普外科常見疾病

普外科常見疾病教研室中心膽囊結(jié)石誘因:進(jìn)食油膩食物或飽餐臨床表現(xiàn)癥狀:膽絞痛(陣發(fā)性右上腹絞痛,向右肩右背部放射)查體:可有右上腹深壓痛,但多數(shù)患者體征不明顯治療:靜止性/無癥狀的膽囊結(jié)石不手術(shù),觀察隨訪有癥狀的手術(shù):首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥:(第九版外科教材新標(biāo)準(zhǔn))膽囊壁增厚或瓷化膽囊,泥沙樣結(jié)石結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑大于等于3cm伴有膽囊息肉大于等于1cm膽囊結(jié)石病史超過10年記憶:三種質(zhì)地,三種數(shù)值急性膽囊炎(膽囊長5-8cm寬3-5cm容積0-60mlp446)誘因:油膩食物,飽餐常見臨床表現(xiàn)：如惡心、嘔吐、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱等。癥狀:陣發(fā)性右上腹絞痛向后背部放射(膽絞痛)+發(fā)熱,極少數(shù)人有黃疸查體:右上腹壓痛反跳痛+觸及腫大膽囊+墨菲征陽性治療:首選手術(shù)影像學(xué)檢查B型超聲：B超是急性膽囊炎快速簡便的非創(chuàng)傷檢查手段，其主要聲像圖特征為：①膽囊的長徑和寬徑可正?；蛏源螅捎趶埩υ龈叱３蕶E圓形；②膽囊壁增厚，輪廓模糊；有時多數(shù)呈雙環(huán)狀，其厚度大于3mm；③膽囊內(nèi)容物透聲性降低醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，出現(xiàn)霧狀散在的回聲光點(diǎn)；④膽囊下緣的增強(qiáng)效應(yīng)減弱或消失。CT檢查：B超檢查有時能替代CT，但有并發(fā)癥而不能確診的病人必須行CT檢查；CT表現(xiàn)：①膽囊壁增厚超過3mm，②膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管導(dǎo)致膽囊顯著增大，③膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發(fā)性水腫而呈低密度環(huán)，④膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫；增強(qiáng)掃描時，炎性膽囊壁密度明顯增強(qiáng)。肝外膽管結(jié)石誘因:細(xì)菌感染,膽道狹窄臨床表現(xiàn)：疼痛、黃疸、發(fā)熱、大小便性狀改變、神經(jīng)精神癥狀改變。癥狀:肝內(nèi)持續(xù)性悶脹痛肝外陣發(fā)性絞痛并加劇+黃疸+發(fā)熱查體:肝外多無明顯腹部體征,合并梗阻及感染,多有皮膚鞏膜黃染,右上腹及右肋緣下壓痛,肌緊張或肝大治療:首選腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流影像學(xué)檢查B型超聲聲像圖特征為：①有結(jié)石的膽管近端擴(kuò)張，內(nèi)徑＞0.6cm，膽管壁增厚，回聲較強(qiáng)。②膽管腔內(nèi)可見到形態(tài)固定不變的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有聲影。③強(qiáng)回聲光團(tuán)與膽管壁之間分界清楚，典型的可見到細(xì)窄的液性暗區(qū)包繞著結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)。④胸膝臥位或脂餐后結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)發(fā)生位置變動，或直接觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)的移動過程。急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC病因:膽管結(jié)石癥狀:上腹部劇烈疼痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸+出現(xiàn)休克+神志改變查體:體溫高,脈率快,血壓降低,呼吸淺快,休克,神志改變,皮膚粘膜黃染,劍突下和右上腹壓痛,腹肌緊張,肝區(qū)叩痛,有時可觸及肝大和腫大膽囊,Murhy征陽性.治療:原則是盡快糾正休克,酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂,去除病灶,解除膽管梗阻,膽管減壓,通暢影像學(xué)檢查CT表現(xiàn)：CT平掃示右肝管及右側(cè)肝內(nèi)膽管內(nèi)可見類圓形及點(diǎn)狀高密度結(jié)石影（圖1A，黑箭），肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張，左側(cè)肝內(nèi)膽管積氣（圖1A，白箭）。膽總管內(nèi)也可見結(jié)石（圖1B，黑箭）占據(jù)大部分管腔。CT增強(qiáng)見肝內(nèi)密度欠均，沿擴(kuò)張膽管區(qū)可見多發(fā)周邊強(qiáng)化低密度灶（圖1C，彎箭），肝周間隙可見積液（圖1C，箭頭）。膽總管（圖1D，黑箭）顯著擴(kuò)張，內(nèi)密度混雜，增界模糊。急性胰腺炎病因:最常見膽道疾病,膽石癥,暴飲暴食癥狀:水腫型只有腹痛,其他癥狀不明顯出血壞死性左上腹,中上腹脹痛,向腰背部放射,嘔吐后疼痛不減輕,彎腰,前俯位可減輕,絕對無腹瀉影像學(xué)檢查CT表現(xiàn)：①胰腺腫脹、滲出，胰腺密度減低、強(qiáng)化減弱，壞死型可見胰腺實(shí)質(zhì)低密度灶或不強(qiáng)化，胰周脂肪壞死表現(xiàn)為胰周滲液內(nèi)不均勻的低密度，可合并胸腔積液、盆腔積液、胰周臟器水腫。②急性胰腺炎并發(fā)癥：胰周積液超過4周不能完全吸收，周圍纖維結(jié)締組織包裹形成假性囊腫。影像學(xué)檢查CT示例：治療:原則是盡快糾正休克,酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂,去除病灶,解除膽管梗阻,膽管減壓,通暢引流膽汁.非開腹手術(shù)膽道減壓方法有:內(nèi)鏡鼻膽管引流和Oddi括約肌切開內(nèi)鏡膽管內(nèi)支撐引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)(PTCD)查體:上腹部明顯壓痛,反跳痛,腹肌緊張,腹脹,腸鳴音減弱或消失等,可以有腹部包塊.出血壞死性的兩個明顯體征：Grey-Turner征--兩側(cè)腰部脅腹部皮膚青紫Cullen征--臍周皮膚青紫,分泌脂肪酶和鈣結(jié)合形成鈣皂斑治療:首選--禁食,胃腸減壓,補(bǔ)液,抗休克抑制胰液分泌--首選生長抑素(奧曲肽)抑制胰酶活性--首選抑素太酶鎮(zhèn)痛治療--只能用哌替啶,絕對禁用嗎啡(嗎啡會引起奧迪括約肌痙攣反流)抗感染治療:常用三代頭孢,喹諾酮類易出現(xiàn)高血鉀,只要大于6.5絕對透析指征內(nèi)科無效或病情惡化選擇手術(shù)治療xuan腸梗阻病因:腸管受壓,,腸道異物,腸蠕動減退癥狀:腹痛,腹脹,惡心,嘔吐,停止排氣排便（總結(jié)：痛、吐、脹、閉）四肢無力,皮膚發(fā)白(低鉀低氯性堿中毒)查體:腹部膨隆,可見腸型及蠕動波,梗阻部位可有壓痛,可出現(xiàn)移動性包塊,叩診鼓音,腸鳴音亢進(jìn)(機(jī)械性),減弱或消失(動力性).影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)：立位檢查，可見到階梯樣、長短不一氣液平面。梗阻以上腸管積氣、積液與腸管擴(kuò)張。臥位檢查，可見到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結(jié)腸占據(jù)腹部外周。治療:有血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻,必須手術(shù)禁食水,胃腸減壓,糾正酸堿失衡補(bǔ)液首選平衡鹽溶液急性闌尾炎病因:闌尾腔堵塞,糞石癥狀:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,可有食欲減退,惡心,嘔吐,乏力,發(fā)熱等癥狀查體:麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛,反跳痛,結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽性(提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌,盆位)腰大肌試驗(yàn)陽性(提示闌尾靠近腰大肌前方,盲腸后位,腹膜后位)治療:手術(shù)治療.影像學(xué)檢查CT表現(xiàn)：1級：闌尾腔中充滿液體，管徑在6.0～7.9mm，闌尾周圍脂肪之間的間隙較為清晰，有闌尾炎的可能。2級：闌尾腔中充滿液體，管徑＞6.0mm，闌尾壁厚度增加，但闌尾周圍無滲出，為單純性闌尾炎。3級：闌尾腔中充滿液體，管徑＞6.0mm，闌尾壁的厚度增加，闌尾周圍有滲出現(xiàn)象，屬于闌尾炎伴闌尾周圍炎；若闌尾無顯示，但闌尾區(qū)有糞石出現(xiàn)且伴有盲腸周圍炎，亦將其劃為該等級。4級：闌尾腔中充滿液體，管徑＞6.0mm，闌尾壁厚