞形成新生血管，至傷口缺陷得到填充時(shí)，組織細(xì)胞增生變慢，成纖維細(xì)胞逐漸變?yōu)槔w維細(xì)胞，毛細(xì)血管數(shù)量能夠有所減少，肉芽組織逐漸變?yōu)槔w維組織。一期愈合：組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無(wú)感染，傷口愈合快，呈線性瘢痕愈合。二期愈合：因傷口大，組織缺損多，創(chuàng)緣別離較遠(yuǎn)，污染嚴(yán)重，只能在控制感染、壞死組織根本去除后，再生才能開(kāi)始，這類傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)前遺留明顯瘢痕。三期愈合：某些開(kāi)放性傷口，觀察４８－７２小時(shí)后無(wú)明顯感染，再行縫合，到達(dá)近似一期的愈合。傷口愈合的方式傷口愈合的相關(guān)因素組織損傷的程度組織再生能力全身?xiàng)l件局部條件影響傷口愈合的相關(guān)因素年齡營(yíng)養(yǎng)心理狀態(tài)免疫狀態(tài)原發(fā)疾病術(shù)后并發(fā)癥急性損傷藥物全身因素心理狀態(tài)現(xiàn)代傷口護(hù)理理論認(rèn)為：傷口是局部的，但影響是身心整體的。傷口作為一個(gè)心理刺激源可引起患者不同程度的心理反響，如傷口疼痛引起的恐懼、緊張、焦慮心理，擔(dān)憂傷口能否如期愈合及是否留下瘢痕影響功能及美觀等。研究說(shuō)明，強(qiáng)烈的心理反響和負(fù)性心理可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放，微血管收縮，傷口局部血氧供給減少，影響傷口愈合。進(jìn)行傷口局部處理的同時(shí)應(yīng)做好心理護(hù)理，讓病人以積極的心態(tài)配合傷口處理，能夠促進(jìn)傷口愈合。免疫狀態(tài)免疫應(yīng)答在傷口愈合過(guò)程中起著重要的作用，手術(shù)創(chuàng)傷、感染營(yíng)養(yǎng)不良、大面積燒傷〔＞50%〕、電輻射損傷、腸源性或腎源性疾病及免疫抑制治療后，可導(dǎo)致系統(tǒng)缺陷和功能缺乏，易引起傷口局部和全身感染，使傷口愈合不良。原發(fā)疾病腫瘤、自身免疫性疾病、感染等使機(jī)體免疫功能受損，可抑制傷口愈合。結(jié)締組織病、代謝性疾病、血管疾病可延遲傷口愈合，特別是糖尿病對(duì)傷口愈合的影響是肯定的。因?yàn)閭谟现饕课⒀h(huán)給創(chuàng)傷床傳送營(yíng)養(yǎng)素和氧，而糖尿病會(huì)使微血管基底膜增厚，局部血流減少，血氧供給缺乏，從而延誤傷口愈合。糖尿病病人免疫系統(tǒng)也出現(xiàn)異常變化，多型核白細(xì)胞減少并粘連于血管壁，游走能力下降，吞噬作用減弱，明顯影響傷口愈合。術(shù)后并發(fā)癥血栓形成和栓塞、術(shù)后肺炎、腹膜炎、術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥對(duì)傷口愈合有直接影響，細(xì)菌毒素及代謝產(chǎn)物吸收后的“中毒〞在傷口愈合過(guò)程中起到抑制效應(yīng)。急性損傷急性損傷常伴有失血和大量液體喪失，引起電解質(zhì)和微循環(huán)紊亂，繼發(fā)組織細(xì)胞缺氧，毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致氧的供需失衡以及代謝產(chǎn)物的去除延遲，尤其影響傷口愈合和免疫應(yīng)答的初始階段藥物免疫抑制劑、細(xì)胞抑制劑、抗炎藥物〔以糖皮質(zhì)激素為主〕和抗凝劑對(duì)傷口有直接的負(fù)面效應(yīng)。這些藥物能影響止血、炎癥過(guò)程，抑制細(xì)胞增生，影響組織的修復(fù)機(jī)制，因而肉芽和上皮的形成均受抑制，傷口的抗拉力能力也下降。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素→抑制新生毛細(xì)血管形成、成纖維細(xì)胞的再生及膠原合成，并加速膠原纖維的分解→愈合不良青霉胺也有類似作用，并減弱其抗拉力強(qiáng)度局部因素傷口條件傷口護(hù)理的方法及技術(shù)傷口條件指的是傷口本身的、影響其愈合速度的局部狀況，包括：傷口的大小、深度、面積、損傷程度傷口感染傷口結(jié)痂、異物、壞死組織傷口基部過(guò)于枯燥傷口基部過(guò)多滲液傷口基部及周圍皮膚水腫傷口外表有血纖維蛋白覆蓋傷口及周圍皮膚受到摩擦、牽拉及壓迫致傷原因不同原因所造成的傷口愈合時(shí)間各不相同。無(wú)菌手術(shù)切口，其愈合方式一般為Ⅰ期愈合，7-10天壓力性潰瘍Ⅲ期以上那么難以愈合，時(shí)間常常大于8周致傷原因開(kāi)水燙傷淺Ⅱ傷口經(jīng)局部處理無(wú)感染，一般2周內(nèi)能自愈，但假設(shè)是酸或堿燒傷，由于化學(xué)物質(zhì)的滲透性和細(xì)胞毒性，深度多達(dá)深Ⅱ和Ⅲ，需要植皮才能使創(chuàng)面愈合傷情包括傷口的大小、深度、所累及的臨近組織如肌肉、筋膜、骨組織等。傷口越大，深度越深，所累及的臨近組織越多，傷口越不容易愈合。創(chuàng)緣情況：創(chuàng)緣光滑規(guī)那么的傷口容易愈合，不規(guī)那么、凹凸不平的創(chuàng)緣那么不容易愈合。創(chuàng)面直徑超過(guò)5cm，靠自己爬行上皮很困難，須植皮傷口感染對(duì)傷口的影響：傷口感染傷口愈合過(guò)程中最嚴(yán)重的干擾因素，主要表現(xiàn)在損壞殘存的上皮組織而延遲愈合時(shí)間，膿毒血癥時(shí)上皮生長(zhǎng)可停止。傷口局部感染，會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的炎癥期，使壞死組織增加，阻礙膠原蛋白的合成，無(wú)法進(jìn)行上皮再生傷口感染以下的體征提示傷口感染的可能傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛；滲出液量及性質(zhì)的改變，有異味；發(fā)熱白血球升高肉芽組織生長(zhǎng)停止局部作細(xì)菌培養(yǎng)傷口結(jié)痂、異物、壞死組織是培養(yǎng)細(xì)菌的溫床，會(huì)阻礙傷口的愈合過(guò)程異物：外科縫線、外界顆粒狀物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)、傷口敷料殘留物如紗布纖維。

因此，對(duì)難以愈合的傷口都有必要進(jìn)行檢查以排除異物可能傷口基底情況傷口基底不潔凈，有壞死組織或痂殼或腐爛組織附著時(shí)，毛細(xì)血管無(wú)法再生和增生，也就無(wú)法生成肉芽組織，因此傷口無(wú)法愈合。傷口基底如果有異物，污物也會(huì)阻礙肉芽組織的形成而影響傷口愈合。傷口基底清潔是傷口愈合的根本條件傷口基部過(guò)于枯燥傷口枯燥不利于肉芽組織的再生和上皮細(xì)胞移行速度減慢，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。Winter〔1962〕實(shí)驗(yàn)證實(shí)傷口適當(dāng)?shù)臐穸葧?huì)使上皮細(xì)胞移行速度快50%。適當(dāng)?shù)膫跐B液含有刺激毛細(xì)血管及皮層增生的生長(zhǎng)因子及蛋白溶解酶促進(jìn)自體清創(chuàng)。乳腺癌傷口較干；足踝傷口深筋膜較干傷口基部過(guò)多滲液會(huì)使傷口周邊皮膚變軟，整體組織破壞，傷口擴(kuò)大。足背創(chuàng)面，傷口周圍組織發(fā)白。傷口基部及周圍皮膚水腫過(guò)度的水腫，使得傷口及周圍組織受壓，血流受到阻礙，氧氣營(yíng)養(yǎng)物不易送到傷口組織，傷口細(xì)胞組織的排泄廢物也不容易排除，影響傷口愈合應(yīng)用吸收滲液較強(qiáng)的敷料傷口外表有血纖維蛋白覆蓋阻礙氧氣及養(yǎng)分的運(yùn)送抑制細(xì)胞的廢物排除呈現(xiàn)類似黃褐色的皮革覆蓋在傷口上，須去除滲液較多或局部有細(xì)菌感染：處理：用雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗，再減掉壞死組織，用3%的NaCl覆蓋傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫造成皮膚或深部血管、肌肉組織受損及壞死導(dǎo)致局部血液供給缺乏影響營(yíng)養(yǎng)的供給傷口的位置傷口的位置因其血液灌注是否良好而影響傷口愈合。下肢血供較上肢差，下肢的潰瘍傷口較上肢難以愈合。糖尿病足潰瘍、足跟部、內(nèi)外踝的壓瘡。頭部的傷口較肢體部位的傷口容易愈合傷口持續(xù)存在的時(shí)間急性傷口較慢性傷口容易愈合，傷口存在的時(shí)間越長(zhǎng)越不容易愈合。急性傷口的愈合方式通常是Ⅰ期愈合慢性傷口的愈合方式通常為Ⅲ期愈合，一般超過(guò)8周。急性傷口可以轉(zhuǎn)變成慢性傷口，而慢性傷口經(jīng)過(guò)外科處理也可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡?。其他神?jīng)支配受損：植物神經(jīng)受損時(shí)可致局部血液供給發(fā)生障礙，影響組織細(xì)胞再生。麻風(fēng)病潰瘍長(zhǎng)期不愈即系神經(jīng)受累所致。照射：任何各類的照射均能直接造成難愈合性皮膚潰瘍，其他局部制動(dòng)不夠：固定體位對(duì)于骨、神經(jīng)、血管、肌腱的修復(fù)很重要，傷口過(guò)早活動(dòng)會(huì)加重炎癥滲出而影響供血。而過(guò)早活動(dòng)極易損傷新生的肉芽組織。吸煙：吸煙者血液循環(huán)中一氧化碳與血紅蛋白的結(jié)合降低了對(duì)氧的運(yùn)輸能力。尼古丁會(huì)使周圍血管收縮，影響傷口愈合。傷口護(hù)理的方法及技術(shù)傷口護(hù)理的方法和技術(shù)包括清創(chuàng)術(shù)、清潔傷口方法、敷料選擇與使用、覆蓋傷口的方法及局部藥物使用等。方法及技術(shù)科學(xué)合理與否，將直接影響傷口愈合。皮膚及傷口護(hù)理中的誤區(qū)每日洗浴可保持皮膚清潔枯燥：每日洗浴可導(dǎo)致皮膚枯燥，有研究發(fā)現(xiàn)，干、薄或起鱗屑的皮膚發(fā)生壓瘡的可能性較大；濕潤(rùn)的皮膚不易損傷且比枯燥皮膚傷口愈合快。但過(guò)分濕潤(rùn)使皮膚處于浸漬狀態(tài)那么易受壓力、摩擦力所傷，引起損傷。因此皮膚清潔頻率應(yīng)按需要而因人而異。洗浴過(guò)程中應(yīng)盡量減少對(duì)皮膚的壓力和摩擦力，枯燥皮膚應(yīng)用潤(rùn)膚油保護(hù)。皮膚及傷口護(hù)理中的誤區(qū)用刺激性肥皂：洗澡時(shí)用刺激性肥皂會(huì)引起皮膚損傷?！卜试硎菑?qiáng)力去油劑，從皮膚帶走水分，使油脂喪失導(dǎo)致皮膚枯燥〕重復(fù)使用臟浴盆：浴盆難以保持絕對(duì)枯燥，易被革蘭氏陰性菌污染。應(yīng)消毒浴盆傷口保持枯燥：影響愈合過(guò)程中表皮細(xì)胞移動(dòng)；更換敷料時(shí)造成損傷和疼痛。皮膚及傷口護(hù)理中的誤區(qū)消毒未感染的傷口：碘酊和其他消毒劑能破壞對(duì)傷口愈合至關(guān)重要的成纖維細(xì)胞。傷口內(nèi)使用抗生素：抗生素在傷口外表濃度高，傷口深部濃度漸低，達(dá)不到抗菌效果，反而易產(chǎn)生耐藥性；過(guò)敏反響；影響傷口細(xì)胞增殖和商品形成。已感染或污染傷口不必?zé)o菌操作：易造成交叉感染，也會(huì)增加傷口的污染、感染，影響傷口愈合。并發(fā)癥

局部皮膚狀況也可引起愈合障礙，導(dǎo)致多種并發(fā)癥傷口破裂：指正在愈合的傷口或原來(lái)已經(jīng)外科縫合的傷口重新裂開(kāi)。多見(jiàn)于衰老患者或傷口感染時(shí)，致使愈合延遲。肉芽腫形成：傷口有不能被吸收的異物或壞死脂肪組織周圍形成的異物形肉芽腫或噬脂細(xì)胞肉芽腫?？芍率挂恍┗颊叩牡膭?chuàng)傷愈合延緩。并發(fā)癥外傷性表皮樣囊腫：創(chuàng)傷過(guò)程中，皮膚表皮的局部生發(fā)層被損傷帶入創(chuàng)傷的深部，在此可繼續(xù)生長(zhǎng)而成為能贅肉：創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)所形成的瘤樣贅生物。多見(jiàn)于皮膚〔末梢血管擴(kuò)張性肉芽腫〕和牙齦〔肉芽腫性牙齦瘤〕并發(fā)癥漿液瘤形成：指在傷區(qū)組織內(nèi)有較大的空腔，并在此腔隙內(nèi)被血液、血清和淋巴所充滿形成“囊腫〞。當(dāng)血細(xì)胞崩解時(shí)，那么液體呈淺黃色或黃褐色。此腔隙有纖維性結(jié)締組織細(xì)胞包圍和覆蓋〔即纖維性“上皮〞〕，影響創(chuàng)傷的繼續(xù)愈合。并發(fā)癥瘢痕疙瘩形成：指在愈合過(guò)程中出現(xiàn)的過(guò)