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文檔簡介
口腔科牙髓炎病歷范本口腔科牙髓炎病歷范本病歷號:_________日期:_________基本信息:姓名:_________性別:_________年齡:_________職業(yè):_________主訴:患者主訴牙痛_________天,伴有_______癥狀。現(xiàn)病史:患者自_________年開始出現(xiàn)牙痛癥狀,曾就診于其他醫(yī)院/診所,但癥狀未能緩解?;颊呙枋鎏弁礊開______性質(zhì),常出現(xiàn)在_______時間,疼痛程度為_______?;颊哌€描述了其他可能相關(guān)的癥狀,如_______。既往史:患者有無其他慢性疾病_______,有無藥物過敏史_______,有無手術(shù)史_______。家族史:患者是否有家族性疾病_______,有無家族成員有類似牙痛癥狀_______。個人史:患者是否有吸煙史_______,是否有酗酒史_______,是否有不良嗜好(如咬硬物等)_______。體格檢查:一般情況:患者_(dá)______(意識清楚/嗜睡等)。體溫:_______℃脈搏:_______次/分鐘呼吸:_______次/分鐘血壓:_______mmHg體重:_______kg身高:_______cm口腔檢查:口腔黏膜:_______(正常/異常),異常表現(xiàn)為_______。唇頰粘膜:_______(正常/異常),異常表現(xiàn)為_______。牙齦:_______(正常/異常),異常表現(xiàn)為_______。牙齒:_______(正常/異常),異常表現(xiàn)為_______。牙髓:_______(正常/異常),異常表現(xiàn)為_______。牙周袋:_______(正常/異常),異常表現(xiàn)為_______。輔助檢查:口腔X光片:_______(有/無)其他輔助檢查:_______(如CT掃描、MRI等)初步診斷:根據(jù)患者的主訴、病史和口腔檢查結(jié)果,初步診斷為_______。治療方案:根據(jù)初步診斷,制定以下治療方案:1.疼痛控制:_______2.根本治療:_______3.輔助治療:_______4.注意事項(xiàng):_______治療過程:詳細(xì)記錄患者的治療過程,包括使用的藥物、治療方法、治療效果等。隨訪:患者于_______再次就診,隨訪結(jié)果為_______。結(jié)論:根據(jù)治療過程和隨訪結(jié)果,給出最終的結(jié)論和診斷。討論和建議:對于本例的治療過程和結(jié)果進(jìn)行討論和總結(jié),
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