切開復位內(nèi)固定與橈骨小頭假體置換治療mason型橈骨小頭骨折的療效比較

切開復位內(nèi)固定與橈骨小頭假體置換治療mason型橈骨小頭骨折的療效比較

仰骨小頭骨折是肘部骨折的一種常見類型，發(fā)生率為17%19%。根據(jù)改良Mason分型標準,MasonⅢ型橈骨小頭骨折治療困難,雖然手術(shù)方法很多,但各有優(yōu)缺點。2004年1月-2006年6月,我們采用切開復位、AO微型鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)或結(jié)合克氏針治療35例MasonⅢ型橈骨小頭骨折(內(nèi)固定組);隨著人工假體的發(fā)展,2006年6月-2008年6月,我們采用金屬單極橈骨小頭假體置換治療30例該類型骨折(置換組)?，F(xiàn)回顧分析兩組患者的臨床資料,比較兩種方法治療后肘關(guān)節(jié)及前臂功能情況,為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者臨床癥狀內(nèi)固定組:男21例,女14例;年齡21~35歲,平均30.7歲。致傷原因:交通事故傷12例,高處墜落傷8例,摔傷15例。左側(cè)23例,右側(cè)12例。均為MasonⅢ型新鮮閉合骨折。其中15例伴肘關(guān)節(jié)后脫位,7例伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,6例伴冠狀突骨折。受傷至手術(shù)時間1~7d,平均3d。置換組:男19例,女11例;年齡23~67歲,平均32.5歲。致傷原因:交通事故傷7例,高處墜落傷8例,摔傷15例。左側(cè)17例,右側(cè)13例。均為MasonⅢ型新鮮閉合骨折。其中13例伴肘關(guān)節(jié)后脫位,6例伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,5例伴冠狀突骨折,2例伴孟氏骨折。受傷至手術(shù)時間為1~6d,平均1.5d。兩組主要臨床癥狀為局部疼痛,肘外側(cè)輕度腫脹,橈骨頭周圍有明顯壓痛;前臂旋轉(zhuǎn)活動受限,被動活動時疼痛,以旋后時顯著;肘關(guān)節(jié)屈伸活動不受限,但活動時疼痛。兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。1.2術(shù)后肘關(guān)節(jié)的固定內(nèi)固定組:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,患者取沙灘位,采取Kocher入路,切開環(huán)狀韌帶,暴露橈骨小頭,直視下骨折復位。其中8例復位后采用1~3枚拉力螺釘固定;7例采用T型掌骨鋼板固定;20例骨折粉碎嚴重者,術(shù)中將骨折塊取出拼裝,恢復橈骨頭解剖形態(tài),2~3枚拉力螺釘固定,并埋頭處理,再將橈骨頭用2枚直徑1.8mm克氏針固定于橈骨頸,克氏針尾端截斷后植于橈骨小頭軟骨下。直視下見骨折對位、對線良好,旋轉(zhuǎn)活動不受限后,縫合環(huán)狀韌帶。對伴韌帶損傷者,術(shù)后長臂管型石膏固定肘關(guān)節(jié)于90°位,2周后更換短臂管型石膏,允許前臂主動旋轉(zhuǎn)活動,4周拆除石膏進行功能鍛煉;其余患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)90°位懸吊2周,同時行前臂主動旋轉(zhuǎn)活動,2周后行主動肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。置換組:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,患者取沙灘位,于止血帶下手術(shù)。采取Kocher入路,顯露并切除橈骨小頭。使用擴髓鉆擴髓至髓腔內(nèi)骨皮質(zhì)下,安放試模確定假體大小。本組均采用美國Wright公司金屬單極橈骨小頭假體。置換完成后,采用與內(nèi)固定組相同方法修復環(huán)狀韌帶。對無合并韌帶損傷患者,術(shù)后肘關(guān)節(jié)夾板固定于60°位,3~7d后開始主動功能鍛煉;其余患者術(shù)后功能鍛煉同內(nèi)固定組。1.3手法測量好臂中情況(1)肘關(guān)節(jié)伸、屈活動度及前臂旋前和旋后活動度:于前臂中立位時測量肘關(guān)節(jié)伸、屈活動度,于屈肘90°位時測量前臂旋前和旋后活動度。(2)采用張力測量計測量前臂等長伸、屈及旋前、旋后肌力減弱。(3)攝肘關(guān)節(jié)X線片,觀察骨折愈合、關(guān)節(jié)對合以及異位骨化發(fā)生情況。(4)采用Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標準評定肘關(guān)節(jié)功能。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗,P值<0.05為有統(tǒng)計學意義。2術(shù)后骨折部位術(shù)后兩組切口均Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪,隨訪時間1~4年,平均2.5年。術(shù)后1年,內(nèi)固定組肘關(guān)節(jié)伸、屈及前臂旋前、旋后活動度與置換組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但兩組前臂等長伸、屈及旋前、旋后肌力減弱比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表1。內(nèi)固定組29例術(shù)后13~24周骨折臨床愈合,平均17周;2例骨折延遲愈合,堅持肘關(guān)節(jié)功能鍛煉2個月后骨折愈合;2例出現(xiàn)骨不連伴異位骨化,行手術(shù)切除;2例內(nèi)固定失敗,骨折再移位,二期行假體置換術(shù)。置換組中1例術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)屈曲角度丟失>30°;1例因假體過長致肘關(guān)節(jié)僵硬;均行二期假體置換及肘關(guān)節(jié)軟組織松解術(shù)。術(shù)后1年根據(jù)Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標準進行評定,兩組評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2;其中內(nèi)固定組獲優(yōu)15例,良5例,一般11例,差4例,優(yōu)良率57.1%;置換組獲優(yōu)17例,良5例,一般6例,差2例,優(yōu)良率73.3%。3內(nèi)固定治療mason型橈骨小頭骨折的臨床應用早期治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折多采用橈骨小頭切除術(shù),該術(shù)式并發(fā)癥多,包括肘、腕關(guān)節(jié)和前臂疼痛、肘關(guān)節(jié)外翻畸形、創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎和肌力減弱等。隨著生物力學研究的進展,橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)中的作用越來越受到重視。橈骨小頭的功能主要是傳導應力和維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,實驗表明切除橈骨小頭后,肘關(guān)節(jié)承受外翻應力下降30%,當肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷后,肱橈關(guān)節(jié)的完整性是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素,所以臨床多主張行切開復位內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折。但因骨折固定技術(shù)難度較大,單純使用微型螺釘及克氏針進行內(nèi)固定的強度難以滿足早期功能鍛煉的要求,長期制動和內(nèi)植物植入不當引起的刺激可能造成肘關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。Ring等報道了26例MasonⅢ型橈骨小頭骨折患者切開復位內(nèi)固定治療后的隨訪結(jié)果,其中10例因內(nèi)固定失敗,骨折不愈合,出現(xiàn)慢性持續(xù)性疼痛而再次手術(shù);其余16例患者,5例療效不滿意。Heim對11例粉碎性橈骨小頭骨折行切開復位內(nèi)固定治療,其中6例出現(xiàn)骨折不愈合。本研究中,內(nèi)固定組術(shù)后2例骨折延遲愈合,2例骨不連伴異位骨化,2例內(nèi)固定失敗。因此,我們認為,對于MasonⅢ型橈骨小頭骨折患者,如骨折塊較大時可行內(nèi)固定治療。對于粉碎嚴重、不穩(wěn)定的MasonⅢ型橈骨小頭骨折,宜選擇橈骨小頭假體置換。該術(shù)式可最大程度恢復肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,避免術(shù)后肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)和腕關(guān)節(jié)疼痛無力。Grewel等認為對無法修復的橈骨小頭骨折行假體置換術(shù)是安全有效的,置換后可獲得滿意的肘關(guān)節(jié)功能。Harrington等對20例行鈦金屬橈骨小頭置換患者隨訪6~29年,平均12年,其中16例療效優(yōu)良,未出現(xiàn)假體相關(guān)并發(fā)癥。因此,他們認為金屬橈骨小頭置換能恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,同時能阻止橈骨向近側(cè)移位,防止肘外翻并減少遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的并發(fā)癥;但術(shù)中應根據(jù)假體試模對橈骨頸截骨高度作出準確判斷,避免一次截骨過多,其中4例效果較差患者,與橈骨頸截骨高度過長或過短有關(guān)。通過對兩組療效比較,我們認為橈骨小頭假體置換術(shù)治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折可獲得更好的關(guān)節(jié)功能。但是橈骨小頭假體置換應嚴格掌握適應證,以獲得最大程度關(guān)節(jié)功能恢復。其主要適應證為不穩(wěn)定的橈骨小頭粉碎性骨折,包括MasonⅢ型橈骨小頭骨折、合并尺側(cè)副韌帶或骨間膜損傷(Essex-Lopresti損傷)、合并尺骨冠狀突骨折、尺骨近端骨折或尺骨鷹嘴骨折,以及嚴重粉