大量輸血指導(dǎo)方案

大量輸血指導(dǎo)方案

（推薦稿）

楊江存

全國大量輸血協(xié)作組

陜西省人民醫(yī)院輸血科

目錄研究過程大量輸血指導(dǎo)方案部分調(diào)研結(jié)果體外延伸研究目前我國大量輸血無具體的實施方案；沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血；許多醫(yī)院輸血過程中、輸血后不做監(jiān)測，數(shù)據(jù)不完整；憑醫(yī)生個人經(jīng)驗進(jìn)行；臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥；臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象。目前我國大量輸血的現(xiàn)狀

我國:2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南：

規(guī)定了紅細(xì)胞(Hb＜60g/L或Hct＜0.2時可考慮輸注）；血小板（血小板計數(shù)＜5x109/L時立即輸注）；新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注）；全血（內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀）；其他：洗滌紅細(xì)胞、普通血漿、冷沉淀等；沒有大量輸血的指導(dǎo)方案。

國內(nèi)外在大量輸血過程中采取的方案1.英國的方案：2000年英國已建立了大量輸血指導(dǎo)方案，2006年進(jìn)行了修訂。Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss（BritishJournalofHaematology,135,634–641）大量輸血定義：24小時內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個循環(huán)量。對嚴(yán)重情況，3小時內(nèi)失血50%或失血速度150ml/min。從指南制定的背景（定義、目標(biāo)、組織管理）、復(fù)容、科學(xué)研究、血液成分治療（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、藥物治療、DIC、大量輸血危險、病人生存等方面進(jìn)行規(guī)定。提出了：Hb和Hct、血小板、凝血因子要頻繁檢測，決定血液成份的輸注。

美國制訂了圍手術(shù)期的輸血方案PracticeGuidelinesforPerioperativeBloodTransfusionandAdjuvantTherapies（Anesthesiology2006;105:198–208）美國麻醉協(xié)會制定，沒有對大量失血病人的輸血指征進(jìn)行充分的界定。此指南的焦點：主要應(yīng)用外科手術(shù)病人和因有創(chuàng)操作而有失血預(yù)期發(fā)生的情況，排出了冠脈搭橋和心臟手術(shù)、產(chǎn)科情況、器官移植、較大非心臟手術(shù)、有預(yù)知的血凝障礙病人手術(shù)、危急病人和不需輸血病人）大量輸血指導(dǎo)方案形成現(xiàn)狀分析（迫切性）國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索與復(fù)習(xí)我國臨床用血相關(guān)法律文件草擬方案初稿-供討論（詢證了各醫(yī)院臨床麻醉醫(yī)生的建議）初稿達(dá)成一致：定稿推薦給醫(yī)院、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部，能否作為制定國家指導(dǎo)方案的基礎(chǔ)。Guangxi

6MacauHongKong711133.4.198161.2.9.10.14.15.17.1812205

大量輸血指導(dǎo)方案內(nèi)容前言大量輸血定義大量輸血術(shù)前準(zhǔn)備與評估實驗室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風(fēng)險其他附表說明

大量輸血定義大量輸血是指在24小時內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18單位（成人）;或24小時內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。大量輸血是指在24小時內(nèi)輸血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量約占體重的7%（兒童約占體重的8-9%）；通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和氧供；通過治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病、阻止出血；合理應(yīng)用血液成分糾正凝血障礙。

大量輸血治療目標(biāo)實驗室檢查檢測項目輸血科：ABO血型鑒定、Rh（D）定型、抗體篩查、交叉配血，TEG.檢驗科：血常規(guī)（RBC、Hct、Plts）,常規(guī)血凝實驗（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血氣，必要時檢測FDP、D–dimer。實驗檢測頻率輸血紅細(xì)胞15單位后開始檢查血常規(guī)，注意血小板計數(shù)變化。手術(shù)過程中，每輸液輸血更換一個血容量時監(jiān)測一次血常規(guī)、血凝指標(biāo)?？鼓委熁蛎恳淮胃深A(yù)治療后監(jiān)測血凝指標(biāo)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效血液成分輸注。實驗室檢查當(dāng)輸血量大于等于1-1.5個血容量后，對傳統(tǒng)的血凝實驗及血氣要根據(jù)患者病情每隔1-2小時進(jìn)行監(jiān)測，準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)情況，隨時修正治療方案。有條件的醫(yī)院應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）能更迅速的提供凝血分析結(jié)果和血小板計數(shù)，指導(dǎo)成分治療。實驗室檢查血容量恢復(fù)維持組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要務(wù)，防止發(fā)生因血容量不足而進(jìn)一步導(dǎo)致的致命性的多器官衰竭。液體復(fù)蘇時推薦建立快速有效的靜脈通路。在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因為出血不止的患者輸入過多的晶體液會進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率。低體溫增加了器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險性，因此患者復(fù)蘇的同時注意患者保溫及液體血液加溫后輸入.血容量恢復(fù)血液成分治療創(chuàng)傷患者接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高患者的生存率，且降低RBC的輸注量。激進(jìn)的成分輸血比例甚至達(dá)到RBCs：FFP：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時盡早給予，無需等待實驗室檢查和輸入超過人體一個血容量時再輸注血漿和血小板。大量輸血提供的血液制品為：紅細(xì)胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白原制劑、冷沉淀、rFⅦ）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應(yīng)在紅細(xì)胞輸注12小時內(nèi)更換輸血器及輸血小板之前更換（血小板輸注采用新的輸血器）。血液成分治療

懸浮紅細(xì)胞（pRBC）作用：紅細(xì)胞的主要功能是運氧到組織細(xì)胞，但它不用于擴(kuò)容。紅細(xì)胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時紅細(xì)胞及時輸注至關(guān)重要。輸注時機：紅細(xì)胞輸注多在失血30%時進(jìn)行，失血量超過40%要立即輸血，否則生命受到威脅。Hb>100g/L時很少輸入紅細(xì)胞，但當(dāng)<70g/L時幾乎常常用，Hb中間水平的是否用紅細(xì)胞應(yīng)根據(jù)病人的危險程度及并發(fā)癥決定。我們的實驗數(shù)據(jù)表明，大量輸血時，Hb基本維持在70g/L左右,Hct在0.28-0.3左右

懸浮紅細(xì)胞（pRBC）紅細(xì)胞輸注量：大量輸血時，對心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。實驗室檢測：血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積應(yīng)頻繁測定，但是在緊急狀態(tài)紅細(xì)胞血紅蛋白水平是難以反應(yīng)失血狀態(tài)的。通常情況下失血常常估計不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血。

懸浮紅細(xì)胞（pRBC）

新鮮冰凍血漿（FFP）作用

新鮮冰凍血漿主要用于：多種凝血因子缺乏，急性活動性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷；大出血時預(yù)防凝血因子稀釋；抗華法令治療；糾正已知的凝血因子缺乏。應(yīng)用時機

大量輸血時，為降低患者死亡率，對輸血超過3-5個單位紅細(xì)胞懸液時早期應(yīng)用。輸注紅細(xì)胞懸液4u~10u，加輸注新鮮冰凍血漿，

且RBCs:FFP比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP比值為1.5:1；24小時內(nèi)，輸注紅細(xì)胞總量：血漿總量為1:1~2:1。血漿的用量美國麻醉學(xué)會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。

新鮮冰凍血漿（FFP）實驗室檢測：凝血功能的頻繁檢測至關(guān)重要。大量輸血時，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點是1.0g/L大約失血150%。接著其他凝血因子活性降至25%時大約失血200%。當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時增加了臨床凝血障礙的風(fēng)險。血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估凝血狀態(tài)，因此TEG的應(yīng)用已被最近的國際方案優(yōu)先推薦。

新鮮冰凍血漿（FFP）血小板懸液（PCs）作用：止血。應(yīng)用時機：預(yù)防性的血小板輸注：專家一致意見，血小板的數(shù)量在急性出血的病人不能低于50×109/L。50×109/L這一血小板數(shù)值也可以預(yù)期大約2倍的血容量通過液體或者紅細(xì)胞進(jìn)行了置換。但存在明顯的個體差異，有些患者血小板數(shù)量在75×109/L時出現(xiàn)持續(xù)出血，因此應(yīng)該規(guī)定一個安全邊界以確保血小板水平不低于這個關(guān)鍵性的止血點（中樞神經(jīng)損傷建議維持在100×109/L以上）；治療性的血小板輸注：活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者。血小板計數(shù)為75×109/L時作為血小板安全邊界關(guān)鍵性的止血點。當(dāng)實驗室數(shù)據(jù)提示血小板計數(shù)＜75×109/L時，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板；血小板計數(shù)＜50×109/L時，必須血小板干預(yù)輸注。大量輸血，紅細(xì)胞輸注大于18單位時應(yīng)該輸注血小板懸液以維持血小板的安全邊界止血點（實驗室數(shù)據(jù)未提供）血小板懸液（PCs）血小板用量：現(xiàn)代止血復(fù)蘇程序，它著眼于早期凝血功能障礙的糾正與改善患者生存率，早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生存率，且降