病歷內(nèi)容-角膜塑形鏡知情同意書

-.z.年齡病歷號(hào)配戴角膜塑形鏡知情同意書角膜塑型鏡采用的是高透氧的材料，是高精度加工，專業(yè)性很強(qiáng)的視光產(chǎn)品，主要應(yīng)用于近視患者。由于它是一種特殊隱形眼鏡，在使用中需特殊注意，否則可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，向您做如下交代：可逆性：在停頓戴鏡后，在一定時(shí)間近視程度和角膜形態(tài)將恢復(fù)到戴鏡前的狀態(tài)，還可以選擇其他的方式〔如手術(shù)〕矯正近視。局限性：有局部患者使用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)鏡片達(dá)不到理想效果，需要更改鏡片設(shè)計(jì)參數(shù)，需要您的理解及配合。依從性：配戴者必須嚴(yán)格遵從驗(yàn)配醫(yī)師的規(guī)定戴鏡和復(fù)查，不按規(guī)定戴鏡和復(fù)查是矯正效果不佳和配戴眼發(fā)炎的主要原因，如配戴時(shí)出現(xiàn)不適、角膜擦傷、感染等請盡快就診。高消費(fèi)性：角膜塑形鏡雖然效果顯著，但仍是一種費(fèi)用較高的視力矯正工程，對(duì)經(jīng)濟(jì)承受能力有一定的要求，長期的使用者還須支付鏡片更新、護(hù)理產(chǎn)品消耗和復(fù)查評(píng)估等費(fèi)用。平安評(píng)估：角膜塑形鏡屬非創(chuàng)傷性療法。目前角膜塑形鏡材料的透氧性能、外表濕潤性能、外表形態(tài)設(shè)計(jì)和加工工藝已到達(dá)足夠的水平。驗(yàn)配設(shè)備和技術(shù)、配戴者的衛(wèi)生習(xí)慣及對(duì)鏡片的保養(yǎng)都影響著戴鏡的平安。使用壽命：角膜塑形鏡屬高精細(xì)易損物品，必須嚴(yán)格按照規(guī)定精心操作，仔細(xì)護(hù)理，防止破損。鏡片的使用壽命約為1.5年，不能超過2年，超長使用效果會(huì)下降。盡管試戴時(shí)效果不錯(cuò)，極少數(shù)人仍可能因?yàn)榻悄ぬ不蛘哐鄄€對(duì)鏡片的壓力不均勻等因素造成實(shí)際配戴時(shí)角膜塑形鏡偏位〔這種情況只有實(shí)際配戴時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，事先無法預(yù)測，與驗(yàn)光數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)及角膜塑形鏡的質(zhì)量無關(guān)〕，從而產(chǎn)生較大散光、視物不清、摘鏡后視力較差，不能到達(dá)預(yù)期的視力效果，我們會(huì)盡量解決問題，請諒解。對(duì)于度數(shù)較高或者散光較高的患者佩戴角膜塑形鏡后可能達(dá)不到理想效果，白天仍需要戴度數(shù)較低的框架眼鏡才能到達(dá)理想視力。治療期間出現(xiàn)與本治療無關(guān)的眼病，不屬醫(yī)方責(zé)任。由于鏡片是硬鏡材料，初戴時(shí)會(huì)有不舒適、異物感及少許分泌物，一般會(huì)在2周后消失，如果有明顯不適及長期不能適應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，并遵醫(yī)囑進(jìn)展治療。角膜塑形鏡為針對(duì)每個(gè)患者特殊定制，如無質(zhì)量問題一旦訂做不能退換。請配戴角膜塑形鏡者〔未成年者家長〕仔細(xì)、明確答復(fù)以下提問：1、我已了解停頓配戴角膜塑形鏡近視會(huì)逐漸恢復(fù)是〔〕不是〔〕2、我已同家人取得一致觀點(diǎn)，自愿承受角膜塑形術(shù)矯治近視是〔〕不是〔〕3、我能夠在眼科醫(yī)生的指導(dǎo)下完成整個(gè)矯治過程是〔〕不是〔〕4、在矯治過程中出現(xiàn)任何情況，我能及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系是〔〕不是〔〕患者簽名家長簽名醫(yī)生簽名年月日角膜塑形鏡領(lǐng)取確認(rèn)書經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，本人確認(rèn)已掌握角膜塑形鏡鏡片的使用和護(hù)理方法，現(xiàn)收下定制完好的鏡片只?；颊吆灻议L簽名醫(yī)生簽名年月日角膜塑形鏡配戴首診病歷主訴及病史：家族史：過敏史：眼鏡配戴史：首次戴鏡時(shí)間：年月類型：□框架□軟鏡□OK□RGP首次驗(yàn)配情況：□未散瞳□散瞳〔阿托品/托吡卡胺/環(huán)噴托酯〕右眼：左眼：既往戴鏡情況：□框架年□軟鏡年□OK年□RGP年戴鏡方式：□日戴□夜戴小時(shí)/天日/周目前戴鏡情況：□框架□軟鏡□OK□RGP右眼：左眼：眼部檢查工程右眼左眼遠(yuǎn)視力裸眼矯正近視力眼前節(jié)BUTBUTSchirmerTest〔表麻〕眼底眼位眼球運(yùn)動(dòng)眼壓電腦驗(yàn)光角膜曲率平坦K值陡峭K值:平均K值:追加度數(shù)：追加矯正視力：顯然驗(yàn)光眼軸長角膜皮角膜直徑中央角膜厚度融合圍近立體視斜視度角膜塑形鏡配鏡處方接觸鏡處方醫(yī)生簽名：OD右眼OS左眼平K值/降度D/D平K值/降度D/D前外表度數(shù)+0.75D前外表度數(shù)+0.75D鏡片直徑mm鏡片直徑mm陡K值D陡K值D其他特殊設(shè)計(jì)參數(shù)其他特殊設(shè)計(jì)參數(shù)其他說明備注其他說明備注醫(yī)生簽名：年月日角膜塑形鏡試戴試戴第一次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察容/配適狀態(tài)品牌BC/FKDSDIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)RL試戴第二次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察容/配適狀態(tài)品牌BC/FKDSDIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)RL試戴第三次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察容/配適狀態(tài)品牌BC/FKDSDIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)RL鏡片評(píng)估鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察容/配適狀態(tài)品牌BC/FKDSDIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)RL備注角膜塑形鏡配戴復(fù)診記錄右眼治療前屈光度開場配戴時(shí)間日期戴鏡情況＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴主訴遠(yuǎn)視力inout眼前節(jié)及配適狀態(tài)電腦驗(yàn)光inout角膜地形圖鏡片檢查融合圍近立體視斜視度診斷處理醫(yī)師簽名角膜塑形鏡配戴復(fù)診記錄左眼治療前屈光度開場配戴時(shí)間日期戴鏡情況＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴主訴遠(yuǎn)視力inout眼前節(jié)及配適狀態(tài)電腦驗(yàn)光inout角膜地形圖鏡片檢查其他診斷處理醫(yī)師簽名角膜塑形鏡配戴復(fù)診記錄右眼治療前屈光度開場配戴時(shí)間日期戴鏡情況＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴主訴遠(yuǎn)視力inout眼前節(jié)及配適狀態(tài)電腦驗(yàn)光inout角膜地形圖鏡片檢查融合圍近立體視斜視度診斷處理醫(yī)師簽名角膜塑形鏡配戴復(fù)診記錄左眼治療前屈光度開場配戴時(shí)間日期戴鏡情況＿h(yuǎn)/日停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日