第六章 肝臟常用實驗室檢測

臨床生化教研室

2009-9-30

肝臟病常用實驗室檢測主要概念：1、肝功能檢查：

檢測肝臟功能狀態(tài)的實驗室檢查稱肝功能檢查。2、肝病的實驗室檢查：與肝臟的各種代謝功能、各種病理變化相關的實驗室檢查稱為肝病的實驗室檢查。

資料1000～1500克水分：70%蛋白質：15%脂類：5%

磷脂：50%

甘油三酯：20%

脂肪酸：20%

其它：10%酶：數百種化學反應：1000余種細胞膜通透性是其它細胞的4倍。肝臟的功能及與之有關的結構

肝臟是體內的“化工廠”或“代謝中心”１、非?；钴S的物質代謝２、非營養(yǎng)物的生物轉化的主要器官３、膽汁的分泌與排泄一、肝臟的功能及與之有關的結構

（有關結構特點）1.雙重輸入、輸出通道肝動脈：輸入氧、其它組織的代謝物；門靜脈：輸入腸道吸收的營養(yǎng)物等；肝靜脈：輸出肝臟已加工的物質膽道：輸出助消化成分，代謝廢物。2.有利于物質交換的微結構肝細胞與血液有非常大的接觸面；肝細胞膜通透性較一般細胞要大。3.亞細胞結構豐富：線粒體、內質網、溶酶體、高爾基氏復合體等。4.活性較高、較完備的酶體系：蛋白質代謝、脂類代謝、糖代謝酶系、生物轉化酶系、專有酶。肝臟中的物質代謝和能量代謝

（一、蛋白質代謝）1.合成90％以上的血漿蛋白質（100多種），多種重要的血漿蛋白質完全由肝臟合成（例：清蛋白、數種凝血因子）。2.攝取和分解血漿蛋白質3.攝取和分解氨基酸4.氨的代謝（重要的解毒作用）5.膽紅素代謝（血紅蛋白的輔基）(二、糖代謝—維持血糖的恒定)1.肝糖原的合成與分解（維持十多小時的血糖恒定）2.糖異生（饑餓時維持血糖恒定的主要方式）食物脂類的消化與吸收—通過膽汁酸鹽的作用合成VLDL和HDL，運輸膽固醇與甘油三酯（三、脂類代謝）肝臟中的非營養(yǎng)物的生物轉化對藥物、毒物、激素、神經遞質等各種外源和內源的非營養(yǎng)物的處理，使之有利于其從腎臟和膽汁中排泄。第一相反應：氧化、還原、水解反應極性增加第二相反應：結合反應：在極性基團上結合最主要的是與葡萄糖醛酸的結合反應膽汁的分泌與排泄膽汁：由肝細胞生成并分泌的液體。含膽汁酸鹽、膽固醇、膽色素及細胞代謝廢物等多種固體成分。肝細胞（分泌膽汁）肝膽管膽囊（濃縮、儲存）膽總管十二指腸。功能：1.膽汁酸鹽促進脂類消化吸收2.排泄肝臟中的代謝廢物

蛋白質代謝的檢查

膽紅素代謝功能檢查

膽汁酸（BA）測定

血清酶學測定

肝病檢查項目的選擇

常見肝病檢測指標變化特點主要檢查內容一、蛋白質代謝的檢查肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纖溶因子、各種轉運蛋白等，肝臟受損時，這些蛋白下降；γ球蛋白（非肝臟合成）在肝實質細胞受損、間質細胞增生時，球蛋白生成增加。包括：

血清總蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值測定

血清蛋白電泳

血清前清蛋白測定

凝血功能檢查血清總蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值測定1）血清總蛋白(TP):是血清所含各種蛋白的總稱。包括血清A和G,各占60%和40%。2）清蛋白(A):為血液中主要蛋白質。由肝臟合成,其半衰期為15-19天,可用溴甲酚綠法測定。3).球蛋白(G)為血清總蛋白中除去清蛋白以外的蛋白質(TP-A=G).是多種蛋白質的混合物。其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體，各種糖蛋白，脂蛋白，金屬結合蛋白和酶類等。球蛋白主要是由單核-巨噬細胞系統(tǒng)合成，與機體免疫有關。4).A/G比值>1,如<1,稱A/G比值倒置。雙縮脲法測定TP原理:兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲,與堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱雙縮脲反應，堿性銅溶液稱雙縮脲試劑。NH3加熱+紫紅色絡合物一個雙縮脲分子含2有個肽鍵，蛋白質分子中有許多肽鍵，因而可有雙縮脲樣反應。雙縮脲試劑也稱肽鍵試劑。

血清白蛋白測定

（BCG法：溴甲酚綠法）原理：A具有與陰離子染料結合的性質，在PH4.2環(huán)境中帶正電荷的白蛋白（PI4.7）與陰離子染料溴甲酚綠結合，由黃色變?yōu)樗{綠色。

+藍綠色絡合物PH4.7參考值TP60-80g/L

A40-50g/L

G20-30g/LA/G1.5-2.5:1

血清總蛋白測定的臨床意義增高：常見于高度脫水癥（如腹瀉，嘔吐，休克，高熱）及多發(fā)性骨髓瘤。

降低：1、合成減少：肝臟疾病2、丟失增加：腎病綜合征、燒傷，失血等3、營養(yǎng)不良或消耗增加：營養(yǎng)及吸收障礙、惡性腫瘤，重癥結核4、血漿稀釋血清清蛋白測定的臨床意義

增高：常見于嚴重失水導致血漿濃縮，使清蛋白濃度上升。

降低：基本與總蛋白相同，特別是肝臟病，腎臟疾病更為明顯。血清球蛋白測定的臨床意義球蛋白增高1)感染，免疫反應，如TB，瘧疾2)多發(fā)性骨髓瘤3)自身免疫性疾病，如SLE，風濕熱，類風濕性關節(jié)炎等球蛋白降低合成減少，如免疫抑制，先天性低γ球蛋白血癥A/G比值反映A、G濃度變化的關系，正常值1.5-2.5/1，肝功損害嚴重時，A下降，G上升，使A/G比值變化，當A/G<1時，稱A/G比值倒置。A/G比值

原理：在堿性環(huán)境中，血清蛋白均帶負電荷，在電場中向陽極泳動，因各蛋白等電點和分子量各異，分子量小，負電荷多者泳動快，分子量大，負電荷少者泳動慢，電泳后從陽極開始，依次為Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五個區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。（二）血清蛋白電泳正常血清蛋白電泳圖

參考值：Α0.62-0.71α1-G0.03-0.04α2-G0.06-0.10β-G0.07-0.11γ-G0.09-0.18(醋酸纖維薄膜電泳法）臨床意義肝受損時，Α，α1-G，α2-G，β-G均降低自身抗原刺激淋巴系統(tǒng)，γ-G增高。1)肝炎急性(輕癥)無變化，加重時，Α，α1-G，α2-G，β-G均降低，γ-G增高。2)慢性肝炎、肝硬化、肝癌Α,α1-G,α2-G,β-G均降低,γ-G增高。偶見甲胎蛋白帶出現。疾病時，血清蛋白電泳圖譜的變化續(xù)上表定義：

前清蛋白(prealbumin，PAB)是一種載體蛋白，分子量為62000，在電泳圖譜上位于清蛋白前方看到一條染色很淺的區(qū)帶，這就是前清蛋白。

前清蛋白在肝臟合成，其半壽期短（約2天），比清蛋白更能早期反映肝臟損害情況，為肝細胞損害早期靈敏的指標。（三）血清前清蛋白測定

現有方法：瓊脂糖凝膠電泳

免疫擴散法

免疫比濁法PAB相應的抗PAB抗體復合物（形成一定濁度）正常值：280-360mg/L+原理：免疫比濁法PAB測定方法、原理及正常值急性肝炎PAB下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重癥肝炎

PAB平均下降>50%

慢性肝炎的監(jiān)測PAB

PAB持續(xù)肝硬化

PAB預后較好

PAB持續(xù)預后較差肝移植病人的監(jiān)測：反映移植肝的合成功能PAB意義(四)、凝血功能檢查肝臟嚴重受損時，肝臟合成凝血因子功能下降故凝血時間延長。1)凝血時間(CT)延長Ⅶ,IX,XI明顯減少2)血漿凝血酶原時間(PT)延長I,II,V,VII,X缺乏3)活化的部分凝血活酶時間(APTT)延長XII,XI,IX,VIII,X,V,II等缺乏原理：

腸道中未被吸收的氨基酸、未被消化的蛋白質及血液中的尿素，在大腸桿菌作用下脫去氨基生成氨，經門靜脈進入肝臟，大部分在肝內通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素，經腎臟排出體外。部分氨在肝、腦、腎中與谷氨酸合成谷氨酰胺。部分氨在腎臟泌氨時中和腎小管腔中的H+，形成銨鹽，隨尿排出。（五）血氨測定

氨對中樞神經系統(tǒng)有高度毒性，當肝硬化、暴發(fā)性肝衰竭時，80%肝組織破壞，氨不能被解毒，在中樞神經系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。臨床意義

升高

生理性：進食高蛋白飲食、運動后。

病理性：嚴重肝損害（肝硬化、肝癌、重癥肝炎）、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流形成降低低蛋白飲食、貧血。谷氨酸脫氫酶法18~72μmol/L參考值范圍

二膽紅素代謝功能檢查

1.膽紅素的來源及生成1）衰老的RBC破壞、降解主流膽紅素(80%)2）無效紅細胞生成3）非血紅蛋白的血紅素蛋白質（細胞色素、過氧化物酶、肌紅蛋白等）分解分流膽紅素(20%)膽紅素的來源含血紅素的蛋白質(主要為Hb)膽紅素的生成過程衰老的RBC網狀內皮系統(tǒng)血紅素血紅素氧化酶CO和Fe3+膽綠素膽綠素還原酶膽紅素Hb珠蛋白氨基酸O2、NADPH微粒體胞液肝、脾及骨髓活性很高據估計，1gHb可產生35mg膽紅素，成人每天生成約250-350mg膽紅素。膽紅素的性質：膽紅素為橙紅色，脂溶性強，極性弱，極易自由透過生物膜，毒性較高（如：大腦毒性作用）。2.

膽紅素在血液中的運輸：親脂疏水的性質（1）運輸形式：

與Alb可逆的結合：主要形式；

與α1-球蛋白可逆的結合：少部分。1分子Alb最多可結合2分子膽紅素；正常情況下，Alb結合膽紅素的潛力很大。注意：有機陰離子（如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等）可與膽紅素競爭結合Alb。(2)與血漿蛋白結合的意義：有利于運輸：改變了膽紅素的脂溶性，使其水溶性增加，溶解度增加。減少其毒性作用：限制其自由通過生物膜。

3.膽紅素在肝細胞內的轉變肝臟在膽紅素代謝過程中起著重要的作用，包括肝細胞對膽紅素的攝取、結合、轉化和排泄等過程。攝取的有效性取決于肝細胞膜上特異的載體蛋白肝細胞內的兩種受體蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“膽紅素－Y蛋白”(或膽紅素－Z蛋白)形式送至內質網。

肝內運輸（1）攝取與運輸(２)轉化：

水溶性↑，毒性↓。部位：滑面內網質反應：結合反應（UDPGA、PAPS）酶：葡萄糖醛酸轉移酶、硫酸轉移酶．產物：雙葡萄糖醛酸膽紅素，單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素等結合膽紅素。目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。定義：未結合膽紅素：未經肝細胞轉化處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質結合的膽紅素、δ-膽紅素；具親脂疏水的性質。結合膽紅素：在肝細胞內經過生物轉化與葡萄糖醛酸、硫酸結合而形成的膽紅素；具親水疏脂的性質。結合膽紅素與未結合膽紅素的區(qū)別未結合膽紅素結合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結合未結合結合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速、直接反應溶解度小大經腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無(3)排泄結合膽紅素幾乎全部排入毛細膽管（需載體參與），成為膽汁的一種特征組分。

膽汁中的膽紅素為？膽紅素，而血液中的膽紅素絕大多數為？膽紅素。(1)膽紅素在腸道中的變化結合膽紅素尿膽素原β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸還原尿膽素氧化游離膽紅素4、膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)

尿膽素原：為無色化合物，指中膽素原、糞膽原及少量d-尿膽原。尿膽素：為黃褐色色素，由膽素原接觸空氣中的氧而被氧化所形成，指尿膽素、糞膽素和d-尿膽素，為正常糞便及尿液中的主要色素。膽紅素的腸肝循環(huán)：

（bilinogen

enterohepaticcirculation）腸道中有少量的（10%~20%）膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經門靜脈入肝，重新轉變?yōu)榻Y合膽紅素，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽紅素的腸肝循環(huán)。（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸（jaundice)血清膽紅素的正常參考值：總膽紅素1.7～17.1

mol/L（0.1~1.0mg/dl）直膽0～6

mol/L黃疸：指高膽紅素血癥引起的皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染的現象。隱性黃疸：<34.2

mol/L，外觀看不出。顯性黃疸：≥34.2

mol/L，有黃染的現象1.黃疸定義與分類2.黃疸的類型肉眼可否見到黃染現象分為：------顯性黃疸和隱性黃疸。發(fā)病原因可分為：------溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。病變部位可分為：------肝前性、肝性和肝后性黃疸。血中升高的膽紅素的類型分為：------高未結合膽紅素性黃疸及高結合膽紅素性黃疸。1、膽紅素形成過多：溶血性~，非溶血性~；血中以未結合膽紅素的升高為主。2、肝細胞處理膽紅素的能力下降：肝細胞受損，某一項或多項環(huán)節(jié)能力下降，兩種膽紅素均可升高。3、膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血：血中以結合膽紅素的升高為主。（三）黃疸的成因與發(fā)生機制溶血性黃疸：由于RBC大量破壞→膽紅素生成

→未結合膽紅素

>肝臟轉化能力，血清未結合膽紅素。肝細胞性黃疸：由于肝細胞受損，一方面未結合膽紅素轉變成結合膽紅素↓→血清未結合膽紅素；另一方面由于病區(qū)壓迫毛細膽管，已生成的結合膽紅素可經壞死區(qū)返流入血→引起結合膽紅素。阻塞性黃疸：由于膽道阻塞，肝內已形成的結合膽紅素不能從膽管排出而返流入血→引起血清結合膽紅素。黃疸

溶血性黃疸時膽紅素代謝溶血性黃疸發(fā)生機制示意圖

肝性黃疸時膽紅素代謝肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖

梗阻性黃疸時膽紅素代謝膽汁淤滯性黃疸發(fā)生機制示意圖2)結合膽紅素或直接膽紅素，即CB，指膽紅素葡萄糖醛酯或硫酸酯稱

結合膽紅素。1)未結合膽紅素（間接膽紅素），即UCB，指游離膽紅素和膽紅素-白蛋白統(tǒng)稱未結合膽紅素。3)總膽紅素（STB）為未結合膽紅素和結合膽紅素的總量。膽紅素種類方法：

重氮反應法

血清總膽紅素、結合膽紅素及未

結合膽紅素測定

重氮反應法原理1）直接反應結合膽紅素+重氮試劑堿性溶液偶氮膽紅素（紫紅色）2）間接反應未結合膽紅素+重氮試劑促進劑或表面活性劑

偶氮膽紅素3）膽紅素+重氮試劑促進劑充分反應1分鐘膽紅素（結合和未結合）總膽紅素4）總膽紅素-1分鐘膽紅素=未結合膽紅素

總膽紅素1.7-17.1umol/L

結合膽紅素0-6.8umol/L

未結合膽紅素1.7-10.3umol/L

參考值：1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度

隱性黃疸17.1-34.2umol/L

輕度黃疸34.2-171umol/L

中度黃疸171-342umol/L

重度黃疸>342umol/L

臨床意義：

（總膽紅素水平）

完全阻塞性黃疸>342umol/L

不完全阻塞性黃疸171-342umol/L

肝性黃疸17.1-171umol/L

溶血性黃疸<85.5umol/L2）根據黃疸程度判斷黃疸原因3）根據STB、CB及UCB判斷黃疸類型STB+UCB溶血性黃疸STB+CB阻塞性黃疸UCBSTB+CB+肝性黃疸4）CB/STB比值協(xié)助判斷黃疸類型>35%，<50%肝性

>60%阻塞性

<20%溶血性

5)正常人及三種類型黃疸的實驗室鑒別類型血液尿液糞便顏色未結合膽紅素結合膽紅素膽紅素膽素原正常有——+棕黃色溶血性黃疸↑

↑

—或↑—++加深肝細胞性黃疸↑

↑

+不定變淺梗阻性黃疸—或↑

↑

↑

++—陶土色

BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經腸道細菌分解后由小腸重吸收，經門脈入血回肝，再由肝細胞攝取，少量進入血液循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。三、膽汁酸（BA）測定

因此，在肝膽疾病診斷中的眾多生化指標中，膽汁酸是唯一能同時反映肝合成代謝、分泌狀態(tài)及肝細胞損傷三個方面的血清學指標。膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，主要成分有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、膽石酸（LCA）、及熊脫氧膽酸（UDCA），其中以膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸為主，游離膽汁酸分泌到膽小管前均形成結合膽酸，如甘氨膽酸等。總膽汁酸0-10umol/L膽酸0.08-0.91umol/L脫氧膽酸0.23-0.89umol/L甘氨膽酸0.05-1.0umol/L正常值1）肝細胞損害：急性肝炎、慢性活動性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時TBA顯著升高，尤其肝硬化時，TBA陽性率高于其他指標。2）是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化指標。臨床意義

五、血清酶學測定

1.血清轉氨酶測定1).轉氨酶是將α-氨基酸的氨基轉移到α-酮酸的酮基上的一種酶,用于肝功能檢查者主要是丙氨酸氨基轉移酶（ALT），和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）。

2)丙氨酸氨基轉移酶（ALT）原名GPT，

存在于肝細胞胞漿中，因肝內該酶活性較血清約高100倍，故只要有1%肝細胞壞死，即可使血清中的ALT增高1倍，因此，它是最敏感的肝功能檢測指標之一。

3)天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）原名GOT。此