從循證醫(yī)學看CRT治療適應證的演變

從循證醫(yī)學看

CRT治療適應證的演變

“心衰是一個因結(jié)構(gòu)性或功能性心肌失調(diào)而影響心室充盈和射血的復雜臨床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)

-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變

-肺病

-高血壓

-心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響心衰的惡性循環(huán)

ViciousCycleofHeartFailure左心室功能受損↓血液輸出量↓血壓自身調(diào)節(jié)/補償機制Frank-Starling機制神經(jīng)激素反應

血液輸出量

(收縮能力增加，心率增加)

血壓

(血管收縮，血液量增加)

心臟負荷

(

前負荷,

后負荷)慢性病一般來說心衰管理的惡性循環(huán)

TheViciousCycleofHFManagement心衰門診急癥住院970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:19在心衰下心臟的變化/重構(gòu)

Howwouldtheheartchange/remodelundertheinfluenceofHeartFailure?形狀LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%不同步的評價方法心電圖X-光胸片血液測試–Renalandhepaticfunction心臟超聲–LVEDDandLVEF

組織多普勒評價同步化寬QRS波增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級病人電子掃描了3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，相對性風險增加五倍!1GottipatyV,KrelisS,LuF,etal.JACC1999;33(2):145[Abstr847-4].Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心室內(nèi)和左右心室間不同步的患病率

(QRS>120ms)

PrevalenceofInter-orIntraventricularConductionDelay(IVCD–prolongedQRSof120msormore)1HavranekE,MasoudiF,WestfallK,etal.AmHeartJ2002;143:412-4172ShenkmanH,McKinnonJ,KhandelwalA,etal.Circulation2000;102(18SupplII):abstract22933SchoellerR,AndersenD,ButtnerP,etal.AmJCardiol.1993;71:720-7264AaronsonK,SchwartzJ,ChenT,etal.Circulation1997;95:2660-26675FarwellD,PatelN,HallA,etal.EurHeartJ2000;21:1246-1250IVCD15%IVCD>30%綜合心衰病人群1,2中度和重度心衰病人群3,4,5心臟再同步治療

(CRT)–

治療目標

CardiacResynchronizationTherapy–GoalofTherapy為改正心臟自身收縮的不同步通過機器起搏來控制收縮部位和時間目標How?RA電極導線RV電極導線LV電極導線心臟再同步治療

-治療機制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血壓

LV舒張充盈

RV每搏輸出量

LVESV

LVEDV逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)ReverseRemodeling

二尖瓣返流dP/dt,

EF,

CO心臟再同步治療改善左室內(nèi)同步改善左右心室同步CRT臨床試驗和適應證發(fā)展歷程以心功能為評估指標的CRT臨床試驗PATH-CHF

PAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治療臨床研究MUSTIC

MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治療臨床研究MIRACLE

MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床研究減輕心衰癥狀改善心功能提高生活質(zhì)量增強運動耐量逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低住院率CRTMIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853MIRACLE研究第一個雙盲、多中心、前瞻性、隨機對照研究(1998-2002)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的

CRT對于伴室間傳導阻滯的中重度心衰患者心功能的作用隨機分組:n=453

研究終點主要終點:NYHA分級/生活質(zhì)量/6分鐘步行距離次要終點:最大氧耗量/平板運動時間/LVEF/LVEDD

二尖瓣返流嚴重程度/QRS寬度/臨床綜合反應隨機CRTONn=228CRTOFFn=225CRTON12個月6個月成功植入評估MIRACLE入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分鐘步行距離≤450m對照組CRTPNYHA分級改善(%)38%68%<0.001生活質(zhì)量評分-9-180.0016分鐘步行距離(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板運動時間(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面積(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS時限(ms)0-20<0.001MIRACLE主要結(jié)果CRT患者住院天數(shù)/次數(shù)和治療心衰的靜脈用藥減少CONTAKCD

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機雙盲對照研究(1998-2000)47個美國醫(yī)學中心參加研究目的對于室內(nèi)傳導阻滯伴惡性室性心律失常的心衰(NYHAII-IV級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=490最佳藥物治療+ICD+CRT關(n=245);最佳藥物治療+CRTD(n=245);研究終點:隨訪半年對心衰病程的影響主要終點:死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治療(聯(lián)合終點)次要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD背景CONTAKCD研究方案入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能II–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥120msLVEF≤35%具有ICD植入適應證研究方案CONTAKCD結(jié)果CRTD與最佳藥物治療+ICD相比降低聯(lián)合終點事件危險達15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治療(NS)改善心功能增加最大氧耗量(P=0.03)延長6分鐘步行距離(P=0.04)改善NYHA分級(NS)提高生活質(zhì)量(NS)降低LVEDD和LVESD(P<0.05)總死亡率未死亡患者比例%MIRACLEICD

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床ICD研究

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150MIRACLEICD背景前瞻性隨機雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的對于室內(nèi)傳導阻滯伴惡性室性心律失常的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=369最佳藥物治療+ICD+CRT(關)

(n=182);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=187)研究終點：隨訪半年主要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)次要終點:神經(jīng)內(nèi)分泌、LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率MIRACLEICD入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm曾發(fā)生VT/VF發(fā)生心臟驟停MIRACLEICD結(jié)果CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能提高生活質(zhì)量(P=0.02)改善NYHA分級(P=0.007)增加最大氧耗量(P=0.04)延長6分鐘步行距離(NS)對LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率無顯著性影響無致心律失常作用，不影響ICD工作NYHA分級變化患者比例%MIRACLEICDII

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluationII多中心InSync隨機臨床ICD研究II

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150MIRACLEICDII背景前瞻性隨機雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的對于室內(nèi)傳導阻滯伴致命性室性心律失常的輕中度心衰(NYHAII級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=186最佳藥物治療+ICD+CRT(關)

(n=101);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=85)研究終點：隨訪半年主要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)LVEF、LV容量變化和臨床綜合反應MIRACLEICDII入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能II級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm具有ICDI類適應證MIRACLEICDII結(jié)果15%CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能改善NYHA分級(P=0.05)改善LVEF(P=0.02)減小LVEDD和LVESD(P=0.04和P=0.01)延長6分鐘步行距離(NS)增加最大氧耗量(NS)提高生活質(zhì)量(NS)

對于室內(nèi)傳導阻滯伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者，無論是否植入ICD，CRT與最佳藥物治療相比減輕心衰癥狀，改善心功能提高生活質(zhì)量，增強運動耐量逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低住院率以心功能為評估指標的CRT/D臨床試驗結(jié)論CRT臨床試驗和適應證發(fā)展歷程*美國ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南199019982002DDD+短AV間期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能III*IIb*IIa*第一階段第二階段以死亡率為評估指標的CRT/D臨床試驗CRT/D降低總死亡率薈萃分析COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究CARE-HFTheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步-心力衰竭研究薈萃分析結(jié)果-JAMA200351%CRT降低進行性心力衰竭死亡危險CONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC總體23%CRT降低總死亡危險29%CRT降低心力衰竭住院危險COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150COMPANION背景

輕中度心衰患者死亡的首因是SCD

MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001-07.

NYHAII12%64%24%CHF其他SCDn=103NYHAIV56%11%33%NYHAIII26%15%59%n=232n=27CHFSCDCHFSCD前瞻性隨機對照研究(2000-2002)128個美國醫(yī)學中心參加研究目的對于QRS>120ms伴LVEF≤35%的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者，比較CRT伴或不伴ICD治療對生存率的影響隨機分組:n=1520最佳藥物治療(n=308);最佳藥物治療+CRT(n=617);最佳藥物治療+CRTD(n=595)研究終點主要終點:死亡或因心衰再次入院事件次要終點:總死亡率COMPANION背景COMPANION入選標準缺血性或非缺血性心肌病既往12個月曾經(jīng)心力衰竭住院心功能III–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥120ms、PR間期>150msLVEF≤35%LVEDD≥60mm最佳藥物治療β-受體阻滯劑(至少3個月)利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通(1個月)和+/-地高辛COMPANION結(jié)果(1)無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRT和CRTD與最佳藥物治療相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率COMPANION結(jié)果(2)無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRTD與最佳藥物治療相比可有效降低患者總死亡率COMPANION結(jié)論

QRS波增寬伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者，與最佳藥物治療相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率CRT-D可有效降低死亡率CARE-HF

TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步治療降低心力衰竭病死率研究ClelandJG,etal.NEnglJMed.2005;352:1539-1549CARE-HF背景前瞻性隨機對照研究(2001-2005)12個國家82個歐洲醫(yī)學中心參加研究目的

CRT對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)長期死亡率和發(fā)病率的影響隨機分組:n=813最佳藥物治療(n=404);最佳藥物治療+CRT(n=409);研究終點主要終點:死亡或心血管事件導致的住院次要終點:總死亡率缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）心衰至少持續(xù)6周，已接受最佳藥物治療LVEF≤35%身高校正的LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms，還需滿足心臟收縮不同步下列3條標準中的2條：主動脈射血前間期延遲>140ms心室間機械延遲>40ms左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF入選標準CARE-HF結(jié)果(1)無終點事件患者比例%天CRT與最佳藥物治療相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率37%P<0.001聯(lián)合終點事件危險CARE-HF結(jié)果(2)未死亡患者比例%天CRT與最