前瘺移植修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究

前瘺移植修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究

野生稻是口腔最常見的疾病。腭裂修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥是在牙槽及腭部形成穿孔,導(dǎo)致口鼻腔相通。牙槽突、硬腭部分出現(xiàn)的瘺稱為腭前瘺,腭瘺往往對(duì)患者發(fā)音、進(jìn)食等方面產(chǎn)生不良影響。硬腭前份瘺者占腭瘺患者的58.7%,有多種修復(fù)瘺孔的方法,但術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率,Cohen等報(bào)告瘺孔修復(fù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率為25%。腭前瘺常因牙齒萌出、腭黏骨膜瓣的后推等因素,使供修復(fù)的鄰近組織缺乏成為臨床醫(yī)生棘手的治療問題。我們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn),采用鄰近組織翻轉(zhuǎn)輔以自體真皮移植修復(fù)腭前瘺,觀察大體愈合過程,并進(jìn)行組織學(xué)分析,為臨床采用此類手術(shù)方法提供可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。1材料和方法1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物成年日本大耳白兔25只,雌雄各半,體重2.5～3.0kg(南京大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心)。1.2氟哌臨床施術(shù)將實(shí)驗(yàn)兔術(shù)區(qū)剃毛,消毒,鋪巾,用氯氨酮10mg、氟哌利多5mg皮下注射,麻醉后仰臥固定在手術(shù)臺(tái)上施術(shù)。將硬腭前部直徑腭寬1/2到3/5的腭黏骨膜及骨板全層切除,將口腔與鼻腔黏膜縫合,形成腭前瘺(圖1)。1.3皮片的制備和微創(chuàng)修復(fù)1個(gè)月后25只腭前瘺動(dòng)物隨機(jī)分為2組。實(shí)驗(yàn)組15只兔先俯臥固定在手術(shù)臺(tái)上,用滾軸切皮刀切除背部表層皮膚,厚度近似中厚皮片,切面呈均勻小出血點(diǎn),深面的真皮按所需大小切下備用,保留真皮下血管網(wǎng)。再仰臥固定在手術(shù)臺(tái)上施術(shù),用瘺孔周圍組織翻轉(zhuǎn)作襯里+真皮移植進(jìn)行雙層修復(fù)(圖2A);對(duì)照組10只兔用瘺孔周圍組織翻轉(zhuǎn)襯里作腭瘺單層修復(fù)。2組動(dòng)物的修復(fù)創(chuàng)面均用碘仿紗布覆蓋,自凝塑料腭護(hù)板保護(hù)。1.4膜愈合情況及蝌蚪瘺成功修補(bǔ)大體觀察:實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腭前瘺修復(fù)術(shù)后觀察真皮移植片的顏色、真皮片與腭黏膜愈合情況及腭瘺是否成功修補(bǔ)。組織學(xué)觀察:實(shí)驗(yàn)組分別于腭瘺修復(fù)術(shù)后1、2周處死動(dòng)物,柱狀切取腭瘺處全層組織,固定于4%的甲醛溶液中,持續(xù)24～72h,常規(guī)切片,HE染色,光鏡下觀察。2結(jié)果2.1皮片及組織病理學(xué)觀察術(shù)后1周,實(shí)驗(yàn)組移植真皮片呈粉紅色,創(chuàng)緣有一薄層淡黃色偽膜,大部分與創(chuàng)面組織貼附緊密,無明顯充血、水腫;2周后,移植真皮呈淡紅色,創(chuàng)緣偽膜變少,基底部結(jié)合良好,分界不清楚,真皮片與周圍開始黏膜愈合;術(shù)后3周真皮片縮小約20%～30%,創(chuàng)面光潔平整,皮片呈粉白色,可見毛細(xì)血管充血現(xiàn)象(圖2B);在術(shù)后4周左右真皮邊緣開始形成腭皺,與腭黏膜創(chuàng)面完全愈合(圖2C),80%動(dòng)物腭前瘺成功修復(fù);3月后再觀察真皮移植部位,可見腭皺基本形成,但與原腭部黏膜腭皺排列并非一致。對(duì)照組術(shù)后1周創(chuàng)面生長(zhǎng)肉芽組織有白色偽膜覆蓋,部分動(dòng)物縫線松脫,翻轉(zhuǎn)黏膜部分開裂;術(shù)后2周創(chuàng)面明顯縮小,約50%動(dòng)物的縫合創(chuàng)緣裂開,口鼻黏膜相連再次形成腭瘺。2.2組織病理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周鏡下可見真皮片部分區(qū)域與創(chuàng)緣組織結(jié)合緊密,可見皮膚附屬器如毛囊(圖3A);并見肉芽組織,其中有較多增生毛細(xì)血管,多與表面呈垂直生長(zhǎng);小部分區(qū)域見少量成纖維細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞增生,伴有多量炎細(xì)胞浸潤(rùn),其中較多為嗜酸性粒細(xì)胞;也可見部分與創(chuàng)緣組織結(jié)合疏松,局灶與創(chuàng)緣組織有分離(結(jié)合不良)。術(shù)后2周,可見大部分區(qū)域與創(chuàng)緣組織結(jié)合緊密,上皮四周生長(zhǎng),釘突向創(chuàng)緣伸入,少見皮膚附屬器如毛囊(圖3B)。部分區(qū)域少量成纖維細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞增生,伴有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn),部分移植區(qū)上皮與黏膜上皮有移行。術(shù)后4周送檢瘢痕組織,鏡下見大量膠原纖維增生,其中毛細(xì)血管少見,炎細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯,呈瘢痕樣組織改變。3皮膚移植皮片的制作本實(shí)驗(yàn)兔腭前瘺模型采用外科方法形成,在切除腭部1/2～3/5的黏骨膜及骨板后,隨著創(chuàng)面的愈合,1月后形成瘺孔約占腭部寬的2/5～1/2。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)2只瘺孔單層修復(fù)且愈合封閉的動(dòng)物,修復(fù)前瘺孔比較小,能充分翻轉(zhuǎn)縫合。單層修復(fù)雖有愈合封閉者,但成功率低,不是有效的手術(shù)方法?？谇粌?nèi)組織缺損修復(fù)是個(gè)棘手問題,早期應(yīng)用游離刃厚、中厚皮片修復(fù),因術(shù)后收縮嚴(yán)重而被屏棄。游離全厚皮片移植全部成活較難,且難于修復(fù)口腔內(nèi)大型缺損。有學(xué)者應(yīng)用游離真皮及反轉(zhuǎn)真皮移植修復(fù)口腔黏膜缺損成功,特別是反轉(zhuǎn)真皮修復(fù)后由于周圍口腔黏膜上皮的導(dǎo)入而為黏膜上皮所覆蓋,且移植后收縮率僅10%～20%,因而克服了皮膚移植的上述缺點(diǎn)。Tsukada于1979年首先提出了保留真皮下血管網(wǎng)全層植皮法血供成活理論,認(rèn)為保留真皮下血管網(wǎng)移植的全層皮片能夠成活,是因?yàn)橐浦财つw內(nèi)的血管網(wǎng)與移植床的血管相互吻合以及從移植床的生發(fā)血管芽長(zhǎng)入移植皮膚內(nèi)。真皮片是不含有表皮和皮下組織層,真皮下血管網(wǎng)位于真皮和皮下組織交界處、真皮網(wǎng)狀層內(nèi)和真皮深面的淺筋膜層中,是皮膚血供的直接來源。皮片成活主要由創(chuàng)基和創(chuàng)周來提供血供,這種成活更加注重真皮片的加壓作用,最適壓力為4kPa,這既防止皮片下出血及皮片移動(dòng),又有利于血運(yùn)的建立,是關(guān)系到皮片成活的一個(gè)主要因素,加壓力過大,則有可能導(dǎo)致缺血壞死。自體真皮移植需注意剪裁合體,張力適度。真皮下血管網(wǎng)的血流灌注量,對(duì)張力的耐受性較小,皮片設(shè)計(jì)面積應(yīng)大于缺損區(qū),使其松弛縫合。采用溫?zé)嵘睇}水紗布?jí)浩仁苤矂?chuàng)面5～10min止血。經(jīng)檢查確認(rèn)無出血后,才可進(jìn)行移植真皮片。實(shí)驗(yàn)中我們注意到動(dòng)物口腔移植皮片的固定相當(dāng)困難,我們采用自凝塑料制作個(gè)別腭護(hù)板,很好地解決了這一問題。2只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物移植皮片未成活,并非其它原因而是固定不牢靠所致。臨床有人使用FAS粘貼皮片,可不做任何形式的加壓包扎,可以簡(jiǎn)化手術(shù)步驟,特別適合于比較深在部位如口腔內(nèi)植皮。我們也采用了此方法未能取得成功,可能兔的咀嚼和舌運(yùn)動(dòng)比較頻繁,使皮片不能牢固粘貼所致。實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn),術(shù)后1周皮片內(nèi)部有大量毛細(xì)血管,多與表面呈垂直生長(zhǎng),結(jié)果與Tsukada的皮片成活理論相一致。2周后上皮釘突向四周生長(zhǎng),向創(chuàng)緣伸入,毛囊減少不易見到。移植皮片均有不同程度的收縮,移植區(qū)縮小,術(shù)后1月皮片并沒有消失。雖然發(fā)現(xiàn)移植皮片縮小且真皮邊緣形成與原來不一致的腭皺,尚不能肯定皮片縮小是周圍黏膜向皮片表面遷移生長(zhǎng)所致。真皮移植物內(nèi)皮膚附屬器的變化經(jīng)研究表明:人的皮脂腺在移植后2周至1個(gè)月消退,毛囊在2～5個(gè)月內(nèi)消退。兔的真皮移植物內(nèi)的附屬器也在移植后不久萎縮消退,與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相一致。真皮移植物內(nèi)的毛囊和皮脂腺繼續(xù)存活,原因不能簡(jiǎn)單地歸于表皮未去凈之故。手術(shù)治療是腭瘺修復(fù)的常用方法,其術(shù)式很多,各有優(yōu)缺點(diǎn)。①局部組織瓣:局部組織瓣手術(shù)是修復(fù)瘺孔最常用而有效的方法。先將瘺口周圍組織翻轉(zhuǎn)縫合修復(fù)鼻腔面,再在瘺口的一側(cè)形成一個(gè)血運(yùn)良好的旋轉(zhuǎn)黏骨膜瓣,或?qū)蓚?cè)黏骨膜瓣向中線滑行覆蓋瘺口的口腔面,形成2層修復(fù)。由于瘺口周圍的瘢痕組織堅(jiān)硬、血運(yùn)差,最好利用腭部的正常部位形成黏骨膜瓣。此法一般用于較小的瘺口修復(fù)。②原腭裂切口修復(fù)術(shù):沿原腭裂切口松解兩側(cè)的腭部黏骨膜,在無張力情況下向中線靠攏,關(guān)閉瘺口,并可同時(shí)延長(zhǎng)軟腭,修復(fù)腭咽閉合不全,可用于修復(fù)硬腭中后部及軟腭瘺口。腭前瘺的瘺孔周圍不能