預(yù)防接種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫范本

預(yù)防接種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫范本預(yù)防接種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫范本一、患者信息1.姓名：________________________2.性別：________________________3.年齡：________________________4.聯(lián)系電話：______________________5.身份證號(hào)碼：____________________二、基本健康狀況1.是否有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）？是/否2.是否有過敏史？是/否-如果是，請(qǐng)列出過敏源：____________________3.是否存在免疫功能缺陷或免疫抑制狀態(tài)？是/否-如果是，請(qǐng)注明原因：____________________4.是否正在接受治療（如化療、放療等）？是/否-如果是，請(qǐng)注明治療內(nèi)容：____________________三、疫苗接種史1.是否完成常規(guī)疫苗接種（如百白破、麻疹等）？是/否-如果是，請(qǐng)注明接種時(shí)間和地點(diǎn)：____________________2.是否曾經(jīng)發(fā)生過疫苗相關(guān)的不良反應(yīng)？是/否-如果是，請(qǐng)注明癥狀和處理情況：____________________四、當(dāng)前疾病情況1.是否有活動(dòng)性感染性疾病（如發(fā)熱、感冒等）？是/否-如果是，請(qǐng)注明癥狀和是否已就醫(yī)：____________________2.是否存在疑似或確診的傳染?。ㄈ缌鞲?、麻疹等）？是/否-如果是，請(qǐng)注明癥狀和是否已就醫(yī)：____________________五、疫苗接種計(jì)劃1.預(yù)計(jì)接種的疫苗名稱及廠家：____________________2.接種時(shí)間：____________________3.接種地點(diǎn)：____________________4.接種途徑：____________________5.是否需要特殊注意事項(xiàng)或預(yù)防措施？是/否-如果是，請(qǐng)注明具體內(nèi)容：____________________六、醫(yī)生評(píng)估意見1.是否適合接種該疫苗？是/否-如果否，請(qǐng)注明原因：____________________2.是否需要進(jìn)一步檢查或評(píng)估？是/否-如果是，請(qǐng)注明具體內(nèi)容：____________________3.是否存在其他特殊情況需要關(guān)注？是/否-如果是，請(qǐng)注明具體內(nèi)容：____________________七、患者或家屬簽名：____________________日期：____________________八、醫(yī)生簽名：____________________日期：____________________以上是預(yù)防接種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的填寫范本，根據(jù)患者的個(gè)人信息、基本健康狀況、疫苗接種史、當(dāng)前疾病情況以及疫苗接種計(jì)劃等方面進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，醫(yī)生根據(jù)患者的情況給出適合接種該疫苗的意見，并在必要時(shí)提出進(jìn)一步檢查或評(píng)估的建議?；颊呋蚣覍傩枰谠u(píng)估