肝纖維化病機方論治

肝纖維化病機方論治

肝纖維患者的臨床表現(xiàn)沒有特異性，差異很大。常見的臨床表現(xiàn)有:疲倦乏力、食欲不振、大便異常、肝區(qū)不適或脹痛、黃疸、面色晦暗、腹脹、消瘦、舌質(zhì)暗紅、舌下靜脈曲張、脈弦細等。部分患者可無明顯癥狀與體征。肝纖維化進一步發(fā)展,可轉(zhuǎn)化為肝硬化,兩者是緊密聯(lián)系的。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度,肝纖維化可以與有關(guān)中醫(yī)病名相對應(yīng):早期,患者無明顯癥狀,或見疲倦乏力、食欲不振、大便異常、肝區(qū)脹痛、面色晦暗、黃疸,與肝著、脅痛、黃疸相似;后期見腹脹、聲色憔悴等則相當(dāng)于早期肝硬化期,與積聚、臌脹等相似。探討這些相關(guān)病名的來由和相關(guān)治療對認(rèn)識和治療肝纖維化有重要指導(dǎo)意義。1從金充四、金安全性觀其病機肝著之病名首見于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治篇》,“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲熱飲,旋覆花湯主之?！钡捎谌摳沃挥羞@一條,而條文僅列癥狀,而未涉及病因,所以對肝著的認(rèn)識歷代醫(yī)家有頗多爭議?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》也有旋覆花湯的記載:“寸口脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相搏,此名曰革,婦人則半產(chǎn)漏下,旋覆花湯主之?！眿D人半產(chǎn)漏下,精血虧損,出現(xiàn)革脈,表明陽氣衰微及虛陽外浮,又夾有瘀血,治以旋覆花湯,行氣血之瘀滯,以助氣血之化生。肝著雖未明言病因病機,但本篇篇名為“五臟風(fēng)寒積聚病”,因此,肝著病位在肝及胸膈部,乃肝之風(fēng)寒積聚所致。不通則痛,“常欲蹈其胸上”與“但欲熱飲”都有促其暢通的作用,旋覆花湯更以行氣血為主,表明肝著以氣血不通為主要病機。歷代醫(yī)家對肝著有很多認(rèn)識,魏荔彤在《金匱要略方論本義》指出:“肝著者,風(fēng)寒濕合邪,如痹病之義也……以氣邪而凝固其血,內(nèi)著于肝,則為之肝著也?！碧迫荽ㄔ凇督饏T要略淺注補正》中指出:“蓋肝主血,肝著即是血粘著而不散也。血生于心而歸于肝,由胸前之隔膜,以下入胞室,今著于胸前隔膜中,故欲人蹈其胸上以逼之也?！彼麄兌颊J(rèn)為肝著是血阻于肝造成的,魏荔彤則明確指出其病因與導(dǎo)致痹證的風(fēng)寒濕邪相同?！妒備洝分杏涊d:“治風(fēng)寒客于肝經(jīng),膈脘痞寒,胸脅下拘痛,常欲蹈其胸上,名肝著,蹈胸湯方?！钡感販怯设讓?、陳皮、桔梗、炙甘草、生姜、薤白組成的。方中多為溫化寒濕之藥,雖言“風(fēng)寒客于肝經(jīng)”,但以方測證,其病機是寒濕阻滯胸脅所致?！肚Ы鹨健芬灿蓄愃频挠涊d:“風(fēng)寒客予肝經(jīng),不能散精,氣血凝留,故著于胸上?！痹凇杜R證指南醫(yī)案》中,葉天士結(jié)合自己的久病入絡(luò)理論,發(fā)展了旋覆花湯的應(yīng)用?！瓣?久痛必入絡(luò),氣血不行,發(fā)黃,非疸也,旋覆花、新絳、青蔥、炒桃仁、當(dāng)歸尾?！?“左脅肋痛,五六年未愈,凡久恙必入絡(luò),絡(luò)主血,藥不宜剛,病屬內(nèi)傷,勿事膩補,錄仲景旋覆花湯,加柏子仁、歸須桃仁?！睂τ谝陨线@些病證,葉天士常用辛潤通絡(luò)法,常加的藥物如桃仁、柏子仁、歸須、紅花等。吳鞠通擴大了旋覆花湯的應(yīng)用范圍,如對旋覆花湯進行加減,治療包括脅痛、肝癰、吐血、積聚、單腹脹、吐血等與肝有關(guān)的疾病及其他相關(guān)疾病。如治療脅痛,在旋覆花湯的基礎(chǔ)上加蘇子、郁金、川楝子、降香等加強理氣止痛的作用。又如治療肝癰253,在旋覆花湯的基礎(chǔ)上加半夏、香附、陳皮、茯苓等加強化痰的作用。王清任《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯證有兩個相矛盾的證候,即“胸不任物”和“胸任重物”,雖然在原書中只是列舉了醫(yī)案,但未闡明具體機制,但我們認(rèn)為這和肝著的“常欲蹈其胸上”證候的本質(zhì)是一樣的,對于肝著瘀血重癥,即可以使用血府逐瘀湯進行治療。綜上所述,肝著在《金匱要略》中雖然列出了證候及治療方藥,但條文過于簡單,使人較難全面了解肝著的全貌。通過后世醫(yī)家的補充,尤其是治療肝著的旋覆花湯的應(yīng)用的發(fā)展,人們對肝著的認(rèn)識有所深入。肝著多為邪氣留著,肝臟氣血滯而不暢,每于發(fā)作時表現(xiàn)為胸痛,欲按壓則舒,初起常喜飲熱。這與肝纖維化早期無明顯癥狀,進而發(fā)展為胸脅部不適;同時肝纖維化作為一種有形的邪氣,與肝著氣血阻滯、后期深入絡(luò)脈等病機也較為相符,因此,肝著可以作為早期肝纖維化的相關(guān)病名,其治療也可以參考肝著的治療,特別的葉天士的久病入絡(luò)理論,對于肝纖維化的治療有很大啟示。2病機:有起有利益的私病證,利益為受害者之適脅痛之病的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·臟氣法時論》曰:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒?！薄鹅`樞·五邪》指出“邪在肝,則兩脅中痛,行善掣,時腳腫,惡血在內(nèi)?！北砻餍皻饩昧b入絡(luò),毒瘀互阻,著而不行,可導(dǎo)致脅痛?！端貑枴づe痛論》指出:“寒氣客于厥陰之脈,厥陰之脈者,絡(luò)陰器,系于肝,寒氣客于脈中,則血泛脈急,故脅肋與少腹相引痛矣?！薄端貑枴ご虩嵴摗吩?“肝熱病者,小便先黃,……脅滿痛。”以上記載說明在《內(nèi)經(jīng)》時代,人們已經(jīng)認(rèn)識到脅痛與肝的關(guān)系密切,并指出了感受寒熱邪氣,則可導(dǎo)致脅痛,但還未提出脅痛的治療。脅部在經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬上歸少陽經(jīng),因此與脅部不適有關(guān)的證候多屬于《傷寒論》中少陽病的范疇,如胸滿脅痛、胸脅苦滿、脅下痞硬、胸脅滿、引脅下痛等證候。雖然滿、痞、硬等與痛不同,但也是脅部不適是一種證候。如小柴胡湯的胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,脅下痞硬,則去大棗,加牡蠣。又如胸脅滿微結(jié)的柴胡桂枝干姜湯證。在《金匱要略》中有關(guān)脅痛的論述多與水飲有關(guān),如“水在肝,脅下支滿,嚏而痛?！薄靶南掠刑碉?胸脅支滿,目眩?！薄秱s病論》中記載的脅痛與少陽病關(guān)系密切,而且脅部多為水飲所聚之處。張子和在《儒門事親》中應(yīng)用涌吐法治療脅痛,“夫一切沉積水氣,兩脅刺痛,中滿不能食,頭目眩者,可用茶調(diào)散。輕涌訖冷涎一二升,次服七宣丸則愈矣?！痹偃纭兜は姆ā吩?“脅痛,肝火盛,木氣實,有死血,有痰流注?！辈⑻岢隽俗C治方藥。張景岳在《景岳全書》中認(rèn)為,脅痛當(dāng)辨在氣在血,“但察其有形無形可知之矣,蓋血積有形而不移,或堅硬而拒按。氣痛流行而無跡,或倏聚而倏散?！睆埦霸肋€指出肝陰不足所致的脅痛,“內(nèi)傷虛損脅肋疼痛者,凡房勞過度,腎虛羸弱之人,多有胸脅間隱隱作痛,此肝腎精虛不能化氣,氣虛不能生血而然?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中指出:“氣郁,由大怒氣逆,或謀慮不決,皆令肝火動甚,以致胠脅肋痛?！薄蹲C治匯補》對脅痛的病因認(rèn)為較為全面,“因暴怒傷觸,悲哀氣結(jié),飲食過度,風(fēng)冷外侵,跌撲傷形……或痰積流注,或瘀血相搏,皆能為痛。至于濕熱郁火,勞役房色而病者,間亦有之?！痹凇度~案存真》中,葉天士對脅痛歸納為五種,“古人治脅痛法有五,或犯寒血滯,或血虛絡(luò)痛,或血著不通,或肝火抑郁,或暴怒氣逆,皆可致痛?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中,對脅痛之屬久痛入絡(luò)者,善于辛香通絡(luò)、甘緩潤補、辛泄宣瘀等法,立方選藥,構(gòu)思精巧,但又非僅以活血通絡(luò)一法,這對后世醫(yī)家影響巨大。脅痛作為一個常見病證,與現(xiàn)代多種肝膽疾病相關(guān),《內(nèi)經(jīng)》提出了疾病的病因病機,后經(jīng)歷代醫(yī)家的發(fā)展,對脅痛的認(rèn)識及治療日漸完善。肝纖維化若表現(xiàn)為脅痛,則可參考脅痛進行治療。雖然葉天士發(fā)展了久病入絡(luò)理論,特別是現(xiàn)在絡(luò)病理論再一次興起,但肝纖維化在早期表現(xiàn)為脅痛時還未形成明顯的有形實邪,且脅痛可以表現(xiàn)為氣滯、陰虛、濕熱、痰飲等證,因此治療上雖要重視活血通絡(luò),但不能視其為唯一的治法。3從臨床治療中論治中對麻黃的認(rèn)識對黃疸最早的描述見于《素問·平人氣象論》曰:“溺黃赤,安臥者,黃疸?！奎S者曰黃疸?！薄秲?nèi)經(jīng)》還對黃疸發(fā)生的病因做過論述,《素問·六元正紀(jì)大論》曰:“溽暑濕熱相薄,爭于左之上,民病黃癉而為胕腫。”表明濕熱病邪是黃疸發(fā)生的主要病因?！鹅`樞·論疾診尺篇》對黃疸的臨床表現(xiàn)有比較詳細的記載,“面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也,安臥,小便黃赤,脈小而澀者,不嗜食?！薄秲?nèi)經(jīng)》中還認(rèn)為,黃疸的發(fā)病與脾腎關(guān)系密切,《靈樞經(jīng)脈》指出:“脾所生病者,……溏瘕泄,水閉,黃疸”;“腎所生病者,……黃疸腸癖?！睆堉倬霸凇秱摗分袆t記載了很多治療黃疸的方劑,這些方劑至今還在臨床中廣泛應(yīng)用?！梆鰺嵩诶?身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?！薄皞?、八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之?！睆堉倬疤岢鲳鰺釣辄S疸發(fā)生的重要原因,還對后世認(rèn)為是陽黃的黃疸做了生動的描述。在《金匱要略》中還將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸等,治療方劑包括茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散、麻黃連翹赤小豆湯、小建中湯等,極大豐富了黃疸的治療。巢元方《諸病源候論》將黃疸分為二十八候,但過于繁瑣,不利于臨床實際應(yīng)用,而對重癥黃疸專門立有“急黃候”進行論述,“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故卒然發(fā)黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也?！睂O思邈在《千金翼方》中對黃疸的傳染性有所認(rèn)識,“時行熱病,多必內(nèi)瘀著黃?！鄙蚪瘀椩凇渡蚴献鹕鷷分袆t進一步指出“又有天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急?！绷_天益在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,從臨床實踐出發(fā),在《衛(wèi)生寶鑒》中,根據(jù)黃疸的癥狀將黃疸分為陰黃和陽黃兩大類,指出:“身熱不大便,而發(fā)黃者,用仲景茵陳蒿湯”,若“皮膚涼又煩熱,欲臥水中,喘嘔脈沉細遲無力而發(fā)黃者,治用茵陳四逆湯?！薄毒霸廊珪分刑岢瞿扅S這一病名,認(rèn)為“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此證”,提出了黃疸與膽有關(guān)的認(rèn)識。綜上所述,雖然黃疸與肝纖維化沒有直接聯(lián)系,但肝纖維化表現(xiàn)為黃疸、肝功能受損時,通過黃疸進行辨證,對肝纖維化的治療大有益處。4算法與病料的關(guān)系積聚是指腹內(nèi)結(jié)塊,或脹或痛的病證。積者有形,積塊固定不移,痛有定處;聚則無形,包塊聚散無常,痛無定處。聚證與肝纖維化的癥狀有一定的差異,而積證則與肝纖維化后期較為相似。積聚的病名最早見于《靈樞·五變》曰:“人之善病腸中積聚者,……皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤。如此,則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷?！闭J(rèn)為積聚在腸,會出現(xiàn)皮膚瘦薄不光澤,肌肉不堅實又不濕潤。雖然兩者病變部位不同,但臨床表現(xiàn)則較為相似?！端貑枴づe痛論》指出:“寒氣客于小腸膜原之間,絡(luò)血之中,血澀不得注于大經(jīng),血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣?！北砻鞣e證與瘀血關(guān)系密切?！鹅`樞·百病始生篇》曰:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也?！淙煌庵杏诤?若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！北砻鞣e證與寒邪及濕邪有關(guān)?！峨y經(jīng)》則對積和聚的認(rèn)識有了明確的區(qū)別,“積者,五臟所生;聚者,六腑所成也。積者陰氣也,其始發(fā)有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處;聚者陽氣也,其始發(fā)無根本,上下無所留止,其痛無常處。”積證為有形的實邪,固定不移,痛有定處,病屬血分,為臟病,較為難治。張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》中對積聚也有所論述,另外還在《瘧病》篇中還提到了癥瘕者一病名,認(rèn)為是瘧疾遷延不愈,“結(jié)胃癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸”。鱉甲煎丸軟堅散結(jié),現(xiàn)在仍是臨床治療肝纖維化常用的藥物?！吨T病源候論》對癥瘕有較為具體的描述,“染漸生長塊段,盤牢不移動者,是癥也。言其形狀,可征驗也。若積引歲月,人即柴瘦,腹轉(zhuǎn)大,遂致死?！薄梆≌?……積在腹內(nèi),結(jié)塊瘕痛,隨氣移動是也。言其虛假不牢,故謂之瘕也?！币虼?可以認(rèn)為癥即是積,瘕即是聚?！吨T病源候論》還有癖病的記載,從性質(zhì)來看,癖病屬積聚范疇?！榜闭?謂僻側(cè)在于兩脅之間,有時而痛是也”。癖病可分為久癖、癖結(jié)、癖食不消、寒癖、飲癖、痰癖、懸癖、酒癖等,多為“攝養(yǎng)乖方,三焦痞隔,腸胃不能宣行,因飲水漿過多,便令停滯不散,更遇寒氣,積聚而成癖”。其中,“夫酒癖者,因大飲酒后,渴而引飲無度,酒與飲俱不散,停滯在于脅肋下,結(jié)聚成癖,時時而痛,因即呼為酒癖。其狀:脅下弦急而痛?！边@與酒精引起肝纖維化較為相似。金元時期,《活法機要》一書強調(diào)了人體正氣虧虛是積聚發(fā)生的重要原因,強調(diào)扶正是治療積聚的重要原則。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》中重視活血消積藥物的應(yīng)用,特別是把三棱、莪術(shù)作為治療積聚的重要藥物。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出了“治療是必分初、中、末”的主張,初期“治其始感之邪與留結(jié)之客者,除之、散之、行之,虛者補之”;中期“當(dāng)祛濕熱之邪,其塊之堅者削之,咸以軟之,此時因病邪久踞,正氣尤虛,必以補瀉迭相為用”;末期“補益其氣,兼導(dǎo)達經(jīng)脈,使榮衛(wèi)流通,則塊自消矣?！崩钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》中也把積聚分為三期,并與攻補法結(jié)合起來,“初者病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補?！蓖瑫r概括總結(jié)為“屢攻屢補,以平為期”。張景岳在《景岳全書》中對攻補法在積聚中的應(yīng)用有很精辟的概括,“治積之要,在知攻補之宜,而攻補之宜,當(dāng)于孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元氣未損者,治不宜緩,蓋緩之則養(yǎng)成其勢,反以難制,此所急在積,速攻可也。若積聚漸久,元氣日虛,此而攻之,則積氣本遠,攻不易及,胃氣切近,先受其傷,愈攻愈虛”。王清任在《醫(yī)林改錯》中特別強調(diào)積聚的形成與瘀血密切相關(guān),“無論何處,皆有氣血,氣無形不能結(jié)塊,結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊,血受熱則煎熬成塊”。并以膈下逐瘀湯治療積聚在膈下成塊之證。歸屬于積聚,又與肝纖維化類似的病名還有如肝積、肥氣、痞氣、伏梁等。肥氣即為肝積,在《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“肝脈……微急為肥氣,在脅下,若覆杯?！薄峨y經(jīng)·五十六難》也有類似的描述:“肝之積,名曰肥氣。在左脅下,如覆杯,有頭足?！薄秶?yán)氏濟生方》也有相關(guān)記載:“肝之積,名曰肥氣,在左脅下,大如覆杯,其病左脅下痛,連引小腹,足寒轉(zhuǎn)筋……肝積肥氣丸主之?！狈蕷馔栌汕嗥?、當(dāng)歸、蒼術(shù)、蓬莪術(shù)、三棱、蛇含石、鐵孕粉組成,其功效是理氣活血祛濕為主?！峨y經(jīng)·五十六難》指出:“脾之積名曰痞氣,在胃脘,覆大如盤。久不愈,令人四肢不收,發(fā)黃疸,飲食不為肌膚?！逼⒎e與肝纖維化的癥狀也較為相似。聚證的表現(xiàn)與肝纖維化有一定的區(qū)別,積證則與肝纖維化后期表現(xiàn)為肝硬化的證候較為相似。對于肝硬化的治療,應(yīng)用李中梓的分期的攻補結(jié)合的治療,大有裨益。5病因病機,三病分析臌脹是以腹部脹大如鼓而命名的,以腹脹大,皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征。臌脹相當(dāng)于肝硬化腹水,對于肝纖維化后期的辨證治療具有一定的指導(dǎo)意義。臌脹的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·水脹篇》曰:“臌脹何如?歧伯曰:腹脹身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也?！薄秲?nèi)經(jīng)》還提出以雞矢醴治療的方法。雞矢醴即雞矢白,具有利水、泄熱、祛風(fēng)、解毒的作用。巢元方在《諸病源候論》指出:“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi),令腹?jié)u大,動搖有聲……名水蠱也?！崩钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》中區(qū)分了臌脹與蠱脹的區(qū)別,“在病名有臌脹與蠱脹之殊。臌脹者,中空無物,腹皮繃急,多屬于氣也。蠱脹者,中實有物,腹形充大,非蟲即血也。”劉河間認(rèn)為臌脹的病因為熱,“腹脹大而鼓之有聲如鼓者,熱氣甚則然也,經(jīng)所謂熱甚則腫,此之類也。是以熱氣內(nèi)郁,不散而聚,所以叩之如鼓也?！倍顤|垣認(rèn)為主要是由于脾胃虛弱