密閉環(huán)境對(duì)皮片供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的影響

密閉環(huán)境對(duì)皮片供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的影響

傷口修復(fù)是身體損傷反應(yīng)的復(fù)雜生理過程。近40年來的研究發(fā)現(xiàn),密閉性敷料造成的液性環(huán)境下創(chuàng)面愈合優(yōu)于傳統(tǒng)干燥環(huán)境,但其機(jī)理尚不甚清楚。因此,我們以成人斷層皮片供皮區(qū)創(chuàng)面(以下簡(jiǎn)稱供皮區(qū))為研究對(duì)象,采用自身對(duì)照法,進(jìn)行比較觀察,以期對(duì)其機(jī)理有所闡明。1材料和方法1.1觀察對(duì)象和處理1.1.1男、女、年齡2050歲北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科13例住院者的供皮區(qū)創(chuàng)面,其中男9例,女4例,年齡20～50歲。皮片厚約0.44mm,面積10cm×12cm～10cm×30cm,均使用鼓式取皮機(jī)切取。1.1.2密閉敷料dupommtm術(shù)后即刻沿供皮區(qū)創(chuàng)面長(zhǎng)軸隨機(jī)平分為左右兩部分。一組應(yīng)用密閉敷料DuodermTM(由Squibb公司提供),簡(jiǎn)稱D組,另一組采用單層油紗覆蓋外加多層紗布包扎,作為對(duì)照C組。1.2皮膚組織病理學(xué)檢測(cè)于術(shù)后第1,2,3,4,7d征得病人同意后,局麻下分別在兩組取材,直徑5mm,范圍包括創(chuàng)基和少許創(chuàng)緣正常皮膚,創(chuàng)緣直接縫合。取材分別作組織切片和透射電鏡標(biāo)本。在術(shù)中切取創(chuàng)緣正常皮膚1塊,作為正常對(duì)照。各進(jìn)行①HE染色:常規(guī)蘇木精-伊紅染色。②Feulgen染色顯示DNA。③透射電鏡標(biāo)本的制作和觀察。2結(jié)果2.1d組與c組見表3術(shù)后第1d,D組揭開敷料時(shí)疼痛輕,創(chuàng)面滲出液多而稀薄,略呈血性,表面覆蓋一薄層膠樣物質(zhì),第2d,創(chuàng)面滲出液較前1d多而粘稠,經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng),1例有奇異變形桿菌生長(zhǎng),另1例有陰溝桿菌生長(zhǎng),余無細(xì)菌生長(zhǎng),創(chuàng)面已可見少量新鮮肉芽組織。第3d,D組揭開敷料時(shí)無痛,創(chuàng)面滲出液較前1d少,粘稠度稍高,可見多量肉芽組織,創(chuàng)基變淺,創(chuàng)緣可見少量新生上皮。第4d,滲出液已較少,粘稠,肉芽組織致密,可見“上皮小島”形成,創(chuàng)面覆蓋一層膠樣物質(zhì)。第7d,D組創(chuàng)面已較為干燥,敷料與創(chuàng)面間僅有一薄層液體,揭去敷料后不久創(chuàng)面即干燥,觸之已無痛感,大量上皮島出現(xiàn),創(chuàng)緣可見上皮化。C組因油紗與創(chuàng)面粘連緊密,為避免引起劇痛,僅在術(shù)后第7d揭去油紗,見仍有較多滲血,肉芽組織新鮮脆弱,可見上皮島,但較D組者明顯少且小,兩者界限明顯(圖1)。術(shù)后第10d,D組大多已完全愈合,C組仍有部分創(chuàng)面存在。平均愈合時(shí)間:D組(10.54±1.76)d,C組(14.46±2.17)d,P<0.01。兩組均未發(fā)生臨床感染。2.2實(shí)驗(yàn)室觀察2.2.1d組與c組炎細(xì)胞浸漬及身份證的相關(guān)性分析正常皮膚無炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后第1d,D組可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),以多形核白細(xì)胞為主,炎細(xì)胞堆積成層與創(chuàng)面界限較為明顯。C組中炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯較D組少,滲出炎細(xì)胞極少,與表層纖維組織構(gòu)成滲出層覆蓋于創(chuàng)面上,與創(chuàng)面界限不很明顯;第2d,D組炎細(xì)胞浸潤(rùn)及滲出均較第1d多,創(chuàng)面上可見一厚層炎細(xì)胞,其與創(chuàng)面交界處及創(chuàng)面組織內(nèi)已可見到單核/巨噬細(xì)胞。C組炎細(xì)胞浸潤(rùn)較第1d增多,仍以中性粒細(xì)胞為主,且不如D組多,滲出的炎細(xì)胞仍很少(圖2);第3d,D組炎細(xì)胞浸潤(rùn)減少,組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增多,炎性滲出層較厚,上皮細(xì)胞長(zhǎng)入滲出層中。C組中可見多量中性粒細(xì)胞,亦可見到單核/巨噬細(xì)胞,但比D組少;第4d,D組仍有炎細(xì)胞浸潤(rùn),多為巨噬細(xì)胞,出現(xiàn)大量組織細(xì)胞,上皮細(xì)胞增生明顯,滲出層變薄,其中的細(xì)胞成分有所減少。C組炎細(xì)胞較多,仍以中性粒細(xì)胞為主,上皮細(xì)胞增生較慢;第7d,D組創(chuàng)面大部分已上皮化。C組可見部分創(chuàng)面上皮化。兩組組織中幾乎已見不到炎細(xì)胞,但有少量嗜酸性粒細(xì)胞。2.2.2d組與c組受精血工胞中dna的含量變化正常皮膚的DNA在表皮和皮膚附屬器較為密集,在真皮中較少,散在分布。術(shù)后第1d,D組創(chuàng)面上覆蓋較厚的炎性滲出層中含有大量的DNA,創(chuàng)區(qū)淺層組織內(nèi)DNA含量增高,非皮膚附屬器區(qū)域也出現(xiàn)成團(tuán)的陽性顆粒,與HE染色對(duì)比,可證明是炎細(xì)胞的浸潤(rùn),C組創(chuàng)面滲出層中陽性顆粒不明顯,創(chuàng)區(qū)組織中DNA含量較少,兩者比較差異有顯著性意義。第2d,D組滲出層中DNA含量增多,組織中亦有增加,C組組織中DNA含量增加。第3d,D組滲出層中DNA含量有所減少,創(chuàng)緣正常表皮下DNA含量增多,創(chuàng)面組織中可見成團(tuán)密集的DNA顆粒,C組創(chuàng)面組織中含量亦增多,雖不如D組,但無顯著性差異。第4d,兩組與前1d相比變化不大。術(shù)后第7d,D組可見新生表皮下DNA含量較多,而原有創(chuàng)緣表皮下DNA含量減少,C組創(chuàng)緣正常表皮下仍有大量DNA,肉芽?jī)?nèi)可見密集的陽性顆粒,汗腺周圍DNA含量較高(表1)。2.3空泡樣結(jié)構(gòu)術(shù)后第1d,D組可見中性粒細(xì)胞有偽足伸出,其內(nèi)含有空泡樣結(jié)構(gòu)。第3d,D組巨噬細(xì)胞內(nèi)可見大量線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器。第4d,D組可見巨噬細(xì)胞正在吞噬其它細(xì)胞,且胞內(nèi)尚可見大量細(xì)胞器(圖3)。3創(chuàng)液對(duì)創(chuàng)傷愈合的作用創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)體反應(yīng)過程,近年來,很多學(xué)者研究了環(huán)境對(duì)創(chuàng)面愈合的影響,發(fā)現(xiàn)液性環(huán)境可促進(jìn)創(chuàng)面愈合,但其機(jī)理尚不十分清楚。1958年,Odland發(fā)現(xiàn)水泡皮未破的燒傷創(chuàng)面愈合較快,隨后許多學(xué)者比較了密閉液性環(huán)境和干燥環(huán)境下創(chuàng)面愈合時(shí)間,均發(fā)現(xiàn)密閉液性環(huán)境下創(chuàng)面愈合較快。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn),在所有病例中D組均較C組提前愈合,平均提前(3.92±1.03)d,其差異具有非常顯著性意義(P<0.01),說明在密閉液性環(huán)境下,創(chuàng)面愈合速度加快。炎癥早期中性粒細(xì)胞起到保護(hù)組織,防止感染的作用。同時(shí)還分泌多種生物活性物質(zhì),吸引單核/巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移,并有助于基質(zhì)結(jié)構(gòu)的降解,這些反應(yīng)是啟動(dòng)愈合過程的重要步驟。Cromack(1990)等提出,炎癥反應(yīng)是創(chuàng)傷愈合不可缺少的一部分,抑制早期炎癥反應(yīng),創(chuàng)面愈合即延遲,炎性反應(yīng)明顯者愈合速度也較快。我們觀察到,在創(chuàng)傷早期,D組有大量炎細(xì)胞滲出和浸潤(rùn),而C組明顯少于D組。我們用圖像分析方法測(cè)定了DNA含量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在早期,D組的細(xì)胞數(shù)明顯較C組多,其差異有顯著性意義(P<0.05)。提示在早期D組炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,使傷處的趨化因子增多,因而更強(qiáng)烈地刺激其他細(xì)胞的遷移如單核/巨噬細(xì)胞、組織修復(fù)細(xì)胞,引發(fā)一系列瀑布效應(yīng),使整個(gè)愈合過程加快?，F(xiàn)代研究表明,單核/巨噬細(xì)胞在創(chuàng)面愈合中占有重要位置,可分泌多種肽類生長(zhǎng)因子調(diào)控組織修復(fù),并分泌酶類和多種生物活性物質(zhì),促進(jìn)降解及趨化效應(yīng)。更新基質(zhì),調(diào)節(jié)血管反應(yīng),有實(shí)驗(yàn)觀察到在損傷部位移入激活的巨噬細(xì)胞可加快傷口愈合,而抑制或減弱巨噬細(xì)胞活動(dòng)則明顯延緩愈合過程。Cromack等(1990)更提出凡能有效吸引巨噬細(xì)胞到傷處的因子都能加快傷口愈合。我們的實(shí)驗(yàn)觀察到,傷后2d,兩組均出現(xiàn)了單核/巨噬細(xì)胞,D組較多;術(shù)后3d,D組有大量的巨噬細(xì)胞,且其胞內(nèi)線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器較多,說明其合成功能活躍;術(shù)后4d,D組可見巨噬細(xì)胞吞噬其它細(xì)胞的現(xiàn)象,細(xì)胞器仍很多,提示在液性環(huán)境下,巨噬細(xì)胞在組織中存在及發(fā)揮作用的時(shí)間比干燥環(huán)境下長(zhǎng)。而C組單核/巨噬細(xì)胞要少一些,存在時(shí)間也較短。巨噬細(xì)胞在創(chuàng)面愈合過程中很關(guān)鍵,液性環(huán)境有利于巨噬細(xì)胞的持續(xù)多量存在,顯然與促進(jìn)創(chuàng)面愈合有關(guān)。創(chuàng)面滲出液是密閉液性環(huán)境的特征,可提供類似機(jī)體內(nèi)環(huán)境的愈合環(huán)境,可使愈合過程不受干擾。創(chuàng)液的成分與創(chuàng)面愈合有密切關(guān)系。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)液中含有多種蛋白酶和生長(zhǎng)因子,在體外實(shí)驗(yàn)中,已觀察到創(chuàng)液可促進(jìn)成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移,及肉芽組織的生長(zhǎng),Eaglstein(1988)指出,在創(chuàng)傷早期(24h內(nèi))保持創(chuàng)面濕潤(rùn)才能達(dá)到促進(jìn)再上皮化率的目的。以上研究均說明,早期的創(chuàng)面滲出液可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。Varghese等(1986)的研究表明,密閉濕性創(chuàng)面局部的氧分壓很低,pH值亦較低,可延緩細(xì)菌