腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南手冊(cè)

腸外腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)指南手冊(cè)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科六月

前言20世紀(jì)60年代末，腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)相繼應(yīng)用于臨床，獲得了明顯的效果，使許多病人得到康復(fù)，同時(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)的輸液技術(shù)和疾病代謝有了廣泛、進(jìn)一步的研究。40年來(lái)，在營(yíng)養(yǎng)制劑、輸液辦法和代謝理論上，都有著快速的發(fā)展、進(jìn)步，甚至有些概念也在變化。如在開始階段提出要予以高熱量，應(yīng)用了Hyperalimenlation一詞，經(jīng)臨床實(shí)踐證明，予以超高熱量并不能被機(jī)體所接受。在機(jī)體應(yīng)激狀況下，即使是根據(jù)測(cè)定或計(jì)算的熱量都難以予以，并且尚有加重機(jī)體代謝紊亂的可能，從而提出了低熱量(hypocaloric)的概念。其后又發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)久低熱量營(yíng)養(yǎng)有損于機(jī)體的恢復(fù)，在應(yīng)用上要有一定的時(shí)限性。社會(huì)的發(fā)展是在實(shí)踐中重復(fù)改善而進(jìn)步的。醫(yī)學(xué)亦然，在實(shí)踐中不停認(rèn)識(shí)，不停提高。臨床營(yíng)養(yǎng)支持是一門新興技術(shù)，人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)更是頻繁的在更改，逐步進(jìn)一步，不停發(fā)展。本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN）制訂并公布，是臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要參考資料，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生涉及臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生制訂規(guī)范化的序貫?zāi)c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案，對(duì)提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和功效含有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。如有不明之處，請(qǐng)與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系。六月

目錄TOC\h\z\t"腸外腸內(nèi)"\c慣用名詞定義 5第一章成人營(yíng)養(yǎng)素需要量 6一、背景 6二、證據(jù) 6三、推薦意見(jiàn) 7第二章住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 9一、背景 9二、證據(jù) 9三、推薦意見(jiàn) 10第三章腸外營(yíng)養(yǎng)素 11第一節(jié)氨基酸 11一、背景 11二、證據(jù) 11三、推薦意見(jiàn) 11第二節(jié)脂肪乳 11一、背景 11二、證據(jù) 12三、推薦意見(jiàn) 13第四章營(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng) 13第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑 13一、背景 13二、證據(jù) 14三、推薦意見(jiàn) 14第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵(EnteralFeedingPump) 14一、背景 14二、證據(jù) 15三、推薦意見(jiàn) 15第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑 15一、背景 15二、證據(jù) 16三、推薦意見(jiàn) 17第五章疾病營(yíng)養(yǎng)支持 19第一節(jié)術(shù)后糖電解質(zhì)輸液 19一、背景 19二、證據(jù) 19三、推薦意見(jiàn) 20第二節(jié)圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng) 21一、背景 21二、證據(jù) 21三、推薦意見(jiàn) 22第三節(jié)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 22一、背景 22二、證據(jù) 22三、推薦意見(jiàn) 23第四節(jié)危重病 24一、背景 24二、證據(jù) 24三、推薦意見(jiàn) 25第五節(jié)成人燒傷 26一、背景 26二、證據(jù) 26三、推薦意見(jiàn) 26第六節(jié)胰腺炎 27一、背景 27二、證據(jù) 27三、推薦意見(jiàn) 28第七節(jié)短腸綜合征與胃腸道瘺 28一、背景 28二、證據(jù) 28三、推薦意見(jiàn) 28第八節(jié)炎性腸病 29一、背景 29二、證據(jù) 29三、推薦意見(jiàn) 30第九節(jié)肝臟疾病 30一、背景 30二、證據(jù) 30三、推薦意見(jiàn) 31第十節(jié)肝移植 31一、背景 31二、證據(jù) 32三、推薦意見(jiàn) 32第十一節(jié)心血管疾病 33一、背景 33二、證據(jù) 33三、推薦意見(jiàn) 33第十二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病與營(yíng)養(yǎng)支持 33一、背景 33二、證據(jù) 34三、推薦意見(jiàn) 36第十三節(jié)糖尿病 36一、背景 36二、證據(jù) 36三、推薦意見(jiàn) 37

慣用名詞定義營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport）：是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全方面的營(yíng)養(yǎng)素?，F(xiàn)在臨床上涉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是指經(jīng)消化道給以營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)構(gòu)成不同分為整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN。根據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）：是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足本身代謝需要的患者提供涉及氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以克制分解代謝，增進(jìn)合成代謝并維持構(gòu)造蛋白的功效。全部營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)。營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)：因能量、蛋白質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)素缺少或過(guò)分，涉及營(yíng)養(yǎng)局限性和肥胖。造成機(jī)體功效乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營(yíng)養(yǎng)局限性（undernutrition）：普通指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition，PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入局限性或吸取障礙者，BMI<者，Alb<30g/L者。重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（severenutritionalrisk）：是因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營(yíng)養(yǎng)代謝受損，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類患者能帶來(lái)好的臨床結(jié)局機(jī)會(huì)較大。NRS評(píng)分≥3分者（涉及已有營(yíng)養(yǎng)局限性者）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionalriskscreening，NRS）：由ESPEN在發(fā)表的為醫(yī)護(hù)人員實(shí)際應(yīng)用的簡(jiǎn)便辦法，用來(lái)判斷患者與否需要營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與對(duì)患者結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（nutritionalassessment）：由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功效等進(jìn)行全方面檢查和評(píng)定，用于制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用。

第一章成人營(yíng)養(yǎng)素需要量一、背景營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)素需要量基礎(chǔ)，是正常人群的每日推薦攝入量（DailyReferenceIntakes，DRIs）。DRIs涉及一組數(shù)據(jù)：平均需要量（EAR，EstimatedAverageRequirements）、推薦需要量（RNI，Recommendednutrientsintakes）、適宜攝入量（AI，Adequateintakes）、可耐受最高攝入量（UL，Tolerableupperintakelevels）。制訂推薦量的根據(jù)，涉及人群研究、臨床隨機(jī)對(duì)照研究、人體代謝研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等。其中RNI是個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素需要量（除能量以外：個(gè)體的能量攝入需要量推薦值以EAR為原則）的攝入水平，是在EAR的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，計(jì)算公式為EAR+2SD或×EAR；長(zhǎng)久達(dá)成RNI水平可滿足身體對(duì)該營(yíng)養(yǎng)素的需要，保持健康和維持組織中有適宜儲(chǔ)藏。只有人群資料足夠的狀況下，才有該營(yíng)養(yǎng)素的EAR，并計(jì)算出對(duì)應(yīng)的RNI值。并不是每一種營(yíng)養(yǎng)素都有RNI，AI即是在缺少RNI時(shí)采用的參考指標(biāo)。UL也含有重要意義，它是平均每日攝入營(yíng)養(yǎng)素的最高限量，對(duì)普通人群中幾乎全部個(gè)體不引發(fā)不利于健康的作用，攝入量超出UL時(shí)，損害健康的危險(xiǎn)性隨之增大。推薦量的提出，其目的是能夠使機(jī)體維持“適宜營(yíng)養(yǎng)狀況”，處在并能繼續(xù)維持其良好的健康狀態(tài)，不會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)有關(guān)性疾病發(fā)生，它是在一定時(shí)期內(nèi)必須平均每天吸取該營(yíng)養(yǎng)素的最低量，也就是“生理需要量”，受年紀(jì)、性別、生理特點(diǎn)、勞動(dòng)狀況影響，含有個(gè)體差別。疾病狀況是影響患者營(yíng)養(yǎng)素需要的最重要因素之一。攝入局限性、體重下降可造成能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗減少。嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥可引發(fā)能量消耗增加。另外一種重要的因素是，針對(duì)普通人群的每日膳食需要量，其營(yíng)養(yǎng)素來(lái)自于多個(gè)天然食物，在制訂需要量時(shí)，均考慮了食物儲(chǔ)存、烹調(diào)、消化吸取率等各方面的影響因素，其推薦量往往高于人體實(shí)際攝入量，特別是維生素和微量元素。而作為特殊營(yíng)養(yǎng)支持制劑，不存在烹調(diào)加工過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)素可完全被人體吸取，特別是腸外營(yíng)養(yǎng)，更缺少人體本身調(diào)節(jié)的過(guò)程，因此，使用不當(dāng)?shù)脑?，很可能造成營(yíng)養(yǎng)素過(guò)量。但補(bǔ)充過(guò)少的話，又可能造成營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化。不同的喂養(yǎng)途徑和營(yíng)養(yǎng)配方構(gòu)成，在體內(nèi)代謝過(guò)程完全不同，造成不同的生物效應(yīng)，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需要量的影響很大?？傊?，營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀況、機(jī)體組織器官功效、藥品及多個(gè)治療方法、病程持續(xù)時(shí)間等，都是影響營(yíng)養(yǎng)素需要量的重要因素。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)定對(duì)于決定營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)量最含有價(jià)值。但是，迄今為止，有關(guān)營(yíng)養(yǎng)素需要量的研究較少，且多屬于基于生理學(xué)變化的研究，缺少臨床結(jié)局終點(diǎn)指標(biāo)。二、證據(jù)討論能量需要量，需同時(shí)考慮總能量攝入（提供多少千卡或焦耳）和供能三大營(yíng)養(yǎng)素比例。營(yíng)養(yǎng)篩查含有重要作用。WHO于1985年的報(bào)告建議以Schofield公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝值（BMR）。經(jīng)國(guó)內(nèi)有限資料驗(yàn)證，我國(guó)人群的BMR約為Schofield公式計(jì)算值的95%。但個(gè)體間存在顯著差別。決定能量供應(yīng)量的最直接辦法是直接或間接能量測(cè)定法。但是，臨床上能夠常規(guī)進(jìn)行個(gè)體化能量測(cè)定的醫(yī)院極少，因此，臨床觀察含有重要意義。對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者來(lái)說(shuō)，能量的補(bǔ)充目的是維持體重，而不是增加體重；供應(yīng)量過(guò)高可能因過(guò)分喂養(yǎng)（overfeeding）增加臟器負(fù)荷。從現(xiàn)在已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻(xiàn)報(bào)告來(lái)看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或非常嚴(yán)重的敗血癥病人的能量消耗（在一段時(shí)間內(nèi)）會(huì)增加20%~40%。早期“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念，帶來(lái)一系列嚴(yán)重的代謝性、感染性并發(fā)癥。ESPEN于出版的第三版《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》（繼續(xù)教育教材）提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量普通不超出kcal。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同，參見(jiàn)對(duì)應(yīng)適應(yīng)證部分。另外，還需要提一下允許性低攝入(permissiveunderfeeding)概念。納入5個(gè)高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)成果提示圍手術(shù)期相對(duì)低熱卡（15~20kcal/）有助于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞運(yùn)用。即使在應(yīng)激狀況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相似比例增加。大量葡萄糖負(fù)荷可能造成過(guò)分喂養(yǎng)，引發(fā)脂肪肝、肝功效損害與膽汁淤積。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%。除了供能，脂肪乳劑的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推薦量中，必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的~1%、3~5%。每100ml濃度為20%的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，亞麻酸與亞油酸含量分別為10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下，為了確保必需脂肪酸的攝入，完全禁食患者的脂肪乳劑應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/。如果是中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。蛋白質(zhì)（氨基酸）不是重要供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的重要底物。因此，每天必須補(bǔ)充一定量的蛋白質(zhì)（氨基酸）。成人的氨基酸最低攝入量為0.75g/，我國(guó)的蛋白質(zhì)膳食推薦量約~1.5g/，高于西方國(guó)家推薦量。因素是我國(guó)制訂推薦量時(shí)，考慮到中國(guó)居民的食物構(gòu)造特點(diǎn)，以植物性蛋白質(zhì)為主，全價(jià)蛋白質(zhì)含量相對(duì)較低，因此需要更多的蛋白質(zhì)總量才干確保機(jī)體需要。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)說(shuō)，~1g/可能即可，但個(gè)體差別大，有些患者須達(dá)成2g/。水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。人體的水分來(lái)源可分為兩部分，大部分為直接通過(guò)食物補(bǔ)充的水（涉及液態(tài)水和食物所含的水分），另有一小部分為內(nèi)生水，及體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物代謝后產(chǎn)生的水分，根據(jù)人體每天的水消耗與內(nèi)生水差值，可估算出成人人體水分生理需要量約~2500ml。電解質(zhì)生理需要量可參考膳食推薦量。但是，除了生理需要量，臨床患者往往存在多個(gè)因素造成水、電解質(zhì)額外丟失，因此，無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素濃度的設(shè)計(jì)根據(jù)是每日攝入約ml可滿足每日營(yíng)養(yǎng)素需要量。如果只能達(dá)成需要量的50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝入量就對(duì)應(yīng)減少因而局限性，此時(shí)特別需要注意。維生素與微量元素是人體必需營(yíng)養(yǎng)素，參加多項(xiàng)代謝與功效，而大多為人體無(wú)法本身合成，需要每天補(bǔ)充?，F(xiàn)階段的推薦劑量重要來(lái)源于普通人群的研究，大多維生素與微量元素都有RNI值，現(xiàn)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方、腸外營(yíng)養(yǎng)復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量重要參考原則為正常人的RNI值。另外，諸多維生素與微量元素存在UL值，超出該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危險(xiǎn)性顯著上升。對(duì)于臨床病人而言，當(dāng)患者出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素嚴(yán)重缺少的臨床體現(xiàn)之前，機(jī)體已經(jīng)歷一系列生化或生理變化，即所謂亞臨床狀態(tài)。這一亞臨床缺少狀態(tài)對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者而言，幾乎都存在。首先由于疾病因素造成攝入量減少，另首先疾病造成消耗增加，此時(shí)即使攝入量達(dá)成正常需要量，同樣可能引發(fā)相對(duì)局限性。例如，有研究發(fā)現(xiàn)危重患者存在體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，特別是抗氧化營(yíng)養(yǎng)素。有研究顯示，即使接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ARDS患者，血漿β-胡蘿卜素、α-生育酚等抗氧化營(yíng)養(yǎng)素水平仍有顯著下降。即使TPN配方中含有微量營(yíng)養(yǎng)素，但測(cè)定長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)患者的維生素E和硒水平，發(fā)現(xiàn)有顯著減少。但是，即使有研究提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量元素需要量可能需要增加，但現(xiàn)在缺少增加維生素能夠改善炎性反映，提高免疫功效，進(jìn)而影響重癥患者的臨床結(jié)局證據(jù)，且若補(bǔ)充過(guò)多的話（特別是經(jīng)腸道外補(bǔ)充），可能因達(dá)成UL量，而發(fā)生對(duì)應(yīng)維生素和微量元素中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此，迄今未明確制訂危重患者需要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素的規(guī)范。美國(guó)FDA調(diào)節(jié)了腸外營(yíng)養(yǎng)中維生素制劑的原則劑量，其中維生素B1、B6、C、葉酸原則有所提高，相稱于膳食推薦量的2倍，并規(guī)定腸外營(yíng)養(yǎng)維生素制劑中添加維生素K含量。三、推薦意見(jiàn)1.擬定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成分構(gòu)成、生理功效變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)定，制訂合理化配方。（B）2.大部分住院病人實(shí)際能量消耗普通低于典型的方程式或教科書上的公式推算出來(lái)的值。（D）3.在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）4.允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）5.水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）6.無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）7.重癥疾病狀態(tài)下與否需要增加維生素與微量元素的供應(yīng)量，現(xiàn)在無(wú)擬定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可參考美國(guó)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)節(jié)部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）

第二章住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查一、背景即使1976年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院Bistrin等報(bào)道部分住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)70％，但近年來(lái)的報(bào)告各?？萍膊I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯變化。英國(guó)的報(bào)道外科腹部手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率僅為9％。國(guó)外學(xué)者的研究表明，對(duì)已有營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition)或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionRisk)的患者進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持大部分能夠改善其臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等。1991年NewEngJMed有報(bào)告強(qiáng)調(diào)指出沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良患者，在圍手術(shù)期接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TotalparenteralNutrition,TPN)可能造成感染并發(fā)癥增加。Lochs等在ClinicalNutrition以“證據(jù)支持的營(yíng)養(yǎng)支持”為題，報(bào)道7－11個(gè)RCT研究中經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑能比不支持者減少病死率(26%vs17%),減少并發(fā)癥發(fā)生(27%vs12%)，以及縮短住院日(28dvs19d).但在沒(méi)有顯著營(yíng)養(yǎng)不良的患者如BMI>20kg/m，病死率未見(jiàn)減少(20%vs19%),但仍在3個(gè)RCT中可見(jiàn)并發(fā)癥減少(27%vs12%)，以及縮短住院日(16dvs12d)。二、證據(jù)ESPEN大會(huì)上，推出了用于成年住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening）。對(duì)于總評(píng)分不小于等于3分的住院患者規(guī)定制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。對(duì)評(píng)分臨時(shí)低于3分者，能夠定時(shí)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查需要用體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）。中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組根據(jù)1990年以來(lái)中國(guó)13項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國(guó)人BMI正常值（18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2）。某些復(fù)雜的檢查，耗時(shí)、耗費(fèi)，難以在臨床廣泛大規(guī)模應(yīng)用，沒(méi)有涉及在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中歐洲學(xué)者提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritionalrisk）的概念,是基于機(jī)體本身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營(yíng)養(yǎng)功效障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同定義的。能夠動(dòng)態(tài)地評(píng)定患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并易用、實(shí)用。該辦法基于128個(gè)臨床的RCT研究，從4方面問(wèn)題來(lái)評(píng)定住院患者與否處在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、程度如何，與否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以及預(yù)后如何。這4個(gè)問(wèn)題是：（1）原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。（2）近3個(gè)月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）。通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)樸人體測(cè)量即可評(píng)定。同時(shí)將年紀(jì)作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上鑒定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。NSR的循證基礎(chǔ)，是由丹麥KondrupJ等采用評(píng)分的辦法來(lái)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度，對(duì)128個(gè)臨床RCT，共8944例接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行評(píng)定，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)某些疾病臨床結(jié)局（涉及減少病死率、死亡率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，減少經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)）的影響。通過(guò)對(duì)這些RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接受營(yíng)養(yǎng)支持后，良性臨床結(jié)局比例高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。之因此以評(píng)分達(dá)成或不小于3分作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)原則，其理由以下：按照所引用的RCT報(bào)告，將接受多個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持全部患者根據(jù)NRS總評(píng)分按≥,,,,分繪制ROC曲線，成果≥時(shí)敏感度和特異度高。將與否≥3分判斷為與否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)將患者分成兩類。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，NRS評(píng)分不小于或等于3分的患者，應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)支持后，患者有良性臨床結(jié)局的比例較高（圖1）。以不同疾病為亞組時(shí)，≥3為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的循證基礎(chǔ)灰色柱：營(yíng)養(yǎng)支持有效；黑色柱：營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效圖1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床結(jié)局后來(lái)發(fā)表的多中心臨床研究（有212個(gè)中心參加）表明，NRS在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)治療的有效性方面，含有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。Kyle等以主觀綜合評(píng)定法（Subjectiveglobalassessment,SGA）為原則，在995名患者同時(shí)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Nutritionriskindex，NRI）、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（Malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）和NRS辦法進(jìn)行調(diào)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，成果顯示NRS有更高的敏感度（62％）和特異度（93％），以及陽(yáng)性成果（85％）和陰性成果（79％）預(yù)測(cè)力。此成果在泰國(guó)Putwatana對(duì)430名患者的調(diào)查中也可見(jiàn)相似結(jié)論。因此，NRS被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具。但在不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等小部分患者），無(wú)法得到可靠的BMI數(shù)據(jù)。歐洲ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/l，無(wú)嚴(yán)重肝腎功效障礙者)來(lái)評(píng)定這一小部分患者與否有營(yíng)養(yǎng)不良)。國(guó)外對(duì)于不同科室、不同疾病的住院患者營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室的差別較大。，在我國(guó)應(yīng)用NRS辦法，開展的一項(xiàng)納入超出14000例住院病人的多中心營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查調(diào)查研究成果顯示，涉及呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、普胸外科六個(gè)?？苹颊叩目偁I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為%，含有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的比例為%。三、推薦意見(jiàn)1.NRS采用評(píng)分的辦法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）2.在臨床上，醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師/護(hù)士都能夠進(jìn)行操作，現(xiàn)在是有關(guān)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）

第三章腸外營(yíng)養(yǎng)素第一節(jié)氨基酸一、背景氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體本身無(wú)法合成，必需由體外補(bǔ)充。因此，每天必須補(bǔ)充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是~1g/，但在嚴(yán)重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要增加補(bǔ)充量。另外，在有些特殊狀況下，某些氨基酸成為條件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸）。二、證據(jù)現(xiàn)在市場(chǎng)上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20種氨基酸，涉及全部必需氨基酸?，F(xiàn)在缺少證據(jù)擬定最佳氨基酸構(gòu)成配方。如果沒(méi)有特殊代謝限制，應(yīng)盡量選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%。從分子構(gòu)造上看它有兩個(gè)氨基，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等的重要燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過(guò)程中它是一種營(yíng)養(yǎng)必需氨基酸。幾乎體內(nèi)全部的細(xì)胞都含有谷氨酰胺合成酶，但只有少數(shù)幾個(gè)組織能產(chǎn)生谷氨酰胺供應(yīng)肌體的其它器官，骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的重要組織。大量人體和動(dòng)物研究證明了谷氨酰胺對(duì)于免疫、胃腸道功效的重要性。對(duì)外科術(shù)后患者應(yīng)用谷氨酰胺的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，成果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外營(yíng)養(yǎng)是安全的，能夠有效減少外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。這一用于腸外營(yíng)養(yǎng)的治療作用與劑量間存在有關(guān)性，劑量亞組分析表明，谷氨酰胺雙肽劑量達(dá)成或超出0.5g/（谷氨酰胺0.35g/）對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此較大劑量的谷氨酰胺雙肽（按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0.57g/）可能有更加好效果。即使由于研究有限，現(xiàn)在證據(jù)還不能充足必定谷氨酰胺的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，但初步分析表明，由于對(duì)不良預(yù)后事件的防止作用，其在應(yīng)用中減少衛(wèi)生耗費(fèi)的趨勢(shì)是存在的，更多的研究將有可能證明其在經(jīng)濟(jì)上的價(jià)值。Novak等發(fā)表的對(duì)谷氨酰胺的臨床有效性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提示對(duì)外科和重癥患者的結(jié)局有改善。三、推薦意見(jiàn)1.對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，如果沒(méi)有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2.對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)。接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)涉及谷氨酰胺雙肽（A）。第二節(jié)脂肪乳一、背景脂肪乳是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)體的能量來(lái)源之一。20世紀(jì)60年代開始在臨床應(yīng)用，近50年以來(lái)，從最初的長(zhǎng)鏈脂肪乳到近來(lái)出現(xiàn)的魚油脂肪乳已有多個(gè)類型的制劑在國(guó)內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。二、證據(jù)20世紀(jì)90年代以前，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)中與否必須包含脂肪乳，尚存在一定爭(zhēng)議。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanGastroenterologyAssociation，AGA)下設(shè)的臨床實(shí)踐與實(shí)用經(jīng)濟(jì)學(xué)委員會(huì)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)。該研究采用Meta-分析辦法，比較了PN中與否含有脂肪乳對(duì)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。合并41個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，使用含脂肪乳的PN，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差為-7%。后來(lái)的隨機(jī)對(duì)照研究也屢次證明了1990年代中后期的脂肪乳安全性研究的結(jié)論，并進(jìn)一步探討了應(yīng)用脂肪乳對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydysfunctionsyndrome,ARDS)、膿毒癥等危重癥的影響。其中Garc′a-de-Lorenzo等的RCT在90例創(chuàng)傷和膿毒癥患者對(duì)20％及30％兩種不同濃度的長(zhǎng)鏈脂肪乳進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)。成果表明，兩類危重癥患者對(duì)這兩種濃度的長(zhǎng)鏈脂肪乳均能較好耐受。由于30％濃度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全，因此較之20％濃度的脂肪乳對(duì)患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對(duì)穩(wěn)定。腸外營(yíng)養(yǎng)是為無(wú)法經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者提供一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負(fù)氮平衡是改善臨床結(jié)局的機(jī)制之一。碳水化合物和脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)的兩個(gè)能量來(lái)源，其節(jié)氮效應(yīng)在不同的疾病條件下是不同的。近來(lái)Boultreau的一種多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)不同的葡萄糖/長(zhǎng)鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應(yīng)做了比較。該研究納入的是ICU患者，成果表明，等氮等熱量條件下，長(zhǎng)鏈脂肪乳供能占較低比例（20％）的患者有更加好的節(jié)氮效應(yīng)。同時(shí)，有研究表明，長(zhǎng)鏈脂肪乳中亞油酸介導(dǎo)的炎性反映與蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。因此，減少長(zhǎng)鏈脂肪乳的攝入，也就減少了亞油酸介導(dǎo)的過(guò)分炎性反映，從而增進(jìn)了氮平衡的改善。然而，減少脂肪乳供應(yīng)，勢(shì)必增加葡萄糖的攝入量。在危重癥患者，過(guò)高的葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應(yīng)急高血糖，前述Boultreau研究中已發(fā)現(xiàn)，低脂肪乳高葡萄糖配方組患者出現(xiàn)了明顯的高血糖。后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局有關(guān)。由于已有的對(duì)比不同長(zhǎng)鏈脂肪乳供能比例的隨機(jī)對(duì)照研究均未報(bào)告臨床結(jié)局。因此，對(duì)于長(zhǎng)鏈脂肪乳在危重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)中適宜的供能比例，現(xiàn)在尚不能做出結(jié)論。綜合考慮普通長(zhǎng)鏈脂肪乳與炎性反映、血糖與臨床不良結(jié)局等關(guān)聯(lián)后，可能的選擇是總脂肪供能的比例不適宜過(guò)低，可用魚油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳以及使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，或可避免過(guò)多由葡萄糖供能造成的不良結(jié)局。中鏈脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為8~12，相對(duì)的，長(zhǎng)鏈脂肪乳中甘油三酯的碳原子數(shù)在14以上。中長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT/MCT）是指中鏈和長(zhǎng)鏈甘油三酯各占50％的一類脂肪乳制劑。中鏈脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其進(jìn)入線粒體氧化的過(guò)程無(wú)需載體且不需額外耗能。因此中鏈脂肪酸的血清廓清和氧化速率均高于長(zhǎng)鏈脂肪酸。蔣朱明等1993年的一種隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸外科患者，給以含中長(zhǎng)鏈脂肪乳的PN后，其術(shù)后氮平衡明顯高于接受等氮等熱卡長(zhǎng)鏈脂肪乳的對(duì)照組。對(duì)前臂肌肉動(dòng)－靜脈脂肪攝取率的研究表明，LCT/MCT較之LCT更易被攝取。同時(shí)，接受中長(zhǎng)鏈脂肪乳的患者，其血清酮體水平也顯著高于LCT對(duì)照組（兩組酮體水平均在正常范疇內(nèi)）。上述成果提示，生酮作用可能是LCT/MCT的增進(jìn)氮合成的機(jī)制之一。此后的某些臨床研究相繼發(fā)現(xiàn)，LCT/MCT在減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT。然而，截至，現(xiàn)在已有的隨機(jī)對(duì)照研究均未報(bào)告使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳與長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)患者臨床結(jié)局與否有影響，全部這類研究的有效性度量均采用替代指標(biāo)。多不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacids,PUFA）是一類分子中含2個(gè)或2個(gè)以上雙鍵的不飽和脂肪酸。按照不飽和鍵的位置，哺乳動(dòng)物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸分為4族，即ω-3，6，7，9。由于人體缺少在脂肪酸n-7碳下列位點(diǎn)的脫氫酶系，不能合成ω-3族的α-亞麻酸（C18:3n-3,α-linolenicacid）和ω-6族的亞油酸(C18:2n-6,α－linoleicacid)。這兩種脂肪酸必須由食物中供應(yīng)，稱為“必需脂肪酸”。通過(guò)變化飽和度和延長(zhǎng)碳鏈，亞油酸和亞麻酸能夠氧化生成一系列20-碳衍生物，它們被稱為“類花生酸”（eicosanoid，或稱為二十烷酸）。由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸（C20:4n-6,arachidonic），它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素（prostaglandin,PG），后者的衍生物如前列環(huán)素、白三烯、血栓素等多為炎性反映中的重要促炎介質(zhì)。亞麻酸的衍生物重要是二十碳五烯酸（C20:5n-5,eicosapentaenoicacid,EPA）、二十二碳六烯酸（C22:6n-3,docosahexaenoicacid,DHA）。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成類花生酸物質(zhì)。但EPA、DHA衍生物活性普遍低于源于ω-6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等與來(lái)自于ω-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。普通腸外營(yíng)養(yǎng)中的脂肪多為植物來(lái)源，傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中ω-3脂肪酸含量很低。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，ω-3脂肪酸缺少長(zhǎng)久未得到關(guān)注。缺少ω-3脂肪酸的狀態(tài)與否會(huì)對(duì)患者的代謝、免疫和其它生理功效造成影響，也始終未有答案。到20世紀(jì)90年代后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳出現(xiàn)后，開始有經(jīng)腸外補(bǔ)充ω-3脂肪酸的基礎(chǔ)和臨床研究?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳在調(diào)節(jié)脂肪代謝，減少炎性反映以及改善組織器官功效方面都有增進(jìn)。至前已發(fā)表的9個(gè)RCT研究中，僅有部分發(fā)現(xiàn)魚油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用。，蔣朱明等發(fā)表一種204例多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，比較了在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸外營(yíng)養(yǎng)中添加魚油脂肪乳與否能影響臨床結(jié)局。成果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷后，經(jīng)7天-3魚油脂肪乳強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)后，在SIRS發(fā)生率和術(shù)后住院日方面魚油強(qiáng)化的研究組明顯優(yōu)于單用大豆油的對(duì)照組。根據(jù)所檢索到的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了Meta-分析，成果發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳治療組感染率有減少趨勢(shì)，但差別尚不顯著。臨床慣用的中長(zhǎng)鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長(zhǎng)鏈甘油三酯物理混合而成。而現(xiàn)在有將長(zhǎng)鏈（如：大豆油）和中鏈甘油三酯（如：椰子油）水解后，再重新經(jīng)一系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是構(gòu)造脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時(shí)包含長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪酸。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的成果發(fā)現(xiàn)構(gòu)造脂肪乳較之物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳在增進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更加好的效果。但僅有極少隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)構(gòu)造脂肪乳在臨床應(yīng)用的有效性做了評(píng)價(jià)。發(fā)表的一種小樣本隨機(jī)對(duì)照研究中，構(gòu)造脂肪乳與中長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)照，并無(wú)臨床結(jié)局的差別。三、推薦意見(jiàn)1.應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對(duì)于有高脂血癥（TG>L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定與否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充足權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（D）。重度高甘油三酯血癥（>4~5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳（D）。2.脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝狀況決定，普通應(yīng)占非蛋白熱量的25％~50％。無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳（D）。3.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）第四章營(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑一、背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸功效正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持首選的治療手段，對(duì)的地為患者選擇管飼途徑是確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件。1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空腸造口。發(fā)展到1979年，Ponsky和Gauderer初次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PercustanousEndoscopicGastrostomy，PEG）。近年來(lái)出現(xiàn)了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不停進(jìn)步，管飼的途徑越來(lái)越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供了個(gè)體化的選擇。管飼途徑的選擇原則涉及下列幾個(gè)方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要；置管方式盡量簡(jiǎn)樸、方便；盡量減少對(duì)患者損害；患者舒適和有助于長(zhǎng)久帶管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類：一是無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù)，重要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG）和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。PEG近年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展較快，合用范疇不停擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應(yīng)證涉及：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的吞咽障礙；2.口腔及食道癌造成的吞咽障礙；3.有正常吞咽功效，但攝入局限性，如燒傷、獲得性免疫缺點(diǎn)綜合征（艾滋病，AIDS）、厭食、骨髓移植后等；4.慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟?。?.胃扭轉(zhuǎn)。PEG的前提條件是胃腸道有功效，非短期存活和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超出30天。對(duì)于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤造成的腸梗阻的患者，PEG能夠替代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，較為舒適和容易護(hù)理。PEG的絕對(duì)禁忌癥是胃鏡不能通過(guò)、生存時(shí)間不超出數(shù)天或數(shù)周，以及多個(gè)因素造成的胃前臂與腹壁不能貼近；相對(duì)禁忌癥涉及大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功效衰竭和腦室分流等。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%~6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為%~1%。嚴(yán)重并發(fā)癥涉及腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；輕微并發(fā)癥涉及切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。二、證據(jù)鼻胃管是最慣用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，含有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是，僅需要2~3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的辦法。抬高患者頭部30°~45°能夠減少反流性肺炎的發(fā)生；沒(méi)有證據(jù)顯示細(xì)的管路、持續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同（幽門以遠(yuǎn)或空腸）能夠減少肺炎發(fā)生。在接受了腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，術(shù)中建議放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻胃管。接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對(duì)胃腸吻合口的影響，且有助于進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有病例報(bào)告認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)樸，患者易耐受，EN使用的持續(xù)性更加好，減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超出2~3周時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在沒(méi)有禁忌癥的前提下，考慮經(jīng)PEG給EN。純熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)，能夠減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生。三、推薦意見(jiàn)1.鼻胃管合用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2~3周的患者；管飼時(shí)，患者頭部抬高30°~45°能夠減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2.接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(C)3.施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)。（B）4.非腹部手術(shù)患者，若需要接受不小于2~3w的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵(EnteralFeedingPump)一、背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵(EnteralFeedingPump)是一種由電腦控制輸液的裝置，以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注。以往，管飼或經(jīng)造瘺進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)普通以重力為動(dòng)力或采用注射器推注。然而，某些因素諸如很細(xì)的輸液管、高濃度(粘稠)的液體等均能影響液體速度；患者體位的變化、輸注管的扭曲受壓等，隨時(shí)都可能變化滴速；而滴速及營(yíng)養(yǎng)液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量?，F(xiàn)在，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵能提供適宜壓力以克服阻力確保輸液的速度。輸液泵的發(fā)展經(jīng)歷了由單純機(jī)械泵到機(jī)械電腦泵，直至現(xiàn)在的人工智能輸液泵的演進(jìn)過(guò)程，其功效也由單純的控制輸液速度到附加多個(gè)故障自動(dòng)識(shí)別報(bào)警功效，涉及空氣、堵管、液體輸完及機(jī)器故障報(bào)警等?？稍O(shè)立計(jì)劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過(guò)獲得近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄。可減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃腸道不良反映，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，亦有助于血糖控制。二、證據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，輸液速度的過(guò)快或過(guò)慢，首先可引發(fā)患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸取和運(yùn)用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反映及其它嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥；另首先，可能造成或加重患者的胃腸道不適。而采用持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可覺(jué)得吸取能力受限的患者提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持。ASPEN和ESPEN均在其指南中推薦對(duì)于長(zhǎng)久（2w~3w或更長(zhǎng)）接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。ShangE等進(jìn)行的前瞻隨機(jī)交叉（crossover）研究表明，對(duì)臥床患者進(jìn)行長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用輸注泵輔助PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，涉及減少腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖。DwolatzkyT等進(jìn)行的多中心前瞻隊(duì)列研究表明，對(duì)慢性疾病老年患者（65歲及以上）采用PEG進(jìn)行長(zhǎng)久持續(xù)性輸注泵腸內(nèi)喂養(yǎng)，顯著提高生存率（P=），減少誤吸發(fā)生率（P=），提高患者對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性。對(duì)73例腦挫傷患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，采用輸注泵勻速腸內(nèi)喂養(yǎng)較注射器推注顯著增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受量（P<），減少胃腸道不良反映發(fā)生率（P<），并使血糖保持平穩(wěn)（P<）。對(duì)100例危重癥患者的病例報(bào)告研究也表明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著減少腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率（P<）。對(duì)60例老年卒中患者的病例報(bào)告表明，采用輸注泵進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)的注射器推注，顯著減少反流、誤吸、腹脹和吸入性肺炎發(fā)生率(P<。三、推薦意見(jiàn)1.對(duì)危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（C）2.對(duì)接受2-3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)久(6個(gè)月或更長(zhǎng))采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）3.血糖波動(dòng)較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反映及其它嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（A）4.對(duì)老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（D）5.對(duì)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（D）6.下述狀況均推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲入壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（D）第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑一、背景用于腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周邊靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）、輸液港（Port）。選擇何種輸注途徑，需考慮下列因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功效，預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等。中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用越來(lái)越普遍，涉及腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注，血制品輸注等。應(yīng)用CVC可顯著減少周邊靜脈穿刺次數(shù)。但不可避免的，也造成某些并發(fā)癥發(fā)生。因此，必須由經(jīng)培訓(xùn)的專門人員置管和維護(hù)，操作時(shí)必須嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作規(guī)則。二、證據(jù)（一）輸液途徑選擇周邊靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導(dǎo)管或鋼針。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）組織編寫并發(fā)表的《輸注治療護(hù)理實(shí)踐原則》中提出超出10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸胃外營(yíng)養(yǎng)液，pH值低于5或不小于9的液體/藥品，以及滲入壓不小于500mosm/L的液體/藥品，不適合經(jīng)周邊靜脈輸注。但是，現(xiàn)在臨床廣泛使用的“全合一”營(yíng)養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能夠有效減少溶液滲入壓，還含有一定的保護(hù)血管內(nèi)皮作用。另外，長(zhǎng)時(shí)間均勻慢速輸注也能夠減少對(duì)血管刺激。有作者報(bào)告，不超出900mosm/L滲入壓的靜脈營(yíng)養(yǎng)液可經(jīng)周邊靜脈輸注。二十世紀(jì)九十年代期間，有關(guān)經(jīng)周邊靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結(jié)論為——70%以上患者周邊靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營(yíng)養(yǎng)超出10~14天后，周邊靜脈較難耐受。中心靜脈置管途徑涉及鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長(zhǎng)久使用的，還可采用有隧道式中心靜脈導(dǎo)管（如BroviacCVC和HickmanCVC）。經(jīng)周邊中心靜脈置管（PICC）是自九十年代發(fā)展起來(lái)的另一種靜脈穿刺技術(shù)，注冊(cè)護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格即可操作。發(fā)表的一項(xiàng)比較PICC與CVC的隨機(jī)對(duì)照研究成果顯示PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能達(dá)成預(yù)計(jì)部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差別無(wú)顯著性。其它幾個(gè)非RCT研究同樣報(bào)告了PICC置管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高，而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢(shì)。至，一項(xiàng)前瞻性多中心調(diào)查研究成果顯示，PICC較CVC有更低的感染發(fā)生率。發(fā)表的一篇隊(duì)列研究成果提示，與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比（感染率2~5例/1000導(dǎo)管置管日），PICC的感染率無(wú)顯著差別（例/1000導(dǎo)管置管日），但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管（1例/1000導(dǎo)管置管日）。近年來(lái)臨床應(yīng)用PICC越來(lái)越廣泛，隨著穿刺與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不停積累，以及PICC導(dǎo)管本身技術(shù)的改善，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢(shì)。迄今沒(méi)有RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報(bào)告成果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC；而感染發(fā)生率有不同的報(bào)告成果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)純熟程度，謹(jǐn)慎選擇置管方式。比較PICC與PVC的幾個(gè)RCT研究多在兒科患者中進(jìn)行，結(jié)論均必定了PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來(lái)更多的感染并發(fā)癥。即使PICC的費(fèi)用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對(duì)PICC置管技術(shù)有相稱好的接受性，也因此使這項(xiàng)技術(shù)有了良好的成本-效應(yīng)比。輸液港合用于長(zhǎng)久間歇性靜脈輸注的患者，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者而言，應(yīng)用意義不大。（二）穿刺部位選擇成人患者周邊靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。普通不選擇下肢靜脈穿刺，以避免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡量避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機(jī)械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可能性。與其它部位相比，成人患者的股靜脈置管有更高的感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率，因此不推薦作為腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑。頸內(nèi)靜脈置管與鎖骨下靜脈置管比較前者有更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管有關(guān)性感染發(fā)生率，但鎖骨下靜脈置管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。需要指出，比較兩種置管方式的研究均非隨機(jī)對(duì)照研究。有作者對(duì)已發(fā)表的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究作了Meta-分析，成果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動(dòng)脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者間差別有顯著性。除此以外，兩組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差別均無(wú)顯著性。臨床上，鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。（三）超聲引導(dǎo)置管超聲或血管造影引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的對(duì)照研究較多，發(fā)表于BMJ的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章對(duì)二維超聲引導(dǎo)置管與體表標(biāo)志置管進(jìn)行了比較，共納入15個(gè)RCT研究。分析成果顯示：超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。的一種RCT研究則必定了超聲引導(dǎo)置管的優(yōu)勢(shì)。（四）并發(fā)癥及其防治中心靜脈穿刺成功后，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，排除氣胸，但超聲導(dǎo)引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大。發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中723例（%）PICC導(dǎo)管尖端沒(méi)有達(dá)成預(yù)計(jì)的上腔靜脈內(nèi)，需要重新調(diào)節(jié)導(dǎo)管長(zhǎng)度。美國(guó)FDA于1989年公布的有關(guān)中心靜脈置管的指南中明確指出：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能致猝死，任何中心靜脈留置導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進(jìn)入心臟的風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈置管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查，擬定導(dǎo)管尖端的位置。感染是中心靜脈置管的重要并發(fā)癥之一。近二十年的文獻(xiàn)報(bào)告顯示，置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，含有資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)施置管與維護(hù)操作，是減少導(dǎo)管有關(guān)感染的重要手段。中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗菌素或輸液間歇期定時(shí)抗生素+肝素沖管均被證明是減少導(dǎo)管有關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳。一項(xiàng)比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研究表明，2%洗必泰酊劑較10%聚維酮碘有更低的感染發(fā)生率。敷料的作用涉及保護(hù)穿刺點(diǎn)、避免污染、固定導(dǎo)管等。現(xiàn)在慣用的是聚亞胺酯透明敷料。有觀點(diǎn)認(rèn)為：亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度，從而增加局部微生物增殖的機(jī)會(huì)。但Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論為：根據(jù)現(xiàn)在的臨床研究，無(wú)法判斷何種敷料含有更加好的防感染作用，需要設(shè)計(jì)良好的進(jìn)一步RCT研究。不推薦穿刺部位常規(guī)使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生。導(dǎo)管栓塞是較為常見(jiàn)的CVC和PICC并發(fā)癥。置管前預(yù)充小劑量肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。然而，在全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加肝素，未能被證明是防止導(dǎo)管有關(guān)血栓的有效手段，但已有的研究數(shù)少，樣本量小。另外，添加肝素可減少全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層。有兩個(gè)RCT報(bào)告顯示，與頭端剪口的中心靜脈導(dǎo)管相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，良好的護(hù)理含有重要作用，有研究顯示通過(guò)六個(gè)月的針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)，PICC的堵塞率由原來(lái)的29%下降到%。（五）導(dǎo)管保存時(shí)間CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保存時(shí)間尚無(wú)明確規(guī)定。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠、聚亞氨酯）發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機(jī)率較低，長(zhǎng)久使用有一定優(yōu)勢(shì)。三、推薦意見(jiàn)1.經(jīng)周邊靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議持續(xù)輸注時(shí)間超出10~14天。（C）2.如果經(jīng)周邊靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥品所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）3.PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)>10~14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）4.成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)純熟程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）5.若靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外營(yíng)養(yǎng)，普通不推薦采用輸液港。（D）6.成人患者周邊靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）7.PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡量避免選擇接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。（C）8.CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）9.超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）10.中心靜脈置管后（涉及PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，擬定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）11.PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）12.中心靜脈置管須嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）13.穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）14.紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）15.如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）16.敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（C）17.不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料。（B）18.小劑量肝素可能有效防止導(dǎo)管堵塞。（A）19.頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比，對(duì)防止血栓發(fā)生無(wú)影響。(A)20.PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，含有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）21.長(zhǎng)久PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料。（C）22.CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保存時(shí)間尚無(wú)明確報(bào)道。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，懷疑導(dǎo)管感染或其它有關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立刻拔除導(dǎo)管。（C）

第五章疾病營(yíng)養(yǎng)支持第一節(jié)術(shù)后糖電解質(zhì)輸液一、背景術(shù)后糖電解質(zhì)輸液（postoperativeGlucoseElectrolytesInfusion）普通是指經(jīng)外周靜脈途徑輸注葡萄糖、電解質(zhì)液體，為患者提供一定的能量底物，維持水電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。隨著手術(shù)的適應(yīng)范疇擴(kuò)大，麻醉、手術(shù)技術(shù)的提高，圍手術(shù)期合理的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療管理顯得尤為重要。外科病人術(shù)前及經(jīng)歷復(fù)雜外科手術(shù)后常隨著體液量的快速變化而需要在對(duì)葡萄糖電解質(zhì)輸液治療進(jìn)行不停的評(píng)定和修正。應(yīng)根據(jù)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和外科手術(shù)綜合評(píng)定水和電解質(zhì)失衡。最重要的目的是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和在血流灌注局限性時(shí)保護(hù)重要的生命器官（腦、心、肝、腎）。全部體液的丟失源都必須計(jì)算在內(nèi)。水和電解質(zhì)失衡應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)節(jié)以避免液體過(guò)剩，并且應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)個(gè)體化治療原則。合理的圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營(yíng)養(yǎng)支持需建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，減少不必要或不合理營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的眾多風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)應(yīng)建立并應(yīng)用合理、安全、簡(jiǎn)便的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療。術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療對(duì)患者臨床結(jié)局影響，現(xiàn)在僅有某些小樣本和辦法學(xué)質(zhì)量不高的臨床研究，且所研究的患者類型亦極少（如ICU病人）。對(duì)術(shù)后不能進(jìn)食患者進(jìn)行糖電解質(zhì)輸液治療適應(yīng)癥的研究文獻(xiàn)中，慣用糖電解質(zhì)輸液（如5％葡萄糖鹽水）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）兩種辦法相對(duì)比。圍手術(shù)期體液平衡的原則：1）糾正術(shù)前存在的任何局限性2）基本需要的供應(yīng)3）補(bǔ)充非正常丟失，如：術(shù)前的丟失，引流和發(fā)熱等4）如果可能，用口服補(bǔ)充途徑。外科手術(shù)后往往需要一段時(shí)間后才干開始經(jīng)口補(bǔ)充術(shù)后患者水、電解質(zhì)失衡和下列風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)：1）手術(shù)狀況2）使手術(shù)復(fù)雜化的內(nèi)科疾病3）術(shù)前存在的內(nèi)科疾?。ㄈ纾盒?、肺、腎有關(guān)疾病）4）藥品，如利尿藥5）老年病人自我平衡能力減少易使其受水和電解質(zhì)局限性或過(guò)載的影響下列病人風(fēng)險(xiǎn)更大：1）老年2）存在心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管事件3）存在腎臟疾病病史4）圍手術(shù)期有較大量的液體丟失補(bǔ)充輸液是補(bǔ)充在治療前所丟失的水電解質(zhì)及因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致的額外丟失。水分缺少量可通過(guò)體重減少量或必需水分量與攝取水分量之差計(jì)算得到；電解質(zhì)缺少量可根據(jù)一天的排泄量或血漿電解質(zhì)濃度推測(cè)。維持輸液與補(bǔ)充輸液在所含的電解質(zhì)濃度不同。維持輸液是予以一日的必需量：涉及水、電解質(zhì)和能量等營(yíng)養(yǎng)素，即可維持生命。二、證據(jù)國(guó)際上多個(gè)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用全腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)造成感染和代謝并發(fā)癥的增加，且增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)初次大規(guī)模多中心住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究表明現(xiàn)在外科住院患者中部分術(shù)后不需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者接受了腸外營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，使用PN可能造成的風(fēng)險(xiǎn)不小于可能的獲益。術(shù)后7天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者接受全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）不能使患者獲益。決定患者使用糖電解質(zhì)輸液治療還是需要全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）的一種核心因素是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可明確術(shù)后需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持和糖電解質(zhì)輸液治療的指征。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN)發(fā)表一種結(jié)合四方面內(nèi)容的，新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具—“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”(NRS)。多中心臨床研究表明，NRS在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)治療的反映方面，含有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。已被ESPEN和本指南推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。術(shù)后補(bǔ)水（鈉）還是限水（鈉）仍存在爭(zhēng)論，含有循證基礎(chǔ)的術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療方略和術(shù)后體液平衡的管理證據(jù)現(xiàn)在較少，但必須注意的重點(diǎn)是：要避免術(shù)后早期的血容量局限性?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)對(duì)病房治療室配制輸液的缺點(diǎn)理解不夠，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。傳統(tǒng)的病房配制輸液存在很大缺點(diǎn)，如：其成分構(gòu)成不合理；配制計(jì)算操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)；已有的某些調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，病房配液容易帶進(jìn)微粒及微生物污染。因此，如何使常規(guī)輸液變得既合理又簡(jiǎn)樸易行，術(shù)后患者接受何種液體治療更合理成為圍手術(shù)期患者輸液治療中最為引發(fā)關(guān)注的問(wèn)題之一。產(chǎn)業(yè)化糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品，其成分構(gòu)成較合理，能減少繁雜的配液操作、可避免重復(fù)配藥等過(guò)程中造成的微粒污染、感染等風(fēng)險(xiǎn)。有益于合理應(yīng)用衛(wèi)生資源得。三、推薦意見(jiàn)1.推薦對(duì)全部外科住院患者在入院后，采用NRS工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后無(wú)需予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。(A)2.術(shù)后應(yīng)予以滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。（A）3.成人（以體重60公斤為例）糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案：水必需量為~2500ml，電解質(zhì)Na+為50mmol，Cl-為50mmol，K+為20~50mmol（A）。4.配方合理、輸注安全和使用方便的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國(guó)際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液。（D）附1．人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡(jiǎn)便方案Water（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-240080-12040復(fù)方糖電解質(zhì)輸液100405%GNS308-10%G--2.幾個(gè)補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡(jiǎn)便方案 Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）Ca++（mmol/L）HCO3-（mmol/L）血漿142410327乳酸林格液130410928林格液1474155--復(fù)方電解質(zhì)輸液60254925第二節(jié)圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)一、背景營(yíng)養(yǎng)不良始終是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道：營(yíng)養(yǎng)不良患者創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應(yīng)答能力受損，手術(shù)耐受能力下降，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者，并且住院時(shí)間長(zhǎng)，耗費(fèi)多，死亡率亦高。營(yíng)養(yǎng)支持能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥、提高康復(fù)率和縮短住院時(shí)間。因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持是有必要的。圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持可分為三類：（1）術(shù)前需要營(yíng)養(yǎng)支持；（3）術(shù)前開始營(yíng)養(yǎng)支持，并延續(xù)至手術(shù)后；(3)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長(zhǎng)，或者術(shù)后攝入的營(yíng)養(yǎng)量局限性而需要營(yíng)養(yǎng)支持。但營(yíng)養(yǎng)支持絕非急診解決方法，應(yīng)當(dāng)在病人生命體征平穩(wěn)后才按適應(yīng)證指南和使用規(guī)范進(jìn)行。隨著代謝研究的進(jìn)一步與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持患者的瘦體組織(leanbodymass)，而是為維護(hù)臟器、組織和免疫功效，增進(jìn)臟器組織的修復(fù)，加速患者的康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持目的變化使得圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的必要性增加，更提高了營(yíng)養(yǎng)支持的難度?，F(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持的利弊仍有不同意見(jiàn)，支持的作用和效果仍存在許多問(wèn)題有待研究。不適宜的營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)給病人帶來(lái)危害。二、證據(jù)（一）圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持Klein等分析13項(xiàng)術(shù)前全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），總病例數(shù)共1258人。成果顯示：對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前予以7-10天TPN可減少術(shù)后并發(fā)癥10%；對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前TPN支持無(wú)益處，還可能增加感染并發(fā)癥。同時(shí)分析8項(xiàng)術(shù)后TPN支持的瞻性、隨機(jī)、有對(duì)照的研究資料，共750例。成果顯示：TPN組術(shù)后并發(fā)癥增加10%，死亡率與對(duì)照組相似。Waizberg等分析13項(xiàng)術(shù)后RCT，成果顯示：術(shù)后TPN支持只對(duì)20%的患者有益?，F(xiàn)在有多個(gè)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，圍手術(shù)期接受單純糖、電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。對(duì)于這類病人使用腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)造成感染和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)多數(shù)RCT發(fā)現(xiàn)接受低熱量PN的患者其高血糖的發(fā)生率明顯低于“原則”熱量對(duì)照組，部分研究還發(fā)現(xiàn)低熱量PN能減少患者的術(shù)后住院日、住院費(fèi)用及感染有關(guān)并發(fā)癥。（二）添加特殊營(yíng)養(yǎng)素的圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體代謝的變化是內(nèi)分泌變化和炎性細(xì)胞因子的共同作用所致。某些特殊的營(yíng)養(yǎng)素,涉及谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纖維等有不同程度調(diào)節(jié)炎癥、代謝和免疫的作用，可能有助于改善病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果。RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺（Gln）的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，減少危重病人的死亡率和住院費(fèi)用。需要有足夠的劑量和1周（或1周以上）的應(yīng)用，太短時(shí)間使用作用不明顯。圍手術(shù)期添加ω-3脂肪酸的TPN能阻斷過(guò)分炎癥反映，顯著減少SIRS的發(fā)生率，提高重癥病人的生存率，可能改善手術(shù)病人的臨床結(jié)局。（三）添加合成代謝制劑的圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期生長(zhǎng)激素（GH）的使用：現(xiàn)在文獻(xiàn)報(bào)道的成果不一致。Zhou等研究顯示：腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期使用生長(zhǎng)激素能顯著改善氮平衡，減少住院時(shí)間，但血糖升高明顯。另一項(xiàng)多中心研究報(bào)道：使用生長(zhǎng)激素增加ICU中感染并多器官功效障礙病人的死亡率。因此，圍手術(shù)期生長(zhǎng)激素的使用對(duì)感染率、并發(fā)癥、死亡率、腫瘤復(fù)發(fā)以及臨床結(jié)局的影響，需要盡一步研究來(lái)評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)有腸外營(yíng)養(yǎng)支持中的微量元素與維生素對(duì)患者臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照研究。上述分析的成果表明，腸外營(yíng)養(yǎng)支持的有效性不盡人意，甚至增加了并發(fā)癥。這可能與營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證選擇不當(dāng)、支持方案設(shè)計(jì)不合理、應(yīng)用不規(guī)范方面等有關(guān)。臨床上常見(jiàn)問(wèn)題有兩方面：（1）術(shù)前需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人，支持時(shí)間不夠；（2）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用不規(guī)范甚至濫用。如此使得不需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人予以支持，而需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)支持局限性。大量的臨床實(shí)踐表明：對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)用狀況靠近正常的擇期或限期手術(shù)病人，短期營(yíng)養(yǎng)支持是無(wú)益的。即使術(shù)后獲得某些蛋白質(zhì)節(jié)省作用和某些生化指標(biāo)的改善，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、和住院時(shí)間都不會(huì)有影響，并使住院費(fèi)用增加。從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看這種支持是無(wú)效的，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看是浪費(fèi)的。顯然有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是決定哪些病人需要進(jìn)行圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的一種決定性因素，而營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定首要的是選擇適宜的辦法。本指南已推薦使用NRS（nutritionriskscreening）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。世界各地的不同研究表明：住院病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者在15%-60%之間。，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持進(jìn)行了中國(guó)首個(gè)大規(guī)模住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查，該調(diào)查使用NRS對(duì)全國(guó)11個(gè)中心都市13家三級(jí)甲等醫(yī)院的15000余例住院患者的營(yíng)養(yǎng)局限性、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，并追蹤隨訪了每例受訪者住院期間使用營(yíng)養(yǎng)支持和液體治療的狀況。該研究納入的患者類型涉及6個(gè)臨床?？?。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普外科存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者占%，而使用營(yíng)養(yǎng)支持的患者占到被調(diào)查者的%，營(yíng)養(yǎng)支持絕大多數(shù)為PN。提示現(xiàn)在外科住院患者中一部分不需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，也接受了的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。但并非全部經(jīng)NRS評(píng)定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人均需接受臨床營(yíng)養(yǎng)支持，當(dāng)出現(xiàn)下列狀況時(shí)，可視為禁忌證。（1）不可治愈、無(wú)存活但愿、臨終患者。（2）需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。因此只有對(duì)的掌握圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的量與質(zhì)等，方能有助于病人的康復(fù)。建議原則配方為：熱卡25-30kcal/，其中30%-40%由脂肪供能。-0.2g氮攝入已能夠滿足機(jī)體需要（熱氮比約為120：1），并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素。三、推薦意見(jiàn)1.圍手術(shù)期有重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以及由于多個(gè)因素造成持續(xù)5天-10天以上無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)成營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。2.圍手術(shù)期需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）（A）。3.圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，特別是危重癥患者可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：ω-3脂肪酸（C）。第三節(jié)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外相比含有更符合生理、有助于維持腸道粘膜細(xì)胞構(gòu)造與功效完整性、并發(fā)癥少且價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，因此，只要患者存在部分胃腸道消化吸取功效，也應(yīng)當(dāng)盡量首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素；而不適宜的營(yíng)養(yǎng)支持同樣會(huì)給患者帶來(lái)危害。對(duì)圍手術(shù)期患者而言，恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持十分必要。二、證據(jù)（一）有關(guān)術(shù)前禁食及術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間術(shù)前10－12小時(shí)禁食，這一傳統(tǒng)的準(zhǔn)備方法可使患者過(guò)早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。有證據(jù)表明術(shù)前2~3h進(jìn)食流食并不增加反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此，許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已將擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時(shí)間改為6小時(shí)，而術(shù)前禁水只需2小時(shí)。取而代之的是在手術(shù)前夜與術(shù)前2小時(shí)予以大手術(shù)患者一定量碳水化合物。結(jié)直腸手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，可減輕術(shù)后胰島素抵抗，有助于減少骨骼肌分解，患者耐受性良好，且術(shù)后一月肌力的提高優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)直腸手術(shù)和膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有益。有證據(jù)表明術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（涉及術(shù)后1~2天即開始進(jìn)食流食），不影響結(jié)直腸吻合口愈合。但早期經(jīng)消化道營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)上腹部胃腸道大手術(shù)患者的影響尚不清晰。專家共識(shí)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的胃腸功效和耐受能力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始時(shí)間和劑量。（二）圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查同圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持。存在營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)患者，術(shù)前10~14d的營(yíng)養(yǎng)支持能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前超出14天以上不能確保足量經(jīng)口進(jìn)食與手術(shù)死亡率有關(guān)，多因素分析表明，營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)有關(guān)。在35個(gè)RCT研究中24個(gè)表明EN減少了術(shù)后感染有關(guān)并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)；另外8個(gè)成果陰性。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比TPN減少了術(shù)后感染的發(fā)生率，但營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的患者則沒(méi)有這種作用。兩個(gè)Meta-分析表明，接受EN的患者其感染率和住院時(shí)間都較接受PN者為低?，F(xiàn)在尚無(wú)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)照研究成果，但對(duì)于那些有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥，而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需要（<60%的熱量需要）時(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為能夠考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥：腸梗阻，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。（三）管飼營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與辦法頭頸部及腹部惡性腫瘤的患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良較常見(jiàn)，其術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后由于吻合口水腫、梗阻或胃排空障礙等常造成延遲經(jīng)口進(jìn)食，這些患者應(yīng)考慮應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)就可進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)。腹部大手術(shù)患者術(shù)中置經(jīng)皮空腸穿刺放置喂養(yǎng)管是安全的；胰十二指腸切除術(shù)患者置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管也是安全的。近端胃腸道吻合術(shù)后，可通過(guò)頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)久（不小于4周）管飼營(yíng)養(yǎng)的患者（如嚴(yán)重頭頸部外傷患者），如果無(wú)需腹部手術(shù)，可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管（PEG）。由于腸道耐受力有限，應(yīng)以較低的滴速（如10-20ml/h）開始管飼營(yíng)養(yǎng)，可能需5-7天才干達(dá)成足量營(yíng)養(yǎng)攝入。圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者，住院期間應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況再評(píng)定，如有必要，出院后應(yīng)繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類專家共識(shí)為原則的整蛋白配方適合大部分患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。Meta-分析表明因腫瘤接受頸部大手術(shù)（喉切除術(shù)，咽部分切除術(shù)）患者、腹部腫瘤大手術(shù)（食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)）患者在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。但對(duì)于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”可能反而造成死亡率增加。三、推薦意見(jiàn)1.無(wú)胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦在進(jìn)行術(shù)前12小時(shí)禁食。(A)。2.有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，大手術(shù)前應(yīng)予以10-14天的營(yíng)養(yǎng)支持。(A)3.下列患者應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（盡量通過(guò)腸內(nèi)途徑）：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間不小于7天；預(yù)計(jì)10天以上經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)成推薦攝入量的60%以上。(D)4.對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需要（<60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。(D)5.圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。（A）6.術(shù)前激勵(lì)那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，在住院之前就能夠開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）7.手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，能夠在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，涉及清水。（A）8.對(duì)不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是下列患者：(1)由于腫瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)。（A）(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷。（A）(3)手術(shù)時(shí)就有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。（A）(4)不小于10天不能經(jīng)口攝入足夠的（>60%）營(yíng)養(yǎng)。(D)9.在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)。（A）10.由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速（10-20ml/h）開始，可能需要5-7天才干達(dá)成目的攝入量。（D）11.對(duì)圍手術(shù)期接受了營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的再評(píng)定，如果需要的話，出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。（D）12.在全部接受腹部手術(shù)的患者的管飼營(yíng)養(yǎng)裝置中，推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）13.近端胃腸道吻合術(shù)后患者，可通過(guò)頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B）14．長(zhǎng)久（不小于4周）管飼營(yíng)養(yǎng)患者（如嚴(yán)重頭部外傷），可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（如PEG）。（D）15.原則的整蛋白配方合用于大部分患者。（D）16.對(duì)下列患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：（B）(1)由于腫瘤接受大型的頸部手術(shù)（喉切除術(shù)，咽部分切除術(shù)）；(2)接受大型的腹部腫瘤手術(shù)（食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)）；17.不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者。（A）第四節(jié)危重病一、背景許多危重疾病患者存在明顯的應(yīng)激過(guò)程，在創(chuàng)傷后最初階段以代謝減少為特性的“退潮期”后，分解代謝激素（胰高血糖素、兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素）分泌增加，出現(xiàn)