胸部讀片 完整版

胸部讀片Case1:咳嗽3月，咳痰2周，伴痰中帶血

Case2：反復咳嗽

Case3：發(fā)現(xiàn)右肺陰影1年，咳白色粘痰伴痰中帶血2月

同志們怎么看？請說出診斷理由。

肺空洞性病變空洞是肺部疾病常見的影像學表現(xiàn)。很多種疾?。ㄖ車头伟?，肺結核，肺膿腫，肺曲霉菌病，肺放線菌病，肺轉移瘤，韋格納肉芽腫）在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。且同一形態(tài)特點的空洞可見于不同疾病。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。概述一、概念及病理:（一）空洞是各種病灶內壞死后其液化的成分經支氣管排出并引入空氣而形成。病變內未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直徑>5mm。（二）易混淆概念

√空腔：指局部泡性肺氣腫，或局限性氣胸、肺囊腫等引起的，并非由組織的壞死及液化引流而成。其壁菲薄，小于或等于1mm，CT上呈圓形或橢圓形含氣空腔樣病變?！炭张菡鳎簽樾∨轄羁諝鈽拥兔芏扔埃笮〔灰?，但不超過5mm，邊緣光滑，病理基礎是尚未被腫瘤破壞、取代的肺泡、扭曲擴張的細支氣管及腫瘤壞死腔、含黏液的腺腔結構。多見于細支氣管肺泡癌和腺癌，偶可見于結核與細支氣管囊腫。

二、空洞分類

（一）根據病因分為

□腫瘤性空洞——對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。

□炎性空洞——對于炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結核干酪病變液化后形成。空洞的壁保留著原有病變的病理特征。（二）根據其數目分為

單發(fā)空洞

多發(fā)空洞（三）根據其洞壁厚度分為

厚壁空洞

薄壁空洞三、影像學診斷（一）檢查手段

1、X線平片

2、CT檢查

比X線平片更為清楚地確定空

洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT(HRCT)能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學信息，有助于鑒別診斷。

3、CT引導下針吸活檢術（二）CT觀察分析要點①部位

數目②大小3cm③形態(tài)

偏心/中心

均勻④壁厚度4-15mm；內壁

外壁⑤內容物（液平

膿腫-結核-肺癌；新月征；）⑥支氣管血管⑦周圍肺野⑧強化特點⑨治療隨訪⑩其他1、周圍型肺癌：（1）概述

周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。（三）胸部常見空洞樣疾病影像學表現(xiàn)□厚度：數毫米至數厘米不等，以大4mm多見,且以偏肺門側壁較厚。薄壁空洞少見?！鮾缺冢喝毖獕乃赖哪[瘤組織構成了癌性空洞的洞壁。內壁多不規(guī)則，凹凸不平，可伴有壁結節(jié)。以腺癌多見,約占92%。

□外壁：肺泡內填充性生長,瘤體邊緣較清楚,凹凸不平?？捎忻陶?、分葉征、棘突征、支氣管血管集束征和支氣管血管切跡征等，毛刺征較普遍?！魿T增強表現(xiàn)：一般用于2～3cm左右厚壁空洞的鑒別診斷。

（2）空洞壁的特點□空洞周圍：如胸膜凹陷征、暈輪征等。腫瘤與凹陷的胸膜線相連處，出現(xiàn)切跡樣改變的征象對肺癌診斷的特異度為96.5%?！蹩斩磧热菸铮喝Q于病變性質及引流支氣管是否通暢，內容物可有氣體、液體和固體成分?！跻髦夤埽簽榕c空洞相連的支氣管影像?！蹩斩吹膭討B(tài)變化：周圍型肺癌空洞在隨訪過程中，病灶的大小、空洞壁的厚度、邊緣等形態(tài)特征可發(fā)生變化。

肺空洞性病變

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

周圍型支氣管肺癌(腺癌空洞)

肺泡癌空洞2．肺

結

核（tuberculosis）（1）概述

√空洞是肺結核的一種有特征性的改變，病灶內的干酪樣壞死物質排出支氣管后形成空洞?！淘诔扇朔谓Y核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結核，結核性空洞被認為是活動性結核的重要征象，少數原發(fā)病灶也可形成空洞。√結核性空洞應注意與肺癌鑒別。痰茵陽性是結核性空洞確診的根據。

（2）分類及病理肺結核的空洞分為：①浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內發(fā)生干酪性壞死后產生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結核性肉芽組織構成，內壁為較薄層的干酪性物質。②纖維干酪空洞及干酪空洞：為結核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結核性肉芽組織和纖維包膜。結核球的纖維包膜完整。

③纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結核性肉芽組織和纖維組織3層結構。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。

（3）CT表現(xiàn)

□多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位。

□空洞可為厚、薄壁。內壁大多光滑，可有鈣化,無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染。當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結核性空洞?！踉诳斩磁c肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結核的診斷有一定特征性?！踔車螌嵸|和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)。□衛(wèi)星灶。肺結核空洞

肺結核空洞

3．肺霉菌?。?）概述

典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，內有液平，周圍有廣泛的實質性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結核不一樣，多位于前段。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。

侵人性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵入性種植。（2）CT表現(xiàn)－－缺乏特異性

實變陰影

空洞影

結節(jié)灶

肺門縱隔淋巴結腫大

胸膜改變等

特征性的為曲霉菌感染

①限局性

常繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴或結核靜化空洞中，CT空洞內霉菌球隨體位改變而活動，球形內容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。

②侵入性

重癥病人晚期和免疫抑制患者

早期

表現(xiàn)為單個或多個邊緣模糊的炎性

結節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎為出血性肺梗死。

中晚期

空洞內的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內有大血塊時。

曲霉菌病空洞

結核空洞繼發(fā)曲霉菌球幾種常見空洞的鑒別要點癌性空洞結核空洞霉菌病空洞好發(fā)部位不定上葉尖后段或下葉背段上葉前段CT表現(xiàn)薄厚，內緣凹凸不平或有結節(jié)內凸，無或有淺液面，空洞呈偏心型，周圍清晰薄壁或厚壁，圓形或橢圓形，一般內外緣，無或僅有淺液面，周圍伴結核病變多較薄，內壁多光滑，外緣多模糊不清