肺泡灌洗在肺感染性疾病診斷中的應(yīng)用經(jīng)驗分享

肺泡灌洗技術(shù)在肺部感染性病變

診斷中的應(yīng)用經(jīng)驗分享2021/3/29星期一1主要內(nèi)容肺泡灌洗技術(shù)簡介肺泡灌洗的操作要點檢測方法的聯(lián)合應(yīng)用病例分享2021/3/29星期一2第一部分肺泡灌洗技術(shù)簡介2021/3/29星期一3定義BAL：支氣管肺泡灌洗

是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查，達(dá)到明確診斷和治療目的的技術(shù)。2021/3/29星期一4BALF診斷的應(yīng)用范圍肺部感染性疾病的診斷間質(zhì)性肺疾病的診斷和鑒別診斷肺部腫瘤性疾病輔助診斷2021/3/29星期一5BALF檢測內(nèi)容細(xì)胞成分：細(xì)胞計數(shù)及分類非細(xì)胞成分：細(xì)胞因子、抗原抗體、病毒、生物標(biāo)記物（蛋白、核酸）BALF是一種診斷技術(shù)手段，可以提供診斷和鑒別診斷的線索。BALF結(jié)果的正確解讀，需要與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及其他檢測方法相結(jié)合。2021/3/29星期一6第二部分肺泡灌洗技術(shù)操作要點2021/3/29星期一7肺泡灌洗技術(shù)專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會根據(jù)我國具體情況于2002年制定了“支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范（草案）”。為了更充分利用BALF的檢測價值，進(jìn)一步規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作流程及標(biāo)本處理，以便更好地指導(dǎo)臨床。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組組織專家撰寫了“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識”。2021/3/29星期一8肺泡灌洗流程選擇灌洗部位局部麻醉注入鹽水回吸收標(biāo)本送檢2021/3/29星期一9怎樣做好肺泡灌洗天時人和地利？2021/3/29星期一10部位的選擇病變局限者選擇病變段；彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段。于活檢、刷檢前做BALF。要點：對偏外周的病變，應(yīng)盡量選擇接近病變的遠(yuǎn)端氣道進(jìn)行灌洗，通過精準(zhǔn)的閱片或應(yīng)用EBUS、導(dǎo)航技術(shù)可以達(dá)到精準(zhǔn)灌洗的目的。2021/3/29星期一11有關(guān)灌洗量的問題灌洗量的多少可影響標(biāo)本檢測的結(jié)果。目前關(guān)于灌洗量的多少沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于肺部感染性疾病，要保證查找病原體，又要防止在灌洗過程中感染的擴(kuò)散。灌洗液37℃或室溫滅菌生理鹽水，一般采用60~120ml的灌洗量，每次20-30ml分次灌洗為宜。2021/3/29星期一12如何保證回吸收率？回吸收率在40%-50%以上是比較理想的結(jié)果，一般不應(yīng)少于30%。使用引流液收集器（25ml）收集BALF液時，每次達(dá)到半瓶即清空，避免因負(fù)壓的原因流失?；蛘哌x擇大容量的收集器。吸引負(fù)壓在50-100mmHg之間，根據(jù)吸引部位管徑的大小調(diào)整壓力。吸引時建議采用快速點吸，保持管腔不陷閉為宜。選擇合適外徑的內(nèi)鏡，使其緊密的楔入遠(yuǎn)端管腔。2021/3/29星期一13灌洗液的處理和轉(zhuǎn)運(yùn)對于肺部感染性病變來說，灌洗液無需分開，可全部混合送檢。灌洗液無需紗布過濾。BALF的GM水平在4℃條件下24h內(nèi)保持穩(wěn)定。BALF的GM水平在零下20℃條件下可以存放11個月保持相對穩(wěn)定。如果標(biāo)本在采集后立即送到實驗室檢測，可在室溫下轉(zhuǎn)送，要求送檢時間?4h。如果送檢時間超過4h，應(yīng)在4℃下保存，可以儲存24h；超過24h的標(biāo)本，不適合再送檢。2021/3/29星期一14小結(jié)：BALF質(zhì)量控制環(huán)節(jié)精準(zhǔn)定位遠(yuǎn)端插入反復(fù)灌洗保證液量及時送檢2021/3/29星期一15第三部分檢測方法的聯(lián)合應(yīng)用2021/3/29星期一16BALF相關(guān)檢測技術(shù)病原學(xué)（涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)）抗原、抗體檢測：G試驗、GM試驗、隱球菌莢膜抗原，細(xì)菌、病毒抗原核酸檢測：TB-DNA、病毒核酸、呼吸道病原核酸檢測組合液基細(xì)胞學(xué)（TCT）BALF液常規(guī)（細(xì)胞計數(shù)及分類）聯(lián)合檢測技術(shù)：刷檢、活檢、EBUS、導(dǎo)航技術(shù)2021/3/29星期一17第四部分病例分享2021/3/29星期一18病例1男性，57歲。主訴：咳嗽、痰中帶血伴低熱半月。治療經(jīng)過：于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療10天，癥狀無緩解。既往史：2型糖尿病病史，血糖控制不佳。查體：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音略低，可聞及散在干濕羅音。胸部CT（2017.9.29）示雙肺多發(fā)實變及空洞病變。血分析：WBC20.2*109/L，CRP95mg/L。血清G、GM均（-）結(jié)核感染T-spot（-），血清腫瘤標(biāo)記物（-）。當(dāng)?shù)囟啻翁蹬囵B(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。2021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一21初步診斷：侵襲性肺曲霉菌病特點：有高危因素，有癥狀，有典型影像學(xué)表現(xiàn)需要獲得微生物學(xué)和組織學(xué)依據(jù)下一步診療：支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)2021/3/29星期一22結(jié)果支氣管鏡下表現(xiàn)：雙側(cè)支氣管腔內(nèi)見大量白色泡沫樣痰，支氣管粘膜無水腫充血，管腔通暢。支氣管刷片未查到抗酸菌及霉菌。TBLB盲檢組織病理示急慢性炎癥。BALF液細(xì)菌及真菌培養(yǎng)陰性。BALF-GM1.04ug/ml。臨床診斷IPA，應(yīng)用伏立康唑靜滴治療10天，體溫正常，咳嗽減輕，炎癥指標(biāo)下降，改為伏立康唑口服治療。2021/3/29星期一23經(jīng)驗對于非粒缺IPA患者，其血清GM試驗敏感性差。在不能有效獲得微生物學(xué)和組織病理學(xué)依據(jù)的情況下，BALF-GM對IPA的早期診斷和治療具有較大的意義，尤其是在非粒缺患者中其敏感性要明顯高于血清GM。BALF-GM除用于診斷，還可用于治療的監(jiān)測。2021/3/29星期一24治療1月后2021/3/29星期一25治療2月后2021/3/29星期一26病例2男性，68歲，退休工人。主訴：低熱、咳嗽2月，右胸痛2天。既往有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史，長期口服“強(qiáng)的松10mgqd”。查體：貧血貌，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音略低，未及啰音。輔助檢查：血分析WBC11.52*109/L，N75%，CRP35mg/L，ESR50mm/h。血清G試驗、GM試驗、隱球菌莢膜多糖抗原（-）。痰培養(yǎng)（-）。1月前曾于外院查抗酸菌弱陽性，經(jīng)驗性抗結(jié)核治療1月。胸部CT示雙肺多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影。2021/3/29星期一272021/3/29星期一282021/3/29星期一29特點：老年男性，免疫抑制（類風(fēng)關(guān)口服激素）慢性病程，低熱、咳嗽、胸痛。肺內(nèi)病變雙肺多發(fā)，以斑片、結(jié)節(jié)影為主，可見支氣管充氣征，縱隔淋巴結(jié)不大。初步診斷：肺炎隱球菌感染？結(jié)核？淋巴瘤？下一步：氣管鏡檢查，經(jīng)皮肺穿刺2021/3/29星期一30結(jié)果經(jīng)皮肺穿刺病理結(jié)果：機(jī)化性肺炎支氣管鏡檢查示右下葉背段及基底段管腔內(nèi)見大量白色泡沫樣痰。BALF涂片及支氣管刷片未查到抗酸桿菌。BALF液培養(yǎng)：星形奴卡菌。治療：復(fù)方新諾明聯(lián)合利奈唑胺治療10天，后續(xù)慣復(fù)方新諾明口服。2021/3/29星期一31治療2月后2021/3/29星期一322021/3/29星期一33治療1年后2021/3/29星期一34病例3女性，58歲，既往體健?？人?周，咳少許白痰，無發(fā)熱、畏寒，無咯血，無胸悶、氣短。查體：呼吸平穩(wěn)，未聞及啰音。輔助檢查：血分析、CRP、PCT正常，ESR36mm/h。痰查抗酸菌陰性，痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。T-spot弱陽性。血清G試驗、GM試驗陰性。血清腫瘤標(biāo)記物正常。胸部CT：左上葉團(tuán)片影。2021/3/29星期一352021/3/29星期一36特點：中年女性，無基礎(chǔ)病史。亞急性病程，咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛。胸部CT示左上肺病變，多種形態(tài)并存。初步診斷：肺炎肺結(jié)核？真菌感染？下一步：肺泡灌洗，EBUS-GS-TBLB2021/3/29星期一37結(jié)果BALF：涂片未見抗酸菌；GM（-）；TB-DNA（+）；呼吸道病原體核酸檢測中結(jié)核桿菌DNA（+）；細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。支氣管刷片未查到腫瘤細(xì)胞；TBLB病理示慢性肉芽腫性病變，不除外TB。下一步治療：抗結(jié)核治療。2021/3/29星期一38治療2月后2021/3/29星期一39病例4男性，65歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，低熱20天。既往無高血壓、糖尿病史。輔助檢查：血分析9.29*109/L，CRP56mg/L。血清G、GM（-），結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（-），痰查抗酸菌（-），痰細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。胸部CT提示支氣管擴(kuò)張并感染，左肺毀損。2021/3/29星期一402021/3/29星期一412021/3/29星期一42結(jié)果BALF-GM1.36ug/ml。BALF細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。BALF液查抗酸桿菌陽性，TB-DNA（-）進(jìn)一步做非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定：鳥分枝桿菌（+）。怎么理解BALF-GM陽性？—