第二章 第八節(jié) 肺結(jié)核

第七節(jié)肺結(jié)核民大醫(yī)院余婭【掌握】1．肺結(jié)核病人的護(hù)理措施；2．結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)；3．肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)；2．肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用?！玖私狻糠谓Y(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)理。教學(xué)目標(biāo)結(jié)核病肺結(jié)核

一定義：

由結(jié)核分枝桿菌感染,累及肺臟,當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí),表現(xiàn)出低熱、消瘦及乏力等慢性感染中毒癥狀及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀的一種慢性傳染性疾病。簡(jiǎn)言之由結(jié)核桿菌侵入人體引起的肺部慢性感染性疾病。

二流行病學(xué)

是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問題，，是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。２０世紀(jì)６０年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到９５％以上。２０世紀(jì)８０年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)。三病因和發(fā)病機(jī)制

2遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)在結(jié)核菌素侵入人體后4-8周，機(jī)體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物可產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。四臨床表現(xiàn)癥狀：①全身癥狀：發(fā)熱為最常見的全身毒血癥狀。午后或者傍晚低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲減退等；女性可有月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)等；②呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血；嚴(yán)重者胸悶、胸痛、氣促、發(fā)紺、呼吸困難等；體征：鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)叩診稍變濁（▲肺結(jié)核好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段），咳嗽后偶可聞及濕羅音和支氣管呼吸音。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、支擴(kuò)、肺心病。結(jié)核桿菌可經(jīng)血行播散并發(fā)淋巴結(jié)、骨結(jié)核以及結(jié)核性腦膜炎等。五肺結(jié)核分類及診斷要點(diǎn)1、原發(fā)型肺結(jié)核：①多見于兒童，全身癥狀較輕，多數(shù)數(shù)周后可好轉(zhuǎn)。②可形成隱性菌血癥導(dǎo)致全身播散，當(dāng)人體抵抗力強(qiáng)時(shí)，病灶在局部可愈合，但結(jié)核菌可長(zhǎng)期存活，成為復(fù)發(fā)的根源；當(dāng)全身抵抗力低下時(shí)，則可形成血行播散型肺結(jié)核。③X線特征：▲原發(fā)綜合征（肺部原發(fā)病灶+淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)）——"啞鈴樣改變"。2、血行播散型肺結(jié)核：①兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，在成人大多由肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管所引起。②急性者起病急，全身毒血癥狀重，X線特征：雙肺滿布大小、密度相等的粟粒狀陰影，通常直徑為2mm，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎；③亞急性或慢性者，其粟粒狀病灶大小不均、新舊不一、在雙肺上部呈對(duì)稱性分布，中毒癥狀較輕。3、繼發(fā)型肺結(jié)核：①多見于成人，起病緩慢，可由內(nèi)源性或外源性感染所致；②X線特征：病灶好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，呈片狀、絮狀陰影，邊緣模糊，可伴干酪樣環(huán)死、空洞、支氣管播散等改變。

③分類：浸潤(rùn)性肺結(jié)核（肺尖和鎖骨下）（最常見）

空洞性肺結(jié)核

結(jié)核球干酪樣肺炎（雙肺中下部）

纖維空洞性肺結(jié)核（①多見于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)者；②病程長(zhǎng)，癥狀時(shí)有起伏、痰菌陽性；③X線特征：厚壁空洞、支氣管播散、纖維條索狀病灶、肺紋呈垂柳狀改變等；）（晚期類型）

浸潤(rùn)型肺結(jié)核

慢性纖維空洞型肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎等5、其他肺外結(jié)核6、菌陰性肺結(jié)核①典型臨床癥狀和X線②抗結(jié)核治療有效③可排除其他肺部疾患

④PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變

⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌⑧支氣管和肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備①-⑥條中3項(xiàng)或者⑦-

⑧中任何一項(xiàng)即可確診。六實(shí)驗(yàn)室檢查1痰結(jié)核菌檢查2結(jié)核菌素試驗(yàn)①舊結(jié)核菌素(OT）（Oldtuberculin).②結(jié)核菌素純蛋白衍生物(P.P.D).(purifiedproteinderivative)實(shí)驗(yàn)室檢查1痰結(jié)核菌檢查2結(jié)核菌素試驗(yàn)①舊結(jié)核菌素(OT）（Oldtuberculin).②結(jié)核菌素純蛋白衍生物(P.P.D).(purifiedproteinderivative)痰液中找到結(jié)核菌時(shí)確診肺結(jié)核最可靠的方法。實(shí)驗(yàn)室檢查1痰結(jié)核菌檢查2結(jié)核菌素試驗(yàn)①舊結(jié)核菌素(OT