病歷書寫規(guī)范和管理制度

2023病歷書寫規(guī)范和管理制度contents目錄病歷書寫規(guī)范概述病歷書寫的基本要求病歷書寫的具體規(guī)范病歷管理規(guī)定病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控與提高病歷書寫規(guī)范概述01病歷書寫規(guī)范是指醫(yī)生、護士等醫(yī)療工作人員按照統(tǒng)一的標準和要求，將患者信息和診療過程記錄下來，形成規(guī)范化的病歷資料。定義病歷書寫規(guī)范旨在提高醫(yī)療工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)患溝通，同時便于病歷資料的信息采集、存儲、檢索和使用。目的定義與目的原則：病歷書寫應遵循及時、準確、真實、完整、規(guī)范的原則，反映患者的實際情況和診療過程。要點清晰明了：病歷內(nèi)容要清晰明了，易于理解，避免使用專業(yè)術(shù)語或縮寫。準確無誤：病歷中的各項信息要準確無誤，包括患者的身份信息、病史、家族史、診斷、檢查結(jié)果、治療方案等。真實可信：病歷必須真實可信，不得虛構(gòu)、夸大或隱瞞病情。完整詳盡：病歷內(nèi)容要完整詳盡，記錄診療過程中的每一個細節(jié)。規(guī)范統(tǒng)一：病歷書寫要符合規(guī)范統(tǒng)一的標準和要求，格式整齊，文字清晰。書寫規(guī)范的原則和要點病歷書寫的重要性和意義規(guī)范的病歷書寫能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，幫助醫(yī)生準確記錄患者病情和治療方案，避免誤診、漏診等情況的發(fā)生。提高醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范的病歷書寫能夠保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療事故和糾紛的產(chǎn)生。保障醫(yī)療安全規(guī)范的病歷書寫能夠提高工作效率，縮短醫(yī)生、護士的病歷書寫時間，讓他們有更多的時間和精力用于患者的診療工作。提高工作效率規(guī)范的病歷書寫能夠促進醫(yī)患溝通，讓患者更好地了解自己的病情和治療方案，提高患者滿意度。促進醫(yī)患溝通病歷書寫的基本要求02病歷內(nèi)容完整的病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、治療方案、手術(shù)記錄、護理記錄、化驗及影像學資料等內(nèi)容。病史采集對患者的病史、家族史、個人史等應盡可能詳細地采集，同時要進行必要的體格檢查，并將采集到的信息及時記錄在病歷中。內(nèi)容完整術(shù)語規(guī)范病歷中應使用醫(yī)學術(shù)語，避免使用不規(guī)范的語言，以確保病歷信息的準確性和可讀性。信息準確病歷中的各項信息必須真實、準確，包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址等基本信息，以及病情、診斷、治療方案等信息。表述準確醫(yī)生應根據(jù)患者的病情和治療情況，及時記錄病歷，不得拖延或遺漏。及時記錄在緊急情況下，醫(yī)生應在搶救的同時，及時記錄患者的病情變化和治療措施。緊急情況記錄記錄及時清晰易讀病歷中的字跡應清晰易讀，避免使用過于潦草的字跡，以確保信息的可讀性和可理解性。避免涂改病歷中不應有涂改的痕跡，如有錯字或需要修改的內(nèi)容，應使用規(guī)范的修改符號進行修改，以保證病歷的整潔和規(guī)范。字跡清晰病歷書寫的具體規(guī)范03患者姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號碼等基本信息應準確無誤。記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等內(nèi)容，注意詢問并記錄患者的重要個人史和生育史?；颊咭话阈畔⒌挠涗泴颊叩陌Y狀、體征、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果等進行詳細描述，要客觀、準確、及時記錄。描述癥狀時要明確具體，如疼痛的部位、性質(zhì)、程度等；對體征的描述要具體到部位、大小、形狀、數(shù)量等。病情描述的記錄醫(yī)師意見要明確，包括診斷、鑒別診斷、治療方案、效果預測等內(nèi)容。病程記錄要詳細記錄患者的病情變化，包括癥狀變化、體征變化、檢查結(jié)果變化等。醫(yī)師意見和病程記錄的要求對轉(zhuǎn)診、會診、留觀、搶救等特殊情況的記錄要詳細具體，包括時間、地點、參與人員、過程和結(jié)果等內(nèi)容。對需要保護性醫(yī)療措施的患者的相關(guān)情況要保密，并詳細告知患者及其家屬。其他特殊情況的記錄要求病歷管理規(guī)定04病歷的保管與存檔病歷存檔的方式應該符合國家的相關(guān)規(guī)定，如采用電子病歷系統(tǒng)、紙質(zhì)病歷等不同形式。醫(yī)院應該為病歷提供適當?shù)拇鎯Νh(huán)境和設(shè)施，防止病歷的損壞、丟失和泄密。醫(yī)院應建立完善的病歷管理制度，確保病歷的妥善保存和安全存檔。病歷的查閱與復制醫(yī)院應該制定病歷查閱和復制的管理制度，保障患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。患者或其授權(quán)人可以按照規(guī)定申請查閱和復制病歷，醫(yī)院應該及時受理申請并配合提供相關(guān)資料。對于遠程醫(yī)療活動中的電子病歷，醫(yī)院應該確保其真實性和完整性，并方便患者及其授權(quán)人獲取和使用。病歷的安全與保密醫(yī)院應該采取有效的措施保護病歷的安全和保密性。未經(jīng)授權(quán)的人員不得隨意泄露、傳播、復制、使用或利用病歷信息謀取個人或團體利益。醫(yī)院應該對電子病歷系統(tǒng)和信息系統(tǒng)進行加密、認證等安全技術(shù)處理，防范黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。違反病歷管理的法律責任醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應該遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，確保病歷管理的合法性和合規(guī)性。對于違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應該依法依規(guī)進行處理，涉及刑事責任的應該及時移交司法機關(guān)處理?；颊呒捌涫跈?quán)人對醫(yī)院提供的病歷信息有異議的，可以向醫(yī)院或相關(guān)部門提出投訴或訴訟，保障自己的合法權(quán)益。病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控與提高05完整性病歷記錄應完整、詳盡，包括病史、體格檢查、診斷、治療方案、手術(shù)記錄、護理記錄、檢驗檢查結(jié)果等。及時性病歷記錄的更新和補充應及時，反映患者的病情變化和治療進展。規(guī)范性病歷記錄的格式和用詞應規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家和行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。準確性病歷記錄的內(nèi)容應真實、準確，避免誤記、漏記、偽造數(shù)據(jù)等情況。病歷書寫質(zhì)量評估標準加強醫(yī)生、護士等醫(yī)療工作者的病歷書寫培訓，提高他們的病歷書寫能力和意識。提供培訓為常見病例建立病歷書寫模板，方便醫(yī)生快速、準確地完成病歷記錄。建立模板建立病歷書寫質(zhì)量評估和獎懲機制，激勵醫(yī)療工作者提高病歷書寫質(zhì)量。實施獎懲設(shè)立專門的病歷質(zhì)量審核機構(gòu)，對已完成的病歷進行審核和修正。提供審核提高病歷書寫質(zhì)量的措施和方法病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)改進定期對病歷書寫質(zhì)量進行評估，分析存在的問題和不足，提出改進措施。定期評估實施PDCA循