六大類精神病的診治

第一章六大類精神疾病概述1、精神分裂癥2、雙相情感障礙(雙相障礙)4、偏執(zhí)性精神障礙5、癲癇所致精神障礙6、精神發(fā)育遲滯第二章精神分裂癥精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，含有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協調為特性。普通意識清晰，智能尚好，部分病人可出現認知功效損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。一、流行病學在成年人口中的終身患病率在1％左右。精神分裂癥的發(fā)病高峰集中在成年早期這一年紀段：男性為15～25歲，女性稍晚。二、病因及發(fā)病機制病因不明，可能因素：遺傳因素；神經病理學及大腦構造的異常；神經生化方面的異常；子宮內感染與產傷；神經發(fā)育病因學假說；社會心理因素等。三、臨床體現1、感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見，內容多半是爭論性的，或評論性的，幻聽還能夠以思維鳴響的方式體現出來，即患者所進行的思考，都被自己的聲音讀了出來。2、思維及思維聯想障礙（1）妄想妄想的荒唐性往往顯而易見。（2）被動體驗患者經常會出現精神與軀體活動自主性方面的問題。被動體驗經常會與被害妄想聯系起來?；颊邔@種完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性的解釋，如“受到某種射線影響”、“被騙服了某種藥品”、“身上被安裝了儀器”等等。（3）思維聯想障礙直覺同精神分裂癥患者交談“費力”?；颊咴诮徽剷r經常游移于主題之外，特別是在回答醫(yī)生的問題時，句句說不到點子上，但句句似乎又都沾點兒邊，令聽者抓不住要點（思維散漫）。病情嚴重者言語支離破碎，根本無法交談（思維破裂）。（4）思維貧乏根據患者言語的量和言語內容加以判斷。語量貧乏，缺少主動言語，在回答下列問題時異常簡短，多為“是”“否”，極少加以發(fā)揮。同時患者在每次應答問題時總要延遲很長時間。即使患者在回答下列問題時語量足夠，內容卻含糊、過于概括，傳達的信息量十分有限。3、情感障礙重要體現為情感遲鈍或平淡。4、意志與行為障礙（1）意志減退患者在堅持工作、完畢學業(yè)、料理家務方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關心、沒有任何打算。（2）緊張綜合征以病人全身肌張力增高而得名，涉及緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現，是精神分裂癥緊張型的典型體現。木僵時以沉默、隨意運動減少或缺失以及精神運動無反映為特性。木僵病人有時能夠忽然出現沖動行為，即緊張性興奮。四、臨床分型1．偏執(zhí)型是精神分裂癥最常見的一種類型。其臨床體現以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲后來。這類病人較少出現明顯的人格變化和衰退，但幻覺妄想癥狀長久保存。2．緊張型以明顯的精神運動紊亂為重要的體現?？山惶娉霈F緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗。典型體現是病人出現緊張綜合征。3．青春型多于青春期發(fā)病，起病較急，病情進展快，多在2周之內達成高峰。以情感變化為突出重要體現，情感膚淺、不協調，有時面帶微笑，卻給人傻氣的感覺；有時又態(tài)度傲慢，顯得不可一世；或喜怒無常、扮鬼臉、惡作劇，不分場合與對象，開某些幼稚的玩笑。思維破裂，言語內容松散、不連貫，令人費解，有時會伴有片斷的幻覺、妄想。行為不可預測，缺少目的。病情進展快速，預后欠佳。4．單純型起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期多體現類似“神經衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐步出現日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶惰、喪失愛好、社交活動貧乏、生活毫無目的。疾病早期，常不引發(fā)重視，甚至會誤認為患者“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程數年后才就診。治療效果較差。5.未分化型有相稱數量的患者無法被歸入上述分型中的任一類別，臨床上有時會將其放到“未分化型”中，表明患者的臨床體現同時含有一種以上亞型的特點，但沒有明顯的分組特性。診療與鑒別診療（一）精神分裂癥診療中必須考慮的因素1．起病大多數精神分裂癥患者初次發(fā)病的年紀在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。2．前驅期癥狀患者經常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。由于這種變化較緩慢，可能持續(xù)幾個月甚至數年，多在在回溯病史時才干發(fā)現。前驅期癥狀涉及神經衰弱癥狀如失眠、緊張性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、膽怯、情緒不好、執(zhí)拗、難于靠近、對抗性增強、與親人好友關系淡漠疏遠等，有些出現不可理解的行為特點和生活習慣的變化。3．癥狀學有關精神分裂癥的臨床體現，一級癥狀有：①爭論性幻聽；②評論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動體驗；⑨情感被動體驗；⑩沖動被動體驗及妄想知覺。（二）CCMD-3中精神分裂癥診療原則1．癥狀原則：最少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定；1）重復出現的言語性幻聽；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發(fā)性妄想（涉及妄想知覺，妄想心境）或其它荒唐的妄想；6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺少。2．嚴重原則：自知力障礙，并有社會功效嚴重受損或無法進行有效交談。3．病程原則：1）符合癥狀原則和嚴重原則最少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀原則，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀原則時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀原則最少2周以上，方可診療為精神分裂癥。4．排除原則：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩和的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診療。六、治療與康復（一）藥品治療抗精神病藥品按作用機制可分為第一代藥品與第二代藥品兩類。第一代藥品有氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇等，針劑有哈利多等；第二代藥品有利培酮、奧氮平、喹硫平、齊哌西酮、阿立哌唑、氯氮平等。（二）心理治療心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。第三章雙相情感障礙(雙相障礙)雙相障礙的臨床特點是重復（最少兩次）出現心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作，有時體現為心境高漲、精力充沛和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時體現為心境低落、精力減退和活動減少（抑郁）。發(fā)作間期普通以完全緩和為特性。與其它心境障礙相比，本病在男女性中的發(fā)病率較為靠近。（一）躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作的典型臨床癥狀是情感高漲、思維奔逸和活動增多。1．情感高漲患者主觀體驗特別愉快，自我感覺良好，自我評價過高，認為自己是最偉大的，能力是最強的，是世界上最富有的,但內容并不荒唐。2．思維奔逸體現為聯想過程明顯加緊，自覺思維非常敏捷，思維內容豐富多變，講話的內容較膚淺，且凌亂不切實際，常給人以信口開河之感。有的患者可出現音聯和意聯。3．活動增多體現精力旺盛，愛好范疇廣，動作快速敏捷，活動明顯增多。重視打扮裝飾，但并不得體。社交動多，隨便請客，經常去娛樂場合，行為輕浮，且好靠近異性。自覺精力充沛，有使不完的勁，不知疲倦。4．軀體癥狀常體現為面色紅潤，兩眼有神，體格檢查可發(fā)現瞳孔輕度擴大，心率加緊，且有交感神經亢進的癥狀如便秘。因患者極度興奮，體力過分消耗，容易引發(fā)失水，體重減輕等。患者食欲增加，性欲亢進，睡眠需要減少。5．其它癥狀躁狂發(fā)作時患者的主動和被動注意力都有增強，但不能持久，易為周邊事物所吸引。在急性發(fā)作期這種隨境轉移的癥狀最為明顯?？沙霈F意識障礙，有錯覺、幻覺及思維不連貫等癥狀，稱為譫妄性躁狂。躁狂發(fā)作臨床體現較輕者稱為輕躁狂。（二）抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作臨床上是以情感低落、思維緩慢、意志活動減退和軀體癥狀為主。1．情感低落重要體現為明顯而持久的情感低落，抑郁消極?；颊邿o愉快感，凡事缺少愛好，有度日如年、生不如死之感，患者可伴有焦慮、激越癥狀，典型的病例其抑郁心境含有晨重夜輕節(jié)律的特點。患者自我評價低，自感一切都不如人，將全部的過失歸咎于自己，常產生無用感、無但愿感、無助感和無價值感。伴有自責自罪，嚴重時可出現罪惡妄想；2．思維緩慢患者思維聯想速度緩慢，反映遲鈍，思路閉塞，思考問題困難，工作和學習能力下降。3．意志活動減退患者意志活動呈明顯持久的克制。臨床體現行為緩慢，生活被動、疏懶，不想做事,回避社交等。嚴重抑郁發(fā)作的患者常伴有消極自殺的觀念或行為。這是抑郁癥最危險的癥狀，應提高警惕。軀體癥狀很常見，重要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經、乏力等。5．其它抑郁發(fā)作時也可出現人格解體、現實解體及強迫癥狀。診療要點1．臨床診療特性（1）躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的體現；躁狂發(fā)作時，情感高漲，伴有思維奔逸及意志活動的增多；抑郁發(fā)作時，情感低落，伴有思維緩慢和意志活動減少。（2）可伴有軀體不適癥狀。躁狂發(fā)作時常伴有食欲增加、性欲亢進、睡眠需要減少；抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，若出現早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境體現為晝重夜輕的節(jié)律變化，有助于診療。2．病程特點大多都含有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對診療都有協助。3．家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史，軀體和神經系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查普通無陽性發(fā)現，腦影像學檢查和精神生化檢查成果可供參考。4．鑒別診療精神分裂癥；心因性精神障礙；單相躁狂或抑郁等。（四）雙相障礙的治療雙相障礙應遵照長久治療的原則，由于雙相障礙幾乎終身以循環(huán)方式重復發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠較抑郁障礙為高。重要用心境穩(wěn)定劑治療。1．慣用的心境穩(wěn)定劑涉及碳酸鋰及抗癲癎藥丙戊酸鹽、卡馬西平。其它某些抗癲癎藥，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁，以及第二代抗精神病藥品，如氯氮平、奧氮平、利培酮與喹硫平等，可能也含有一定的心境穩(wěn)定劑作用。2．電抽搐治療和改良電抽搐治療（五）防止復發(fā)雙相障礙的復發(fā)率明顯高于單相障礙患者，若在過去的兩年中，雙相患者每年都有一次以上的發(fā)作者，主張應長久服用鋰鹽防止性治療。心理治療和社會支持系統(tǒng)對防止雙相障礙的復發(fā)也有非常重要的作用。第四章偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神障礙是一組以妄想為突出臨床特性的精神病性障礙。妄想常含有系統(tǒng)化的傾向，個別可伴有幻覺但歷時短暫而不突出。病程演進較慢，普通不會出現人格衰退和智能缺損，并有一定的工作和社會適應能力。一、病因學本病因素不明。起病年紀普通在30歲后來，女性偏多，未婚者多見。病前性格多具固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強等特性。【臨床體現】本病發(fā)展緩慢，多不為周邊人所察覺。逐步發(fā)展為一種或一整套互有關聯的妄想，內容可為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸張、疑病等。妄想多持久，有時持續(xù)終身。極少出現幻覺，也不出現精神分裂癥的典型癥狀如被控制感、思維被廣播等。被害妄想往往與訴訟妄想相隨著。病人認為社會中存在針對他的惡勢力，有計劃地迫害他，為達成目的不擇手段、不惜代價。病人不停擴大自己的對立面，從最初的對手擴展到一種部門乃至整個社會，誰不相信他講的話，誰就是被敵人收買了。為此患者會一次次、一級級上告，不達目的，誓不罷休。嫉妒妄想多見于男性。他們無端懷疑配偶的忠貞，千方百計收集所謂證據，強迫配偶“招供”、寫“確保書”，但全部這一切只會令狀況更加惡化。有時患者會在妄想支配下產生傷害行為。鐘情妄想多見于未婚中年女性。她所認定的愛人多含有較高的社會地位、名聲，也有妻室?；颊邎孕艑Ψ酵ㄟ^多個暗示傳達愛意，并認為只有自己才干給對方帶來真正的幸福。二、診療與鑒別診療以系統(tǒng)性妄想為重要癥狀，內容比較固定，含有一定的現實性，重要體現為被害、嫉妒、夸張、疑病或鐘情等內容。社會功效受損，病程持續(xù)三個月以上，并排除有關疾病即可診療。偏執(zhí)性精神障礙重要應與精神分裂癥相鑒別。三、治療和預后抗精神病藥能夠起到鎮(zhèn)靜情緒、緩和妄想的作用，但藥品治療最大的障礙是患者不依從。必要時可使用長效針劑。心理治療對妄想的作用不佳。病程多呈持續(xù)性，有的可終身不愈；但老年后由于體力與精力日趨衰退，癥狀可有所緩和。第五章分裂情感性精神?。ㄒ唬└攀觯悍至亚楦行跃癫∈侵敢唤M精神分裂癥和躁狂抑郁癥兩種病相似時存在又同樣突出的精神障礙，常有重復發(fā)作。分裂性癥狀為妄想、幻覺和思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂或抑郁。本病可有誘發(fā)應激因素，急性起病。（二）病因不明一級親屬對照研究資料表明，本病在遺傳學上是介于精神分裂癥和雙相情感性精神病之間，而單相重癥抑郁則無明顯的遺傳上的特異性。（三）癥狀有典型的抑郁或躁狂病相，同時含有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發(fā)病中出現；病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩和后不留明顯缺點；起病較急，發(fā)病可存在應激誘因。病前個性無明顯缺點，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史；發(fā)病年紀以青壯年多見，女性多于男性。臨床特點：可見分裂性和情感性癥狀同時出現，或多次重復發(fā)作時交替出現情感性或精神分裂癥癥狀，并可伴故意識含糊。一次發(fā)作最短半個月，最長4.5～5年。間隔1個月至4～6年不等。（四）臨床分型1、躁狂型急性起病，在疾病的同一次發(fā)病中，躁狂癥狀與分裂癥狀同樣突出；情感高漲、自我評價增高、言語行為增加；同時存在關系妄想、被害妄想、思維被洞悉感、幻聽等精神分裂癥癥狀；常伴有明顯的行為紊亂；數周內可完全緩和，預后較好。2、抑郁型在同一次發(fā)病中，抑郁癥狀與分裂癥狀同樣突出；患者情緒低落、內疚、遲滯、無精力、愛好索然、存在消極觀念等；同時存在思維開放、物理影響妄想、邏輯推理障礙、議論性幻聽等精神分裂癥癥狀；臨床體現不如躁狂型鮮明，病程長，預后較差。3、混合型心境障礙雙相型的癥狀與精神分裂癥癥狀同時存在；現有躁狂發(fā)作癥狀，又有抑郁發(fā)作癥狀；同時還體現出精神分裂癥癥狀。（五）治療與預后普通認為本病預后較好。治療用鋰鹽治療分裂情感性精神病在臨床上獲得一定療效，在急性期，除鋰鹽外，往往需合并抗精神病藥品。究病程預后時分別與分裂癥和或抑郁癥相比較，總的表明其預后介于精神分裂癥和躁郁癥之間。第六章癲癇所致精神障礙癲癇是一組由不同因素引發(fā)的忽然發(fā)作的短暫腦功效異常的疾病。癲癇的臨床體現取決于癲癇性電活動的起始部位及其在整個中樞神經系統(tǒng)的擴散范疇。發(fā)作可體現為運動、感覺、植物神經、認知、情感或行為等方面的異常，但以抽搐等運動癥狀為突出體現的發(fā)作最常見。一、病因和發(fā)病機制癲癇發(fā)作分為原發(fā)性（特發(fā)性）癲癇和繼發(fā)性（癥狀性）癲癇。癲癇的發(fā)病機制還不清晰，其本質是神經元的生化變化，繼而產生異常放電。二、臨床體現（一）發(fā)作前精神障礙重要指癲癇發(fā)作的先兆和前驅癥狀。先兆的體現可為簡樸的感覺運動異常，也可為復雜的思維和情感異常，持續(xù)時間多為數秒鐘。先兆應與癲癇的前驅癥狀區(qū)別，前驅癥狀多為緩慢出現，持續(xù)數小時至數天。（二）發(fā)作時及發(fā)作后精神障礙重要指精神運動性發(fā)作時及發(fā)作后的意識障礙及伴發(fā)的精神障礙。（三）發(fā)作間歇期精神障礙發(fā)作間歇期精神障礙是指在癲癇病程中發(fā)作間歇期出現的一組精神障礙。比較常見的間歇期精神障礙是人格變化、精神分裂樣癥狀群和情感障礙。1.癲癇性人格障礙癲癇性人格變化是多因素綜合作用的成果。重要體現為固執(zhí)、自私、易激惹、自我中心、感情膚淺、和情緒不穩(wěn)定最為突出。2.急性精神分裂樣精神病又稱短暫性精神分裂樣發(fā)作。臨床癥狀以緊張不安、不合作、精神運動興奮、幻覺、妄想多見，定向力普通正常。精神癥狀可持續(xù)數天或數周，這一期間癲癇發(fā)作大多停止。3.慢性精神分裂樣精神病多在癲癇發(fā)作十幾年后慢性隱襲起病，以妄想為首發(fā)精神癥狀，少數為急性或亞急性起病，起病前可有一系列急性意識含糊狀態(tài)發(fā)作。此后，癲癇發(fā)作次數可減小。臨床癥狀類似于慢性偏執(zhí)型精神分裂癥。4.癲癇性情感障礙（1）病理性心境惡劣。（2）躁狂抑郁癥樣精神障礙。5.癲癇性遺忘綜合征癲癇性遺忘普通是指病人對癲癇發(fā)作過程不能回想。6.癲癇性癡呆少數癲癇病人可出現明顯的智能衰退。7.癲癇性神經癥樣綜合征癲癇病人出現神經癥樣反映并非少見。最常見為抑郁和焦慮狀態(tài)，以及癔癥樣反映。強迫癥和恐怖癥則較少見。三、診療與鑒別診療癲癇的對的診療有賴于具體的病史、體格檢查和熟悉多個癲癇的發(fā)作形式。具體詢問病史非常重要。病人可能因意識障礙而不能提供具體的發(fā)作狀況，故應盡量向知情者理解發(fā)作的細節(jié)。對發(fā)作的特點及隨著狀況都應具體理解，特別要注意有無局限性發(fā)作的體現。過去史應著重詢問既往腦外傷、腦感染、患者的出生狀況。家族史可揭示遺傳傾向。具體的體檢和神經系統(tǒng)檢查有助于發(fā)現軀體疾病和局限性神經系統(tǒng)異常。癲癇的診療涉及擬定發(fā)作類型和分析癲癇的病因，方便制訂恰當的治療計劃。癲癇發(fā)作需與其它短暫發(fā)作的下列病癥鑒別,（1）暈厥；（2）癔癥發(fā)作；（3）偏頭痛。（一）發(fā)作時的解決1.普通原則。不少發(fā)作的時間極短，等別人發(fā)現時已經終止。若無意識障礙，不必特殊照顧。大發(fā)作時應避免病人跌倒受傷。應讓病人取側臥位，避免唾液和嘔吐物吸入氣管。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。強直陣攣狀態(tài)為一威脅生命的急診狀況。應在最短時間內終止發(fā)作。（1）地西泮；（2）苯妥英鈉；（3）異戊巴比妥鈉。重復大發(fā)作會引發(fā)腦水腫而使發(fā)作不易控制，可靜脈快滴甘露醇等。（二）病因治療（三）防止復發(fā)在沒有誘因狀況下出現兩次癲癇發(fā)作的病人，必須予以正規(guī)抗癇藥品治療。治療過程中除應注意藥品的劑量、血藥濃度和副作用外，還應遵照某些基本原則：（1）由于鎮(zhèn)靜作用及易產生耐受性，應盡量避免使用巴比妥類和苯二氮類藥品；（2）劑量不適宜過大，以達成能控制發(fā)作的血藥濃度為度；（3）盡量單一用藥，多藥聯用可使血濃度不穩(wěn)定；（4）絕不可忽然停藥，否則可致癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）更換藥品應一種藥品逐步減量，另一種藥品逐步增量；（6）單一用藥無效后才可考慮聯合用藥。（四）精神科治療應在抗癇治療的基礎上，根據精神障礙的特點選用精神藥品。精神運動性發(fā)作首選卡馬西平控制發(fā)作。卡馬西平對點燃效應引發(fā)的邊沿系統(tǒng)電活動有選擇性克制作用，能有效控制發(fā)作。對發(fā)作性的行為癥狀如沖動、攻擊等可用苯二氮類治療。應避免用抗精神病藥后增加癲癇發(fā)作的危險。對發(fā)作間歇期出現的精神分裂樣癥狀宜用致癇作用弱的抗精神病藥。癲癇伴發(fā)的抑郁障礙，抗抑郁藥治療有效，但往往