德宏州2020年度定點醫(yī)療機構(gòu)

德宏州2020年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療保險服務協(xié)議甲方：乙方：【目的及依據(jù)】為保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》及其他醫(yī)療保險相關(guān)制度、政策及規(guī)定，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議?！具m用范圍】本協(xié)議適用的險種及事宜范圍為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、離休干部醫(yī)療保障、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保障、醫(yī)療救助以及上述險種的醫(yī)療服務管理、醫(yī)療費用審核及支付、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等相關(guān)事宜。第一章總則第一條【共同約束】甲乙雙方應認真貫徹執(zhí)行國家和省相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格和醫(yī)改等相關(guān)規(guī)定，共同為參保人員提供醫(yī)療保險服務。甲乙雙方應告知參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)護人員和相關(guān)工作人員，自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定，并共同做好政策宣傳工作。第二條【雙方權(quán)利】甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢鐾晟乒ぷ髁鞒?、提高工作效率等合理化建議；有權(quán)投訴和檢舉對方工作人員的違規(guī)行為。第三條【信息安全】甲乙雙方應保證參保人員基本信息、醫(yī)療服務信息、醫(yī)療消費信息的完整性和安全性。甲乙雙方應嚴格執(zhí)行國家和省相關(guān)法律、法規(guī)及信息行業(yè)方面的條例、規(guī)章，確保計算機信息系統(tǒng)的正常運行，同時接受社會各界的監(jiān)督。第四條【甲方義務和職責】甲方應履行下列義務和職責：（一）甲方應努力提高其工作人員素質(zhì)和服務質(zhì)量，簡化工作流程，提高服務效率。（二）甲方應及時向乙方宣傳醫(yī)保政策規(guī)定、管理制度、操作規(guī)程，接受乙方咨詢。（三）甲方應加強基本醫(yī)療保險基金管理，完善結(jié)算辦法，不得提出不合理要求作為及時結(jié)算撥付的前提條件。（四）甲方應牽頭組織或配合有關(guān)部門對乙方醫(yī)保經(jīng)辦人員和計算機管理人員進行醫(yī)保相關(guān)政策、計算機信息系統(tǒng)操作等業(yè)務的指導及培訓，牽頭組織研發(fā)并及時發(fā)布新版動態(tài)庫和接口標準。（五）甲方應采取必要措施確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障時應及時通知乙方，對乙方在實際工作中發(fā)現(xiàn)的問題，甲方應在5個工作日內(nèi)給予解決。甲方有權(quán)對醫(yī)保計算機系統(tǒng)集成商（技術(shù)服務組織）實行有效的監(jiān)督管理。（六）甲方應及時將醫(yī)保信息系統(tǒng)里的變更內(nèi)容通知乙方，確保能按時執(zhí)行。（七）甲方有權(quán)根據(jù)需要，通過日常審核、稽核、不定期抽查及綜合考評等方式，對乙方醫(yī)療服務管理、醫(yī)保政策執(zhí)行、履行本協(xié)議情況及申請支付的醫(yī)療費用情況進行監(jiān)督檢查?？荚u結(jié)果與當年醫(yī)?；鸶顿M總額控制清算及次年醫(yī)?；鸶顿M總額控制指標掛鉤。（八）甲方有權(quán)向乙方調(diào)取相關(guān)病案、藥品及耗材購銷存臺賬等甲方認為必要的、任何與監(jiān)督檢查或稽核內(nèi)容相關(guān)的資料，詢問相關(guān)人員、拍照、錄音、復印相關(guān)材料，乙方應予以配合。（九）甲方應保管好向乙方調(diào)取的相關(guān)病案資料、藥品及耗材購銷存臺賬等資料，原則上在收取資料后的15個工作日內(nèi)歸還，特殊或較為復雜的情況下，經(jīng)協(xié)商，甲方可延期歸還。甲方對乙方提供的資料有保密義務。第五條【乙方義務和職責】乙方應履行下列義務和職責：（一）乙方應依據(jù)國家和省相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、醫(yī)保政策及本協(xié)議規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。（二）乙方應加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)、規(guī)章的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)保辦(科)，配備專職管理人員，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)保專（兼）職人員。醫(yī)保專（兼）職人員應保證在崗在位。（三）乙方應設(shè)置“政策宣傳欄”，公示醫(yī)保主要政策、規(guī)定，開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務的服務窗口應有明顯標識。對參保人員的投訴及時核實、處理，公布甲方咨詢和投訴電話（0692—XXXXX）。（四）乙方應為參保人員提供政策咨詢服務；提供檢查、治療及藥品等項目的價格查詢服務；提供醫(yī)療收費發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單（分項計價，并累計費用）和費用結(jié)算單；住院期間提供費用一日清單（如患者無一日清單需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心可提供三日清單），并承擔解釋責任。（五）乙方應嚴格按要求使用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，并做好信息系統(tǒng)的安全管理工作；按甲方要求自覺維護網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運行，確保參保人員順利就醫(yī)和結(jié)算；醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)接口，需經(jīng)甲方同意后方可開發(fā)。對終端安全存取模塊（PSAM卡），應按照甲方要求登記造冊管理，形成臺賬備查，若PSAM卡損壞、遺失需及時向甲方報備并申請補辦。乙方設(shè)備損壞、遺失或后續(xù)新增、更換設(shè)備費用，由乙方承擔。（六）乙方應當指定部門及專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，實行賬戶實名制管理，明確工作職責，合理設(shè)置管理權(quán)限，對甲方發(fā)布的新版動態(tài)庫及時進行更新、維護，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。（七）乙方應按甲方的要求將參保人員就醫(yī)過程中所發(fā)生的全部醫(yī)療費用及入院科室等信息真實、準確地傳輸給甲方。參保人員入院時，乙方應及時完成入院信息的錄入及傳輸，并于住院期間每日完成當天費用信息的錄入及傳輸。（八）乙方為參保人員服務的醫(yī)務人員需具備國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格，并按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。乙方應做好醫(yī)務人員醫(yī)療保險政策培訓工作和考核工作，加強對醫(yī)務人員履行本協(xié)議和執(zhí)行相關(guān)政策的管理。（九）乙方的功能設(shè)施、科室設(shè)置、醫(yī)護技人員配置等條件應達到衛(wèi)生行政部門對相應級別醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定標準。（十）乙方應主動配合甲方對本單位醫(yī)療服務過程中執(zhí)行醫(yī)保政策和履行本協(xié)議情況進行監(jiān)督及對相關(guān)醫(yī)療費用進行核查。第二章就醫(yī)管理第六條【就醫(yī)原則】乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病施治原則，應當為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥并合規(guī)收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔。第七條【醫(yī)保公示】醫(yī)療機構(gòu)應在醒目位置公布就醫(yī)流程及醫(yī)療服務內(nèi)容，設(shè)立醫(yī)療保險掛號、結(jié)算窗口，使用“醫(yī)保結(jié)算”標識。第八條【身份識別】乙方在參保人員就醫(yī)時應認真進行身份信息。（社會保障卡、“門診特殊疾病、慢性病”就診證、離休干部醫(yī)療保障證、身份證等）的核對及病種、待遇的識別，嚴格按其應享有的醫(yī)療保險政策兌現(xiàn)待遇。（一）參保人員就醫(yī)時,乙方應確保人、卡（證）相符，發(fā)現(xiàn)身份不符時，乙方應立即通知甲方，同時拒絕按醫(yī)保結(jié)算，由就醫(yī)人自行承擔費用。（二）就診身份或病種與本人不符所發(fā)生的費用，甲方不予支付，已經(jīng)支付的予以追回并按違規(guī)情形給予相應處理。（三）符合醫(yī)保支付條件的參保人員，乙方不得以任何理由要求參保人員自己墊付（參保人員個人原因的除外）應由甲方支付的醫(yī)療費用。（四）乙方不得以任何理由收集、留存參保人員社會保障卡或其他相關(guān)就醫(yī)憑證。發(fā)現(xiàn)就診人員有騙取醫(yī)療保險待遇嫌疑的，應當及時報告甲方。第九條【就診記錄】乙方應按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》要求書寫病歷、處方，并分別妥善保存住院病歷、“門診搶救”記錄、“門診特殊疾病、慢性病”處方等以備查。病歷記錄應當真實、準確、完整、清晰，輔助檢查、用藥、治療等應在診療記錄中有說明、有結(jié)果。乙方應做到票據(jù)、費用清單、醫(yī)囑、治療單和病程記錄“五吻合”。第十條【知情同意】乙方應建立參保人員知情確認制度，乙方提供應由參保人員承擔全部或部分費用的醫(yī)療服務（包括藥品、耗材、診療項目和服務設(shè)施及特需服務等）時，應事先征得參保人員或其家屬同意并在詳細清單上簽字，由此發(fā)生的費用糾紛，由乙方承擔。乙方不得以任何理由讓住院參?；颊叩介T診繳納住院期間應由醫(yī)保支付的醫(yī)療費。第十一條【外傷住院】乙方收治參保人意外傷害住院要求醫(yī)保報銷即時結(jié)算的，首診醫(yī)生按備案表填寫要求如實填寫《德宏州基本醫(yī)療保險外傷住院審批表》，在3個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦部門提出審批。第十三條【出入院管理】乙方應嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房（ICU）收治條件，不得降低入院指征收治參保人員，不得掛床住院、分解住院、推諉病人、拒收重癥參保人員，不得以甲方指標控制為由，將未達到出院條件的參保人員轉(zhuǎn)院、推諉出院或自費住院。第十四條【住院結(jié)算】乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院結(jié)算手續(xù)，出院結(jié)算手續(xù)應在2天內(nèi)完成。因拖延出院而產(chǎn)生或增加的費用甲方不予支付。若達到出院條件而參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記賬，所發(fā)生的費用按自費處理。第十五條【轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院】乙方應嚴格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：（一）因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。（二）乙方應嚴格執(zhí)行分級診療制度，不得將有能力診治的參保人員轉(zhuǎn)出，違反本規(guī)定轉(zhuǎn)出后發(fā)生的醫(yī)療費用由乙方支付。按照分級診療，對病情已過危險期，經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意，可轉(zhuǎn)入下級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。（三）乙方應在參保人轉(zhuǎn)出前為其辦理本院的醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，因未及時辦理結(jié)算手續(xù)導致參保人員無法在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院或費用結(jié)算手續(xù)的責任由乙方承擔。第十六條【病種付費】實行按病種付費和按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)的疾病，乙方不得提升診斷、減少服務內(nèi)容、降低服務質(zhì)量。第十七條【在院率】乙方在收治住院參保人員時，應保證住院參保人員的在院率，三級醫(yī)療機構(gòu)不低于95%，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)不低于90%。第十八條【每百門診住院率】乙方應嚴格掌握參保人員入院指征。在一個結(jié)算周期內(nèi)住院人數(shù)與門診人數(shù)之比（以下簡稱每百門診住院率），二級及以上醫(yī)療機構(gòu)不高于25%，一級醫(yī)療機構(gòu)不高于10%。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，腫瘤、精神、眼科、口腔、骨科、婦科特殊傳染病等?？漆t(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況另外確定科學合理的每百門診住院率。第十九條【外配處方】乙方應執(zhí)行門診處方外配制度，滿足參保人員外配處方要求。參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕、不得指定外配處方定點藥店。外配處方應當使用漢字書寫，書寫規(guī)范、字跡工整。第二十條【服務范圍】乙方應嚴格按照衛(wèi)生行政部門批準的診療項目及準入的醫(yī)療技術(shù)進行醫(yī)療服務，超醫(yī)保范圍行醫(yī)發(fā)生的任何費用甲方不予支付，并按本協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。第二十一條【床位標準】乙方應嚴格按照衛(wèi)健行政部門核準的住院床位數(shù)收治患者，超出核準床床位的住院費用醫(yī)保不支付（除急診、搶救等特殊情況外），并按本協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。乙方開設(shè)家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予支付；乙方不得通過分解住院掛床住院套取醫(yī)?；?。第二十二條【異地就醫(yī)】乙方應加強異地就醫(yī)管理服務工作，完善異地就醫(yī)服務流程，為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務，并配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)醫(yī)療費用情況。異地就醫(yī)服務管理納入甲方監(jiān)管和考核范圍。第三章診療項目管理第二十三條【診療管理】甲乙雙方應嚴格執(zhí)行國家和云南省制定的關(guān)于診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍管理的有關(guān)規(guī)定，按規(guī)定項目和標準收費。超出目錄或標準范圍的費用，甲方不予支付。第二十四條【檢查互認】參保人員在同級或上級醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查檢驗結(jié)果，乙方應結(jié)合臨床的實際情況對其予以認可和利用，避免不必要的重復檢查，增加參保人員負擔。如因重復檢查產(chǎn)生的醫(yī)療費用糾紛由乙方承擔相應責任。第二十五條【合理檢查】乙方應根據(jù)參保人員的病情合理選擇檢查、檢驗，不得隨意擴大檢查、檢驗范圍，杜絕“套餐式”輔助檢查，不得將無創(chuàng)或大型檢查項目（如彩超、ECT、CT、MRI等）等列為常規(guī)檢查。對參保人員使用大型檢查設(shè)備（MRI、CT、ECT等）的主要診斷陽性率，三級醫(yī)療機構(gòu)應大于80%，二級醫(yī)院應達到70%以上，一級及以下醫(yī)院應達到65%以上。全年大型儀器（CT、MRT）檢查的醫(yī)療費用占住院醫(yī)療總費用比例：三級醫(yī)療機構(gòu)不得超過7%，二級及以下醫(yī)療不超過4%，超過的部分統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員住院期間，因乙方條件限制，憑住院醫(yī)囑到省內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的檢查費用納入本次住院費用一并結(jié)算。第二十六條【醫(yī)療收入】乙方為參保人員進行檢查治療時不得采取開單提成、檢查治療收入直接與醫(yī)務人員或科室收入掛鉤，一經(jīng)查實甲方拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目之外，情節(jié)嚴重的，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議。第二十七條【診療記錄】乙方應嚴格掌握診療指征，并認真填寫吸氧、心電監(jiān)護、理療等相關(guān)記錄表，由參保人員或家屬簽字認可，并將相關(guān)資料至少留存12個月，以備甲方核查。第二十八條【中醫(yī)、康復、理療】乙方應堅持合理、必需、擇優(yōu)原則運用中醫(yī)（民族醫(yī)）、物理和康復治療項目。普通醫(yī)院中醫(yī)科、康復科、疼痛科、針推科、神經(jīng)內(nèi)科每天實施相關(guān)診療項目不超過6項，其他科室不超過3項，每項每天不超過1次；中醫(yī)醫(yī)院針推科、康復科、疼痛科不超過8項，其他科室不超過6項，每項每天不超過1次。乙方應完善中醫(yī)（民族醫(yī)）、物理和康復等治療項目的診療規(guī)范，不得超執(zhí)行范圍診療。療程結(jié)束，應當有病情變化、治療效果評價，相關(guān)記錄不完善的，甲方視為無效治療拒付相關(guān)費用。第二十九條【新增醫(yī)療服務項目】協(xié)議簽定后，乙方經(jīng)衛(wèi)健行政部門審核批準新增且符合基本醫(yī)療保險范圍的診療項目、服務設(shè)施、科室及床位，應及時向甲方報備。未向甲方報備，乙方擅自新增的診療項目、服務設(shè)施、科室及床位所發(fā)生的費用，甲方不予支付。第四章藥品及耗材管理第三十條【藥品目錄】乙方應嚴格執(zhí)行國家及云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄及離休干部用藥范圍的管理規(guī)定合理用藥，優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品。“門診特殊疾病、慢性病”的用藥范圍和費用結(jié)算按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實行信息化管理。第三十一條【醫(yī)保用藥】乙方應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不得疊加使用，在質(zhì)量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，應選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。乙方要采取措施鼓勵醫(yī)師按先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑等原則選擇藥品。醫(yī)保藥品目錄內(nèi)與目錄外藥品的適應癥及功效相同的，應使用目錄內(nèi)藥品。對于超限定用藥、超量用藥、用藥與診斷不符等違反用藥原則的費用，甲方不予支付并按本協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。乙方須遵守藥品價格政策，所售藥品收費價格高于國家、省、州有關(guān)部門限價的，差額部分甲方不予支付。第三十二條【藥品限制條件】乙方應嚴格執(zhí)行國家及云南省最新的基本醫(yī)療保險藥品目錄中關(guān)于藥品使用的限制性條件，不得隨意擴大具有限制性條件藥品的使用范圍。第三十三條【抗菌藥物使用】乙方應嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)定,抗菌藥物實行分級管理，認真落實抗菌藥物處方點評制度，將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。第三十四條【輔助藥品使用】乙方應嚴格執(zhí)行《云南省衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)注射用輔助治療藥品使用管理的通知》云衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕26號）規(guī)定，對注射用輔助治療藥品實行專項處方點評，將輔助藥品控制在規(guī)定范圍內(nèi)。第三十五條【醫(yī)院制劑】乙方使用本院生產(chǎn)的已經(jīng)列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用由甲方按照規(guī)定給予支付。第三十六條【藥品供應】乙方要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應，基本醫(yī)療保險藥品的備藥率，二級及以上綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院不得低于80%、75%，一級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院不得低于75%、70%；目錄外藥品費用占住院醫(yī)療總費用比例:三級醫(yī)療機構(gòu)不超過6%，二級醫(yī)療機構(gòu)不得超過4%，一級及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不得超過2%，每超過1個百分點扣減總額包干指標的0.5%，未納入總額包干的扣減當年發(fā)生醫(yī)保資金的0.5%。乙方不得以“藥占比”為由影響藥品的采購、供應和合理用藥需求。尤其要保證國家、省談判藥抗癌藥品的供應，不得讓參?；颊叩皆和赓徺I國家、省談判抗癌藥品。第三十七條【藥品清單】乙方須按實際用藥情況上傳所提供藥品的通用名、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地、價格明細清單。第三十八條【偽劣藥品】乙方為參保人員提供藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用甲方不予支付。第三十九條【醫(yī)用耗材】甲方建立醫(yī)療保險醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫，乙方應使用數(shù)據(jù)庫內(nèi)的耗材品種。參保人員如需使用特殊耗材，乙方應根據(jù)“診療必需、價格適宜、安全有效”的原則，在征得參保人員或家屬同意簽字后使用。并提供耗材的通用名、品牌、規(guī)格、型號、單位、產(chǎn)地、價格清單等信息，供甲方和參保人員查詢。第四十條【購銷存臺賬】乙方須留存真實、完整的藥品、耗材購銷記錄及憑證，同時建立相應購銷存臺賬留存?zhèn)洳?。藥品購進記錄需注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期等信息。第四十一條【處方管理】乙方應按照《處方管理辦法》的規(guī)定和要求開具、保管處方。第五章醫(yī)療費用審核結(jié)算第四十二條【付費方式】甲方應在公平、公正、公開原則的基礎(chǔ)上制定、完善符合德宏州實際的醫(yī)療保險付費方式及配套規(guī)定，乙方應積極配合并認真執(zhí)行。乙方執(zhí)行支付方式情況將納入年度考核。第四十三條【費用申報】乙方應在每月10日前（節(jié)假日順延），將上月費用申報表及費用明細表等資料按規(guī)定報送甲方，并確保上報數(shù)據(jù)的真實性、準確性及完整性。第四十四條【費用結(jié)算】乙方應及時與甲方及參保人員進行醫(yī)療費用結(jié)算。屬醫(yī)保基金支付的費用，由乙方與甲方結(jié)算；屬個人現(xiàn)金支付的費用，由乙方與參保人員直接結(jié)算，乙方不得要求參保人員部分或全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用，對不予以直接結(jié)算的，年終清算時在當年指標中等額扣減費用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務的，無正當理由不得拒絕異地參保人員刷卡結(jié)算費用。第四十五條【結(jié)算方式】甲方對德宏州基本醫(yī)療保險費用在總額控制基礎(chǔ)上實行病種付費、區(qū)域按人頭打包付費及項目付費相結(jié)合的付費方式，并積極按上級醫(yī)保部門要求開展按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）及日間手術(shù)等試點工作。在雙方充分協(xié)商的基礎(chǔ)上由甲方制定結(jié)算辦法，明確具體的考核方式及考核標準，乙方遵照執(zhí)行。第四十六條【審核結(jié)算】甲方應在收到乙方醫(yī)療費用結(jié)算申請，并在對賬無誤的前提下，及時進行審核結(jié)算、支付。資金按月結(jié)算，年終清算，每月?lián)芨顿Y金為總額包干資金除以12。遇特殊情況需進一步核實的，可暫緩撥付并通知乙方。因乙方原因造成未按規(guī)定時間申報、對賬不符、數(shù)據(jù)虛假的，甲方暫不結(jié)算，待核實后再行結(jié)算撥付。第四十七條【審核方式】醫(yī)療保險費用審核采取系統(tǒng)審核和人工審核兩種方式。系統(tǒng)審核是通過智能審核系統(tǒng)對乙方上傳的費用進行全面審核，并將審核結(jié)果公示給乙方進行確認。人工審核是由甲方審核人員對醫(yī)療費用進行審核，人工審核確定的違規(guī)費用合并納入智能審核的人工審核規(guī)則進行扣款。第四十八條【智能審核結(jié)果公示及申訴受理】智能審核系統(tǒng)每月5日前向乙方公示上月費用審核結(jié)果，乙方應當在公示當月15日前對違反A類規(guī)則的審核結(jié)果通過公示系統(tǒng)進行申訴，由甲方進行復核確定是否違規(guī)，未提出申訴意見的，視同確認違規(guī)事實。甲方應在公示當月22日前完成申訴復核并打印扣款通知單。乙方可隨時對B、C類審核規(guī)則通過公示系統(tǒng)反饋完善意見。對系統(tǒng)審核和人工審核查出的違規(guī)費用，等額從當期應支付乙方的統(tǒng)籌費用中扣減。第四十九條【病歷及處方抽調(diào)】甲方認為需要抽調(diào)查看病歷資料及處方的，乙方應在收到《醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)病歷及處方抽取清單》后3個工作日內(nèi)向甲方提供病歷及處方資料。拒不提供或提供的病歷及處方資料不完整、不真實的，甲方不予支付相關(guān)費用，已經(jīng)支付的，予以追回或在下期結(jié)算時予以扣除。乙方所提供的病歷及處方應符合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》的要求，不符合要求的甲方不予認可。第五十條【違規(guī)費用】甲方審核與稽核查實的乙方違反國家和省相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策、規(guī)定及本協(xié)議約定所產(chǎn)生的違規(guī)費用，甲方不予支付，并按有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定的處理方式對乙方進行處理。已經(jīng)支付的費用，甲方有權(quán)追回或在以后結(jié)算時扣除。乙方對因不符合醫(yī)保管理規(guī)定，被甲方拒付或追回、扣除的醫(yī)療費用，不得另行向參保人員收取。第五十一條【違規(guī)費用清退】乙方違規(guī)讓參保人員到門診或院外交納住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)甲方查實的費用，由乙方清退參保人，且算有效舉報投訴。第五十二條【現(xiàn)場核查】甲方對乙方進行現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的，雙方應在《醫(yī)療保險事實認定書》（以下簡稱“認定書”）上簽字，若乙方3個工作日內(nèi)未提供有效證據(jù)、或拒簽的，視為乙方認可“認定書”所述情況，甲方將根據(jù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定對違規(guī)行為作相應處理，并有權(quán)對已發(fā)生的違規(guī)費用進行追溯扣除。第五十三條【醫(yī)療糾紛】參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應當及時報告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費用甲方不予支付。若乙方未通知甲方，經(jīng)甲方調(diào)查核實乙方負有責任的，相關(guān)的醫(yī)療費用（包含后續(xù)的醫(yī)療費用）醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，已經(jīng)支付的，按已支付金額的2倍追回。第五十四條【質(zhì)量保證金】質(zhì)量保證金為乙方承擔違約責任的方式之一，乙方違約時，甲方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議的約定要求乙方承擔質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金金額為乙方當月應支付額的5%。第五十五條【對賬不符處理】甲乙雙方對賬不符時，雙方應先行自查后找出原因并及時溝通，就對賬不符的數(shù)據(jù)進行處理。第五十六條【九率指標公示】為促使乙方建立內(nèi)審內(nèi)控制度，抑制醫(yī)療費用不合理增長，甲方對住院醫(yī)療費用“九率指標”（藥品費用占比、檢查化驗費占比、衛(wèi)生材料費占比、住院費用增長率、日均費用、平均住院天數(shù)、人頭人次比、統(tǒng)籌支付比例、自費費用比例）和月度控制指標進行監(jiān)控并公示監(jiān)控結(jié)果。乙方應建立院內(nèi)醫(yī)療費用分析制度，根據(jù)基金使用情況制定相應控費措施，形成醫(yī)療費用管控情況分析報告，每季度末向甲方報送。第六章稽核程序第五十七條【啟動稽核】甲方有權(quán)根據(jù)工作計劃或在受理舉報后對乙方執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)、政策及履行本協(xié)議的情況進行稽核。第五十八條【稽核通知】甲方?jīng)Q定對乙方進行稽核的，應提前3個工作日發(fā)出書面通知。但因舉報稽核、飛行檢查、緊急情況或甲方認為提前通知會影響稽核的，可以不事先通知。第五十九條【提供材料】甲方在稽核過程中有權(quán)要求乙方在規(guī)定時間內(nèi)提供稽核所需的書面材料，乙方應無條件配合提供。乙方未在甲方規(guī)定時間內(nèi)提供的，除非乙方特殊原因?qū)е峦?，不得補充提供，甲方有權(quán)僅以乙方在規(guī)定時間內(nèi)所提供的材料為依據(jù)形成稽核結(jié)論并進行處理。乙方所提供的書面材料形式不符合國家規(guī)定、行業(yè)規(guī)范或本協(xié)議約定的，甲方不予認可，視為未提供。第六十條【處理決定】甲方應根據(jù)稽核結(jié)果及時作出處理決定并書面通知乙方，乙方拒絕簽收的，甲方按本協(xié)議列明的地址或向市場監(jiān)管部門登記的地址進行郵寄送達。第六十一條【暫停系統(tǒng)】甲方在決定對乙方進行稽核時，可以單方面決定暫停乙方醫(yī)保支付系統(tǒng)以配合稽核需要。第七章違約責任第六十二條【甲方違約責任】甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：（一）發(fā)生醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況，未及時告知乙方的；（二）未按規(guī)定及時進行醫(yī)療費用結(jié)算的；（三）為醫(yī)療費用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理條件的；（四）因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)療費用結(jié)算錯誤的；（五）工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，甚至以權(quán)謀私的；（六）其他不按程序、不依法依規(guī)辦理的。第六十三條【雙方協(xié)商事項】乙方申報結(jié)算信息過程中出現(xiàn)下列情形，主動以書面形式通知甲方，并將多收的參保人員自付費用退還參保人員，經(jīng)甲方審核或稽核屬實的，屬于醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，甲方將按實際費用不予支付或追回。（一）因計算機系統(tǒng)故障或乙方操作不當造成醫(yī)療費用結(jié)算錯誤，且無法做結(jié)算回退的；（二）鑒定為醫(yī)療事故前，乙方已向甲方申報的醫(yī)療費用，在鑒定為醫(yī)療事故后，及時告知甲方的；（三）乙方在執(zhí)行《云南省非營利性醫(yī)療服務價格》時，因錯誤理解而首次發(fā)生錯誤收費的。乙方出現(xiàn)上述情況后未主動通知甲方的，視為乙方違約，甲方按本章關(guān)于違約的相關(guān)約定進行處理。第六十四條【甲方對乙方違約行為的處理】甲方除拒付違規(guī)費用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)、造成影響及基金損失程度，有權(quán)對乙方分別作出如下處理：批評、通報批評、責令限期整改、扣除不超過違約費用5倍的違約金，暫停醫(yī)保信息系統(tǒng)或終止服務協(xié)議。同時可對違規(guī)事項直接責任人作出要求其書面檢查、批評、通報批評、暫?；蚪K止其醫(yī)保服務資格等處理。第六十五條【乙方違約行為及處理辦法一】乙方發(fā)生下列行為之一的，甲方有權(quán)拒付相應費用（已經(jīng)支付的有權(quán)予以追回或在下期結(jié)算時予以扣除），并扣除不超過違約費用5倍的違約金。（一）將不屬于基金支付范圍的醫(yī)療費用納入支付范圍的；（二）不執(zhí)行全省統(tǒng)一維護的藥品目錄、診療項目、服務設(shè)施標準和醫(yī)用耗材庫的；（三）超標準收費、重復收費、套項目收費、分解收費、出院帶藥超量、出院帶檢查及治療的；（四）不規(guī)范上傳藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等醫(yī)療消費信息的；（五）擴大《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中有關(guān)藥品限制性使用條件的；（六）其他與上述情形類似的違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六十六條【乙方違約行為及處理辦法二】乙方發(fā)生下列行為之一的，甲方采取約談、通報批評、扣除違規(guī)當期醫(yī)療保險服務質(zhì)量保證金、責令限期整改的合并處理措施。整改期間，甲方可單方面決定暫停乙方醫(yī)保支付系統(tǒng)。（一）醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍與注冊不符的；（二）不記載住院病人病歷、人證不符、無床位住院、掛床住院、分解住院、無入院指征住院、讓未達到出院條件的參保人員提前出院的；（三）同一床位同時收治2名以上（含2名）參保人員或無特殊原因安排不同性別參保人住同一病室的；（四）乙方收集、留存參保人員社會保障卡或其他相關(guān)就醫(yī)憑證；（五）“在院率”未達規(guī)定標準的；（六）“每百門診住院率”超過規(guī)定標準的；（七）基本藥物使用比例未達規(guī)定標準的；（八）乙方針對其投訴超過10個工作日未處理的；（九）未開展政策宣傳、設(shè)置投訴電話、意見箱的；（十）使用自費藥品、醫(yī)療材料和診療項目，未向患者或家屬告知并履行簽字手續(xù)的；（十一)規(guī)避結(jié)算辦法，主要診斷符合按病種付費無故未納入病種付費結(jié)算的；（十二）住院期間讓參保人員到門診或院外交費購買應由醫(yī)保支付的藥品、耗材的；誘導或強迫參保人員使用目錄外的藥品、醫(yī)療材料、診療項目，增加參保人員自費比例的；（十三）超適應癥、超劑量使用藥物、過度檢查、重復檢查、濫做輔助性治療的；（十四）違反本協(xié)議第九條的規(guī)定，醫(yī)療文書書寫、留存不符合要求的；（十五）其他與上述情形類似的違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六十七條【乙方違約行為及處理辦法三】乙方發(fā)生下列行為之一的，甲方采取通報、拒付違規(guī)費用（已經(jīng)支付的有權(quán)予以追回或在下期結(jié)算時予以扣除）、扣除違規(guī)當期醫(yī)療保險服務質(zhì)量保證金、責令限期整改、暫停3個月部分或全部醫(yī)保支付類別的合并處理措施。（一）使用無資質(zhì)醫(yī)務人員獨立當班為參保人員提供醫(yī)保服務的；（二）未履行核對身份義務，導致他人冒名就醫(yī)且上傳費用的；（三）其他與上述情形類似的違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六十八條【乙方違約行為及處理辦法四】乙方發(fā)生下列行為之一的，甲方采取通報、拒付違規(guī)費用（已經(jīng)支付的有權(quán)予以追回或在下期結(jié)算時予以扣除）、扣除違規(guī)當期醫(yī)療保險服務質(zhì)量保證金、責令限期整改、暫停6個月部分或全部醫(yī)保支付類別的合并處理措施。（一）多傳藥品費用、診療項目費用、將醫(yī)療保險支付范圍外的項目串換成醫(yī)保支付范圍內(nèi)的或以其它方式多傳治療費用，套取醫(yī)療費用的；（二）將醫(yī)療保險支付系統(tǒng)延伸到本院外，擅自為承租科室、分支機構(gòu)和未與甲方簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務的；（三）將醫(yī)療機構(gòu)或科室承包給個人或其他單位，或者以轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營或獨立經(jīng)營核算等方式變相改變經(jīng)營主體并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；（四）超出衛(wèi)生行政部門批準的診療科目、執(zhí)業(yè)地點及準入的醫(yī)療技術(shù)進行醫(yī)療服務的；（五）編造參保人病歷串換藥品、耗材、診療項目的。（六）對醫(yī)保審核稽核指出的問題，提供虛假證明材料的；（七）其他與上述情形類似的違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六十九條【乙方違約行為及處理辦法五】乙方發(fā)生下列行為之一的，甲方采取通報、拒付違規(guī)費用（已經(jīng)支付的有權(quán)予以追回或在下期結(jié)算時予以扣除），扣除違規(guī)當期醫(yī)療保險服務質(zhì)量保證金，實行一票否決，解除服務協(xié)議、關(guān)閉所有醫(yī)保支付系統(tǒng)等合并處理方式，三年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。（一）偽造銷毀醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務“假住院、假就診”，虛記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設(shè)備費用，騙取醫(yī)?；?（二）為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的;（三）協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議、暫停期間未按時限要求整改或整改不到位的;（四）不向甲方提供、無法向甲方提供或提供虛假的電子臺賬和購銷存等原始憑證的。（五）被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的;（六）拒絕、阻撓或不配合甲方開展必要監(jiān)督檢查或投訴調(diào)查的;（七）拒不配合甲方現(xiàn)場核查或參保人員投訴調(diào)查的；不向甲方提供或提供虛假參保人員病歷和藥品耗材的購銷存臺賬等必須資料的；（八）涂改、銷毀與調(diào)查事件有關(guān)材料的；（九）阻撓、辱罵、毆打、威脅醫(yī)保經(jīng)辦工作人員的；（十）違反醫(yī)保政策規(guī)定，減免住院費用個人支付部分，或以免費就餐、組織旅游、開辦講座、發(fā)放禮品、免費體檢、返現(xiàn)等，誘導不符合住院條件參保人員住院的；（十一）留存、盜用參保人員社會保障卡的；（十二）協(xié)助參保人員開具藥品用于變賣牟利，從而套取醫(yī)?；鸬?；（十三）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。第七十條【違反特慢病管理規(guī)定】開展特殊疾病、慢性病以及城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障服務的醫(yī)療機構(gòu)有下列違規(guī)行為的，甲方拒付違規(guī)費用，扣除乙方不超過違約費用5倍的違約金：（一）不按照醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)限定的病種及用藥范圍為特殊疾病、慢性病患者提供就醫(yī)、售藥服務的；（二）為特殊疾病、慢性病患者超量配藥的；（三）不如實上傳患者就醫(yī)購藥的項目、品種、數(shù)量的；（四）為了吸引特殊疾病、慢性病患者選定醫(yī)院通過給患者發(fā)放交通費、提供現(xiàn)金、有價證券、贈品等方式進行營銷的；（五）將特殊疾病、慢性病病種限額內(nèi)的費用變相套現(xiàn)，兌換商品的；第七十一條【移交處理】甲乙雙方涉及醫(yī)療保險欺詐的，由醫(yī)療保障行政部門進行處理，涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪的案件,由醫(yī)療保障行政部門依法移送司法機關(guān)。第七十二條【其他處理辦法】乙方存在下列行為之一，甲方根據(jù)基金管理需要，可采取暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)的處理。（一）對“醫(yī)療保險事實認定書”、“醫(yī)療保險稽核工作記錄”等甲方核查、調(diào)查文書或甲方的核查結(jié)果拒絕簽字，且在3個工作日內(nèi)又不提供有效證據(jù)的；（二）有針對乙方的舉報投訴,甲方需進一步核實情況的；（三）違反會計法或未按醫(yī)院財務管理制度建帳核算的，以及購銷存臺帳、財務帳冊不健全或記錄不完整的；（四）無故拖延調(diào)查時間的；（五）其他違反醫(yī)保、醫(yī)療、藥事管理規(guī)定的。第七十三條【乙方臨床科室違規(guī)處理】如乙方下屬臨床科室存在第六十條至七十條所規(guī)定的行為以及下列行為之一的，甲方采取通報批評、暫停收治參保人3個月，如強行收治，對相關(guān)醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算，已經(jīng)結(jié)算支付的，有權(quán)追回或在下期結(jié)算時予以扣除，患者相關(guān)問題由醫(yī)療機構(gòu)自行與患者解決。（一）年度內(nèi)發(fā)生2次及以上查證屬實的同類違規(guī)行為或舉報投訴的；（二）主觀故意違規(guī)造成醫(yī)療保險基金不合理支付且單次核查違規(guī)數(shù)額在2萬元以上的；（三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第七十四條【追繳途徑】本協(xié)議所約定的應予以追回或扣除的已支付的費用及應予以扣除的醫(yī)療保險服務質(zhì)量保證金、違約金等，甲方均有權(quán)采取直接在應支付費用中扣除、追繳的方式實現(xiàn)。第八章違約認定依據(jù)第七十五條參保人員或其他知情人員的投訴、舉報材料，甲方稽核人員的調(diào)查記錄、詢問筆錄、稽核筆錄、錄音錄像，乙方向甲方出具的書面材料等，均為甲方認定乙方是否存在違反本協(xié)議約定的證據(jù)。第七十六條乙方經(jīng)醫(yī)療保障行政部門核查認定存在違規(guī)行為的，甲方可根據(jù)醫(yī)療保障行政部門認定的事實和依據(jù)，依照本協(xié)議的相關(guān)條款進行處理。第七十七條乙方如同時與其他醫(yī)療保險管理部門簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務協(xié)議的，甲方可根據(jù)其他醫(yī)療保險管理部門核查認定的乙方涉及我州的違約行為進行處理。第九章附則第七十八條【協(xié)議時效】本協(xié)議有效期為1年。有效期自2020年1月1日起至2020年12月31日止，協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議條款繼續(xù)生效。第七十九條【分支機構(gòu)】乙方下屬無獨立法人資格的分支機構(gòu)如需要開通醫(yī)保支付系統(tǒng)，需按規(guī)定程序申報同意后，方可開通；乙方擅自將分支機構(gòu)連通醫(yī)保支付系統(tǒng)發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付，并按本協(xié)議規(guī)定處理。乙方協(xié)議范圍內(nèi)任意一家分支機構(gòu)發(fā)生違反本協(xié)議的行為，由乙方承擔違約責任。本協(xié)議中乙方納入管理的機構(gòu)有：編號名稱地址收費類別醫(yī)院級別所有制形式（機構(gòu)類別）支付類型注：1.收費類別按《云南省非營利性醫(yī)療服務價格(試行)》選填：一類價、二類價、三類價；2.醫(yī)院級別選填：一級、二級、三級、未定級；3.所有制形式選填：公立、股份制或民營；4.機構(gòu)類別選填：營利性或非營利性；5.支付類別選填：普通門診、慢性病門診、特殊疾病門診、門診搶救、離休干部門診、省內(nèi)異地門診、職工住院、離休住院、家庭醫(yī)生簽約、省內(nèi)異地住院、跨省異地住院等。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方上述機構(gòu)需增減的，需報甲方同意。第八十條【醫(yī)療費用申報】乙方連續(xù)1個月以上無醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳的，需向甲方書面說明報備，未向甲方報備的，本協(xié)議自動終止；超過6個月無醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳的，本協(xié)議自動終止。第八十一條【信息變更處理】協(xié)議執(zhí)行期間，乙方發(fā)生