中醫(yī)癥狀辨證思維篇

中醫(yī)癥狀辨證思維篇（附脾胃病癥辨證）什么是癥狀鑒別診斷方法？它主要是根據(jù)具體的病象，它的現(xiàn)癥特點(diǎn)來(lái)區(qū)別這個(gè)疾病現(xiàn)象，它的病理類別的，它的病因類別，病位類別，病機(jī)類別來(lái)區(qū)別這個(gè)的而其中“現(xiàn)癥特點(diǎn)”它包括兩大方面：一個(gè)叫本癥特點(diǎn)，就是這個(gè)癥狀自身具有的特點(diǎn)；第二個(gè)伴癥特點(diǎn)，就是這個(gè)癥狀很容易和其他某些癥狀相伴而行，這樣一種特點(diǎn)，所以癥狀鑒別診斷方法，要掌握也比較容易，就是從這兩個(gè)方面，本癥鑒別和伴癥鑒別。（本癥鑒別思維框架）我們關(guān)鍵掌握“本癥的鑒別”，就是根據(jù)你所關(guān)注的那個(gè)癥狀它自身的特點(diǎn)，來(lái)區(qū)別到底是病因上有差別，還是病所上有區(qū)別，還是病機(jī)上有不同。舉例說(shuō)明1-喘舉喘證為例，喘證有寒熱虛實(shí)不同種的類型，牽涉到不同病因、病位。之于喘證而言，可以從本癥上發(fā)現(xiàn)它的特點(diǎn)。比如說(shuō)，有“但坐不得臥者”，就是喘但坐不得臥，這人躺下去特別喘，坐起來(lái)就能緩解，平臥就不能緩解。究其原因？這個(gè)是有水飲，水飲射肺，水飲凌肺。因?yàn)樗嬀哂辛鲃?dòng)性，所以當(dāng)你躺下去的時(shí)候呢，水飲順著它的流動(dòng)性，對(duì)肺就要一個(gè)壓迫，就會(huì)影響肺的呼吸。當(dāng)你坐起來(lái)的時(shí)候呢，水飲重力的作用，它對(duì)肺的壓力會(huì)減輕，所以通過(guò)“但坐不得臥”，我們知道這個(gè)喘是由“水飲”引起的。還有的喘是陣發(fā)性的，突然發(fā)作性的，那么這個(gè)一定有發(fā)作的原因，它不是持續(xù)性的原因，一定有突發(fā)性的原因。比如，有的喘是半夜里睡著的過(guò)程中，突然會(huì)覺(jué)得憋悶，氣喘，要坐起來(lái)。我們講要坐起來(lái)有水飲，那為什么半夜才突然發(fā)生這樣情況？而剛睡著的時(shí)候沒(méi)有呢？因?yàn)檫@個(gè)喘，水飲不是在肺，而是“水氣凌心”。水氣凌心為什么會(huì)夜半突然發(fā)作呢？因?yàn)橐拱胫畷r(shí)為少陰主時(shí)，那個(gè)時(shí)候心腎的陽(yáng)氣最弱，所以水氣會(huì)趁其虛而發(fā)作。所以夜半忽坐而起的這種喘，西醫(yī)叫做心性哮喘，中醫(yī)講就是水氣凌心。那么，還有的喘呢，稍動(dòng)即喘甚，我們知道喘活動(dòng)起來(lái)都厲害一點(diǎn)；但有一種反差特別大，你坐在那里的時(shí)候呢，他的喘不太明顯，甚至有的時(shí)候他不喘，但稍一走動(dòng)，馬上就喘的很厲害，就是這個(gè)氣啊往上頂，下不來(lái)。我們描述為稍動(dòng)而喘甚，氣高不下，這個(gè)呢，是屬于腎不納氣的，腎不納氣的，因?yàn)楹魵庠谛姆?，納氣在肝腎。那么，腎不納氣，病人稍一活動(dòng)，氣就容易往上竄。這是通過(guò)喘證的本身特點(diǎn)進(jìn)行分析鑒別。當(dāng)然還有喘中伴有喉鳴聲，一喘喉中就呼呼呼的聲音，這時(shí)候也是跟痰飲有關(guān)系。那么，“喘”也可以通過(guò)伴癥來(lái)鑒別，通過(guò)伴癥來(lái)鑒別。比如說(shuō)，如果“熱氣壅肺”，它的喘往往具有喘息而氣粗，就喘的過(guò)程中可以感覺(jué)到它的氣息粗，非常的響，非常的有力，胸膈就比較脹滿。為何？因?yàn)闊釟廑沼诜?。所以肺中之氣壅?shí)，壅實(shí)氣滿則較有力。同時(shí)，對(duì)心肺就有一個(gè)嗔滿的作用。古人形容為：“胸膈脹滿，膨膨若不能吞”，胸比較高，這是熱氣壅滯的。如果這個(gè)人的喘息感到胸悶、憋悶，喘息憋悶的，在喘的過(guò)程中，病人自覺(jué)胸中憋悶，那這個(gè)是痰濁閉阻型的。因?yàn)樘禎釣殛幮?，它能閉阻胸中陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)，所以除了喘，它有胸中憋悶，甚至?xí)鹦刂袗炌?，類似于胸痹。再如還有一種喘，喘的頻率非?？斓?，叫“喘促”。呼氣上氣不接下氣，會(huì)有胸中一陣陣發(fā)煩熱，有一股氣沖上來(lái)導(dǎo)致咳嗽，臨床表現(xiàn)為“喘粗、煩渴、煩咳”。喘就連聲咳嗽，此多為“燥火犯肺”，因火性急迫，燥氣亦急迫?？偹苤胺螢榍褰稹?，它是以涼潤(rùn)為主，當(dāng)燥火克肺的時(shí)候，就會(huì)使肺氣急迫，形成急促型的喘咳。那么還有其他伴癥見(jiàn)咳，有喘而咳者，喘而不咳者，這有所不同，有所區(qū)別，這個(gè)通過(guò)“伴癥”可以鑒別。那么，不同的癥狀呢，對(duì)病理本質(zhì)的鑒別的意義也會(huì)有不同，有的癥狀對(duì)病因比較直接，有的癥狀對(duì)病位的鑒別上，有的癥狀卻是對(duì)病機(jī)進(jìn)行鑒別。舉例說(shuō)明-2-頭痛再以“頭痛”為例。1、我們?cè)撊绾蝸?lái)對(duì)“頭痛”進(jìn)行本癥鑒別呢？比如說(shuō)就疼痛的性質(zhì)而言，它有緊痛、抽痛、重痛、刺痛、脹痛，甚至還有麻木痛等。性質(zhì)的鑒別，它往往對(duì)病因鑒別比較多：頭緊痛，多為寒束，寒的凝閉；頭抽痛，是有風(fēng)；頭重痛，就是頭痛的時(shí)候像壓了東西一樣，就是濕困的；頭刺痛，那當(dāng)然往往是有瘀血。還有一種痛叫頭痛如劈，腦袋像劈開(kāi)一樣的，那個(gè)是風(fēng)火上沖。那么，肝陽(yáng)上亢往往頭痛、脹痛。那么，還有一種像麻木一樣痛，病人講這個(gè)頭痛麻麻木木的，這個(gè)往往是血虛風(fēng)痰，既有血虧，又有風(fēng)痰閉阻。2、就其發(fā)生部位來(lái)鑒別。有后枕痛、前額痛、頭角痛、巔頂痛、眉心痛等等。對(duì)病位的鑒別比較直接，就是：后枕痛多屬太陽(yáng)，前額頭多屬陽(yáng)明，頭角痛多屬少陽(yáng)，（但太陽(yáng)經(jīng)脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔。其支者：從巔至耳上角。所以太陽(yáng)經(jīng)的頭痛，部分也可出現(xiàn)兩顳疼痛）巔頂痛多屬厥陰。如果病在腦髓之中，甚至痛連眉心，這個(gè)往往屬病在督脈。這個(gè)在臨床上呢，都非常有鑒別意義。所以根據(jù)它疼痛的部位，可以進(jìn)行病所鑒別。3、通過(guò)它的這個(gè)疼痛程度，發(fā)作的特點(diǎn)，時(shí)間特點(diǎn)，誘發(fā)因素，緩解因素等角度來(lái)分析。根據(jù)疼痛程度輕重、緩急，可以鑒別它的虛實(shí)：實(shí)性的疼痛呢，往往發(fā)作較急，痛處清楚、程度明顯，而疼痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不愈，往往虛的成分比較多。4、通過(guò)誘因來(lái)鑒別，例如：用腦疼痛型頭痛，一用腦、一思考就疼痛的，這往往不是血虧，就是精虧。因?yàn)橛媚X的過(guò)程中就要消耗精血，精血不能濡潤(rùn)腦竅，就引起頭痛。而郁怒作痛的頭痛，此為氣郁，特別是有郁火的人，其內(nèi)有郁又有熱時(shí)，一怒火便上沖，而上又被氣機(jī)阻塞住了，這個(gè)火又不得宣泄，在腦中宣脹，便引起疼痛。圖片另外有一種見(jiàn)風(fēng)而痛者，常發(fā)于中年婦女，受風(fēng)之后，頭痛明顯，若產(chǎn)后易發(fā)，那十有八九是血虛受風(fēng)。還有一些頭痛呢，稍休息后便緩解，這個(gè)往往是氣虛頭痛。就是氣不能上升，把精血帶于上，引起腦子失養(yǎng)，當(dāng)你休息一下后腦子得到一點(diǎn)氣血充養(yǎng)以后，他就緩解了，這是通過(guò)不同特點(diǎn)來(lái)鑒別。這是本癥鑒別最基本的方法，通過(guò)本癥特點(diǎn)進(jìn)行鑒別，非常具有中醫(yī)特色。比如“發(fā)熱”，中醫(yī)在鑒別癥狀時(shí)，非常注重自覺(jué)癥狀。如之前所述，發(fā)熱通過(guò)伴癥來(lái)鑒別：是否伴有惡寒？是否伴有惡熱？這是伴癥鑒別。舉例說(shuō)明-3-發(fā)熱而“發(fā)熱”的本癥鑒別舉例？比如說(shuō)，有“翕翕發(fā)熱”、“蒸蒸發(fā)熱”、“身熱不揚(yáng)”，“熱自骨蒸”等。1、“翕翕發(fā)熱“是指皮膚表面有些發(fā)熱，好像被東西包裹住了一樣，悶悶熱，就老百姓講的皮中燒熱。2、而“蒸蒸發(fā)熱“，是患者感到胸腹里頭熱，熱氣是往外蒸。3、“身熱不揚(yáng)”就是病人它的體溫實(shí)際比較高，而病人卻感覺(jué)不明顯。我們中診講身熱不揚(yáng)是初捫不熱，久捫熱，摸久了熱，是他覺(jué)癥狀。其實(shí)身熱不揚(yáng)，一個(gè)自覺(jué)癥狀叫身熱不能自覺(jué)，就是明明自己發(fā)燒很明顯，而自己感覺(jué)不明顯。4、“熱自骨蒸”，患者感覺(jué)這個(gè)熱是從骨頭里放射出來(lái)的，不同于“蒸蒸發(fā)熱”，蒸蒸發(fā)熱是整個(gè)彌漫性的。而“熱自骨蒸”，他是放射性的熱，感覺(jué)到有一股熱從骨頭里竄出來(lái)。我們之前見(jiàn)到一個(gè)病人，他自覺(jué)的骨蒸熱。而我們的感覺(jué)是什么呢？手不要挨著他，離他一定距離，就感覺(jué)一股熱竄到你手上來(lái)，那個(gè)就是“輻射熱”。所以像這樣一些自覺(jué)癥狀，自覺(jué)特點(diǎn)，非常具有特異性，非常具有中醫(yī)特色。特別是在辨別真假的時(shí)候，“身大熱反欲得近衣，身大寒反不欲得近衣者”，這都是鑒別真假的關(guān)鍵點(diǎn)。講授|劉英鋒劉英鋒相關(guān)書(shū)籍：廣告實(shí)用辨證論治程式通論作者：劉英鋒，黃利興京東附：脾胃病癥辨證脾胃病癥辨證之一：脾虛四證脾胃共處中焦，經(jīng)脈互為絡(luò)屬，具有表里的關(guān)系。脾主運(yùn)化水谷，胃主受納腐熟，脾升胃降，共同完成飲食物的消化吸收與輸布，為氣血生化之源，后天之本，脾又具有統(tǒng)血，主四肢肌肉的功能。脾胃病證，皆有寒熱虛實(shí)之不同。脾的病變主要反映在運(yùn)化功能的失常和統(tǒng)攝血液功能的障礙，以及水濕潴留，清陽(yáng)不升等方面；胃的病變主要反映在食不消化，胃失和降，胃氣上逆等方面。脾病常見(jiàn)腹脹腹痛，泄瀉便溏，浮腫，出血等癥。胃病常見(jiàn)脘痛，嘔吐，噯氣，呃逆等癥。（一）脾氣虛證脾氣虛證，是指脾氣不足，運(yùn)化失健所表現(xiàn)的證候。多因飲食失調(diào)，勞累過(guò)度，以及其它急慢性疾患耗傷脾氣所致?！九R床表現(xiàn)】納少腹脹，飯后尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或晃白，形體消瘦或浮腫，舌淡苔白，脈緩弱?！咀C候分析】本證以運(yùn)化功能減退和氣虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)能，故納少，水谷內(nèi)停則腹脹，食入則脾氣益困，故腹脹尤甚。水濕不化，流往腸中，則大便溏薄。脾氣不足，久延不愈，可致?tīng)I(yíng)血虧虛，而成氣血兩虛之證，則形體逐漸消瘦，面色萎黃。舌淡苔白，脈緩弱，是脾氣虛弱之征。圖片（二）脾陽(yáng)虛證脾陽(yáng)虛證，是指脾陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛所表現(xiàn)的證候。多由脾氣虛發(fā)展而來(lái)，或過(guò)食生冷，或腎陽(yáng)虛，火不生土所致?！九R床表現(xiàn)】腹脹納少，腹痛喜溫喜按，畏寒肢冷，大便溏薄清稀，或肢體困重，或周身浮腫，小便不利，或白帶量多質(zhì)稀，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力?！咀C候分析】本證以脾運(yùn)失健和寒象表現(xiàn)為辯證要點(diǎn)。脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失健，則腹脹納少。中陽(yáng)不足，寒凝氣滯，故腹痛喜溫喜熱。陽(yáng)虛無(wú)以溫煦，所以畏寒而四肢不溫。水濕不化流注腸中，故大便溏薄較脾氣虛更為清稀，甚則完谷不化。中陽(yáng)不振，水濕內(nèi)停，膀胱氣化失司，則小便不利；流溢肌膚，則肢體困重，甚則全身浮腫；婦女帶脈不固，水濕下滲，可見(jiàn)白帶清稀量多。舌淡胖苔白滑，脈沉遲無(wú)力，皆為陽(yáng)虛濕盛之征。（三）中氣下陷證中氣下陷證，是指脾氣虧虛，升舉無(wú)力而反下陷所表現(xiàn)的證候。多由脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展，或久泄久痢，或勞累過(guò)度所致?！九R床表現(xiàn)】脘腹重墜作脹，食后尤甚，或便意頻數(shù)，肛門(mén)墜重；或久痢不止，甚或脫肛；或子宮下垂；或小便渾濁如米泔。伴見(jiàn)氣少乏力，肢體倦怠，聲低懶言，頭暈?zāi)垦?。舌淡苔白，脈弱?！咀C候分析】本證以脾氣虛證和內(nèi)臟下垂為辨證要點(diǎn)。脾氣上升，能升發(fā)清陽(yáng)和升舉內(nèi)臟，氣虛升舉無(wú)力，內(nèi)臟無(wú)托，故脘腹重墜作脹食入氣陷更甚，脘腹更覺(jué)不舒。由于中氣下陷，故時(shí)有便意，肛門(mén)墜重，或下利不止，肛門(mén)外脫脾氣升舉無(wú)力，可見(jiàn)子宮下垂。脾主散精，脾虛氣陷致精微不能正常輸布而反下流膀胱，故小便渾濁如米泔。中氣不足，全身機(jī)能活動(dòng)減退，所以少氣乏力，肢體倦怠，聲低懶言。清陽(yáng)不升則頭暈?zāi)垦?。舌淡苔白，脈弱皆為脾氣虛弱的表現(xiàn)。（四）脾不統(tǒng)血證脾不統(tǒng)血證，是指脾氣虧虛不能統(tǒng)攝血液所表現(xiàn)的證候。多由久病脾虛，或勞倦傷脾等引起?！九R床表現(xiàn)】便血，尿血，肌衄，齒衄，或婦女月經(jīng)過(guò)多，崩漏等。常伴見(jiàn)食少便溏，神疲乏力，少氣懶言，面色無(wú)華，舌淡苔白，脈細(xì)弱等癥?！咀C候分析】本證以脾氣虛證和出血共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。脾有統(tǒng)攝血液的功能，脾氣虧虛，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，則血溢脈外。溢于腸胃，則為便血；滲于膀胱，則見(jiàn)尿血；血滲毛孔而出，則為肌衄；由齒齦而出，則為齒衄。脾虛統(tǒng)血無(wú)權(quán)，沖任不固，則婦女月經(jīng)過(guò)多，甚或崩漏。食少便溏，神疲乏力，少氣懶言，面色無(wú)華，舌淡苔白，脈細(xì)弱等癥，皆為脾氣虛弱之癥。小結(jié)脾病虛證鑒別如下相同癥：腹脹納少，食后尤甚，便溏肢倦，少氣懶言，面色萎黃不同癥：脾氣虛：形體或浮腫或消瘦。舌苔：舌淡苔白。脈象：緩弱。脾陽(yáng)虛：腹痛喜溫喜按，肢冷尿少，或肢體困重，或浮腫，或帶下清稀。舌苔：舌淡胖，苔白滑。脈象：沉遲無(wú)力。中氣下陷：脘腹墜脹，或便意頻數(shù)，肛門(mén)墜重；或久痢脫肛，或子宮下垂，或小便渾濁如米泔。舌苔：舌淡苔白。脈象：弱。脾不統(tǒng)血：便血，尿血，肌衄，齒衄，或婦女月經(jīng)過(guò)多，崩漏等。舌苔：舌淡苔白。脈象：細(xì)弱。脾胃病癥辨證之二：寒熱傷脾按照傳統(tǒng)中醫(yī)的說(shuō)法，脾喜燥惡濕，脾出問(wèn)題，往往是濕邪困脾所致。而濕邪傷脾又有寒濕與濕熱之分，辨證必須分明，才好對(duì)癥下藥。1.寒濕困脾證寒濕困脾證，是指寒濕內(nèi)盛，中陽(yáng)受困而表現(xiàn)的證候。多由飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，淋雨涉水，居處潮濕，以及內(nèi)濕素盛等因素引起?！九R床表現(xiàn)】脘腹痞悶脹痛食少便溏，泛惡欲吐，口淡不渴，頭身困重，面色晦黃，或肌膚面目發(fā)黃，黃色晦暗如煙熏，或肢體浮腫，小便短少。舌淡胖苔白膩，脈濡緩?！咀C候分析】本證以脾的運(yùn)化功能發(fā)生障礙和寒濕中遏的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。寒濕內(nèi)侵，中陽(yáng)受困，脾氣被遏，運(yùn)化失司，故脘腹痞悶脹痛，食欲減退。濕注腸中，則大使溏薄。胃失和降，故泛惡欲吐。寒濕屬陰邪，陰不耗液，故口淡不渴。寒濕滯于經(jīng)脈，故見(jiàn)頭身困重。濕阻氣滯，氣血不能外榮，故見(jiàn)面色黃晦。脾為寒濕所困，陽(yáng)氣不宣，膽汁隨之外泄，故肌膚面目發(fā)黃，黃色晦暗如煙熏。濕泛肌膚可見(jiàn)肢體浮腫；膀胱氣化失司，則小便短少。舌淡胖苔白膩，脈濡緩，皆為寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。2.濕熱蘊(yùn)脾證濕熱蘊(yùn)脾證，是指濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦所表現(xiàn)的證候。常因受濕熱外邪，或過(guò)食肥甘酒酪釀濕生熱所致?！九R床表現(xiàn)】脘腹痞悶，納呆嘔惡，便溏尿黃，肢體困重，或面目肌膚發(fā)黃，色澤鮮明如橘子，皮膚發(fā)癢，或身熱起伏，汗出熱不解。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。【證候分析】本證以脾的運(yùn)化功能障礙和濕熱內(nèi)阻的癥狀為辯證要點(diǎn)。濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，受納運(yùn)化失職，升降失常，故脘腹痞悶，納呆嘔惡。脾為濕困，則肢體困重。濕熱蘊(yùn)脾，交阻下迫，放大便溏泄，小便短赤。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，致膽汁不循常道，外溢肌膚，故皮膚發(fā)癢，面目肌膚發(fā)黃，其色鮮明如橘子。濕遏熱伏，熱處濕中，濕熱郁蒸，故身熱起伏，汗出而熱不解，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)，均為濕熱內(nèi)盛之象。脾胃病辨證之三：胃病寒熱虛實(shí)四證按照傳統(tǒng)中醫(yī)，胃病的原因主要有食不消化，胃失和降，胃氣上逆等方面，而胃病常見(jiàn)的癥狀有脘痛，嘔吐，噯氣，呃逆等癥。實(shí)踐中，首先要辨明胃病的寒、熱、虛、實(shí)，才好對(duì)癥下藥，做到藥到病除。胃病的病證主要以下四種:虛證：胃陰虛證:胃陰虛證，是指胃陰不足所表現(xiàn)的證候。多由胃病久延不愈，或熱病后期陰液未復(fù)，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，氣郁化火使胃陰耗傷而致。【臨床表現(xiàn)】胃脘隱痛，饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)，或脘痞不舒，或干嘔見(jiàn)逆，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)?！咀C候分析】本證以胃病的常見(jiàn)癥狀和陰虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。胃陰不足，則胃陽(yáng)偏亢，虛熱內(nèi)生，熱郁胃中，胃氣不和，致脘部隱痛，饑不欲食。胃陰虧虛，上不能滋潤(rùn)咽喉，則口燥咽干；下不能濡潤(rùn)大腸，放大便干結(jié)。胃失陰液滋潤(rùn)，胃氣不和，可見(jiàn)脘痞不舒，陰虛熱擾，胃氣上逆，可見(jiàn)干嘔呃逆。舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)，是陰虛內(nèi)熱的征象。實(shí)證：食滯胃脘證食滯胃脘證，是指食物停滯胃脘不能腐熟所表現(xiàn)的證候。多由飲食不節(jié)，暴飲暴食，或脾胃素弱，運(yùn)化失健等因素引起?！九R床表現(xiàn)】胃脘脹悶疼痛，噯氣吞酸或嘔吐酸腐食物，吐后脹痛得減，或矢氣便溏，瀉下物酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑?！咀C候分析】本證以胃脘脹悶疼痛，噯腐吞酸為辨證要點(diǎn)。胃氣以降為順，食停胃脘胃氣郁滯，則脘部脹悶疼痛。胃炎和降而上逆，故見(jiàn)噯氣吞酸或嘔吐酸腐食物。吐后實(shí)邪得消，胃氣通暢，故脹痛得減。食濁下移，積于腸道，可致矢氣頻頻，臭如敗卵，瀉下物酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑為食濁內(nèi)積之征。寒證：胃寒證胃寒證，是指陰寒凝滯胃腑所表現(xiàn)的證候。多由腹部受涼，過(guò)食生冷，過(guò)勞倦傷中，復(fù)感寒邪所致?！九R床表現(xiàn)】胃脘冷痛，輕則綿綿不已，重則拘急劇痛，遇寒加劇，得溫則減，口淡不渴，口泛清水，或惡心嘔吐，或伴見(jiàn)胃中水聲漉漉，舌苔白滑，脈弦或遲?！咀C候分析】本證以胃脘疼痛和寒象共兇為辨證要點(diǎn)。寒邪在胃，胃陽(yáng)被困，故胃脘冷痛。寒則邪更盛，溫則寒氣散，故遇寒痛增而得溫則減。胃氣虛寒，不能溫化精微，致水液內(nèi)停而為水飲，飲停于胃，振之可聞胃部漉漉水聲，水飲不化隨胃氣上逆，可見(jiàn)口淡不渴，口泛清水，或惡心嘔吐，舌苔白滑，脈弦或遲是內(nèi)有寒飲的表現(xiàn)。熱證：胃熱證:胃熱證，是指胃火內(nèi)熾所表現(xiàn)的征候。多因平素嗜食辛辣肥膩，化熱生火，或情志不遂，氣郁化火，或熱邪內(nèi)犯等所致?！九R床表現(xiàn)】胃脘灼痛，吞酸嘈雜，或食入即吐，或渴喜冷飲，消谷善饑，或牙齦腫痛齒衄口臭，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)?！咀C候分析】本證以胃病常見(jiàn)癥狀和熱象共見(jiàn)為辯證要點(diǎn)。熱熾胃中，胃氣不暢，故胃脘灼痛。肝經(jīng)郁火橫逆犯胃，則吞酸嘈雜，嘔吐，或食入即吐。胃熱熾盛，耗津灼液，則渴喜冷飲；機(jī)能亢進(jìn)，則消谷善饑。胃絡(luò)于齦，胃火循經(jīng)上熏，氣血壅滯，故見(jiàn)牙齦腫痛，口臭。血絡(luò)受傷，血熱妄行，可見(jiàn)齒衄。熱盛傷津耗液，故見(jiàn)大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅苔黃，脈滑數(shù)為胃熱內(nèi)盛之象。小結(jié)胃病寒熱虛實(shí)的鑒別胃寒：疼痛性質(zhì)：冷痛。嘔吐：清水。

口味與口渴：口淡不渴。大便：便溏。舌象：舌淡苔白滑。脈象：沉遲。胃熱：疼痛性質(zhì)：灼痛。嘔吐：清水。

口味與口渴：渴喜冷飲。大便：秘結(jié)。舌象：舌紅苔黃。脈象：滑數(shù)。胃陰虛：疼痛性質(zhì)：隱痛。嘔吐：干嘔?？谖杜c口渴：口咽干燥。大便：干結(jié)。舌象：舌紅少苔。脈象：細(xì)數(shù)。食滯胃脘：疼痛性質(zhì)：脹痛。嘔吐：酸腐食物?？谖杜c口渴：口中腐酸。大便：酸臭。舌象：舌厚膩。脈象：滑。實(shí)脾散臨床運(yùn)用:實(shí)脾散出自《濟(jì)生方》，又名實(shí)脾飲，由厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果、大腹皮、炮附子、茯苓、干姜、甘草組成。該方針對(duì)脾陽(yáng)虛衰、土不制水、泛溢肌膚，證屬里、虛、寒之陰水而設(shè)。臨床癥見(jiàn)身半以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)，胸腹脹滿，身重懶食，手足不溫，便溏口不渴，舌苔厚膩而潤(rùn)，脈沉遲?！爸嗡?dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也”，“治陰水先實(shí)脾”。蓋人體水液代謝與肺脾腎密切相關(guān)，脾居中州，通連上下，為升降運(yùn)動(dòng)之樞紐。肺通調(diào)水道，下輸膀胱；腎主開(kāi)闔，蒸化水液，通利小便，無(wú)不由脾斡旋其間。本方溫陽(yáng)健脾為主，土實(shí)則水治，故方名“實(shí)脾”，體現(xiàn)了治病求本的內(nèi)涵。方中干姜、附子、白術(shù)、甘草、大棗、草果溫中祛寒，扶陽(yáng)抑陰，使脾陽(yáng)健運(yùn)，水濕得以溫化，水去則腫自退，故該方不以利水藥為主。然水濕內(nèi)阻氣機(jī)，土虛木賊，故又當(dāng)行氣助利水，扶土抑木。方中茯苓、大腹皮、木香、木瓜寬中降逆、行氣導(dǎo)水，使氣行濕化。諸藥合用，溫陽(yáng)健脾、行氣利水。但方中溫陽(yáng)行氣之藥有余，扶正益氣之力不足，對(duì)陰水寒勝而氣滯者相宜；若見(jiàn)少氣聲微，正氣過(guò)虛者，《醫(yī)宗金鑒》主張配用附子理中，重用茯苓，溫補(bǔ)元?dú)庖孕兴?。至于方中用甘草，雖能泥膈滿中，于水腫不合，但一取其實(shí)脾，二是與茯苓、大腹皮、木香等同用，則泥膈之性衰，實(shí)脾之用存。故汪昂曰：“甘草得茯苓則不資滿而反泄?jié)M”，一開(kāi)一合，深得配伍之妙。實(shí)脾散臨床應(yīng)用：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?nèi)文?，男?1歲?？谇粷€、灼痛，遷延2年余?？谇徊p處呈園形潰瘍創(chuàng)面3處，直徑均在0.5cm內(nèi)，呈黃白色，分泌物不易拭掉。上下牙齦紅腫，黎明前急須入廁，大便稀溏，飲食少思，手足逆冷，時(shí)有腫脹，舌苔微黃膩，脈沉細(xì)。證屬脾腎陽(yáng)虛，浮火上越。治以實(shí)脾散加減：方：白術(shù)、黨參、云苓各15g，厚樸、大腹皮、木瓜各10g，干姜、制附子各8g，益智仁9g，甘草6g,黃柏6g。5劑水煎服。藥后口腔潰瘍減大半，便溏已有改善。原方再服5劑，潰瘍逐漸愈合，大便成形。改用金匱腎氣丸與香砂六君子丸合用，繼服20天鞏固。隨訪2年未發(fā)。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與臟腑功能失調(diào)、精神情志失常密切相關(guān)。多因心火上炎、脾胃濕熱、陰虛火旺、脾腎陽(yáng)虛等。本例屬脾腎陽(yáng)虛，故用實(shí)脾散激發(fā)腎氣，鼓舞脾陽(yáng)，促其運(yùn)化，破陰寒之凝結(jié)，引無(wú)根上浮之火得以歸原，即尤在涇所謂“厚土斂火”法。尤氏說(shuō)：“蓋土溫則火斂，人多不能知。此所以然者，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之，則為寒中，脾胃虛衰之火被迫上炎，作為口瘡?！迸R證最宜細(xì)查。尋常型痤瘡陳某，女，21歲。面部痤瘡反復(fù)發(fā)作4年余，經(jīng)內(nèi)外用藥，時(shí)愈時(shí)發(fā)，每因食肥甘、生冷而加劇，心情郁悶。顏面、額部散在性丘疹、粉刺，間有少許膿瘡，伴面部油膩，胃脘飽悶不適，四肢欠溫，倦怠乏力，舌苔白膩，脈弦。證屬脾腎陽(yáng)虛，肝郁脾濕。治宜補(bǔ)脾益腎、調(diào)肝化濕。方擬實(shí)脾散加減：方：白芷、柴胡、夏枯草各12g，云苓、苡仁、杏仁、木瓜各15g，干姜、制附子、草果各8g，厚樸、大腹皮各10g。每日1劑水煎服，服藥7劑，四肢已溫，納食好轉(zhuǎn)。上方連服3周，面部痤瘡消失，舌脈諸癥亦見(jiàn)正常。2年后追訪，訴面部偶有發(fā)疹，未見(jiàn)大礙，余皆無(wú)恙。按語(yǔ)痤瘡病因有三：一、為肺熱失宣，血熱蘊(yùn)阻肌膚；二、 為脾失健運(yùn)，腎少蒸化，水濕內(nèi)停，釀濕成痰，凝滯肌膚；三、 為飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，腸胃濕熱，阻于肌膚。經(jīng)絡(luò)研究發(fā)現(xiàn)，面部痤瘡的病損部位與肝、脾、腎、胃等功能失調(diào)似有一定規(guī)律可循，“有諸內(nèi)而形諸外”。因此，對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)不能囿于肺熱之說(shuō)，而應(yīng)拓寬診治思路。本例顯見(jiàn)脾濕腎虛，故用調(diào)理肝脾、益腎祛濕法，即能切中病機(jī)取效。慢性蕁麻疹錢(qián)某，男，54歲。每于進(jìn)食肉類食物后出現(xiàn)腹痛，皮膚泛起淡紅色疹塊，病已反復(fù)3年余，經(jīng)某醫(yī)院多項(xiàng)檢查后診為慢性蕁麻疹?？滔抡钌t，皮膚搔痕可見(jiàn)，形寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈沉遲。證屬正虛邪實(shí)、脾腎陽(yáng)虛。圖片治宜溫補(bǔ)脾腎、行氣除濕，方選實(shí)脾散加減：方：制附片8g，干姜8g，木瓜15g，云苓20g，白術(shù)20g，大腹皮30g，蟬蛻12g，地龍9g，厚樸10g，黃芪20g，浮草9g，當(dāng)歸15g，紅花9g，每日1劑。服5劑諸癥減輕，再進(jìn)7劑而愈，隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。按語(yǔ)：蕁麻疹與感受時(shí)邪有關(guān)。本例屬風(fēng)寒型，久病多虛，正虛邪實(shí)，衛(wèi)外不固，根在脾腎。以實(shí)脾散補(bǔ)脾腎之陽(yáng)、消腫祛濕，標(biāo)本兼治，再加蟬蛻、浮草、地龍搜風(fēng)透邪；因慢性蕁麻疹屬風(fēng)邪深入臟腑、營(yíng)血，故加當(dāng)歸、紅花以“治風(fēng)先治血”，正復(fù)邪無(wú)所留，即能獲效。病態(tài)竇房結(jié)綜合征黃某，男，47歲。頭暈胸悶3年余，加重2周，在某醫(yī)院診為冠心病及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩（49次/分），心律不齊，II度竇房傳導(dǎo)阻滯，阿托品激發(fā)試驗(yàn)心率均低于90次/分?？淘\：心悸，胸悶，眩暈，乏力，畏寒肢冷，大便不實(shí)，下肢浮腫，面色少華，唇舌紫暗，舌苔薄白，脈沉遲而細(xì)，偶見(jiàn)結(jié)代。證屬心腎陽(yáng)虛，脾濕不運(yùn)，陰寒內(nèi)侵，脈失通暢。治宜溫補(bǔ)心腎、健脾利水，通陽(yáng)活絡(luò)，以實(shí)脾散加減：方：制附片9g，白術(shù)30g，云苓20g，大腹皮30g，厚樸12g，干姜6g，細(xì)辛3g，補(bǔ)骨脂15g，木通20g，麥冬12g，桂枝9g，丹參20g，土茯苓30g，五味子15g。每天1劑水煎服，服7劑胸悶心悸減輕，大便成形，再以上方略有進(jìn)退，服藥46天，諸癥消失，心電圖示竇性心律，心率76次/分，I度竇房傳導(dǎo)阻滯，阿托品激發(fā)試驗(yàn)后心率為98次/分。以上方去細(xì)辛、桂枝，善后調(diào)服月余，鞏固療效，追訪3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。按語(yǔ)：該病的病理基礎(chǔ)是本虛。心與腎同屬少陰，經(jīng)絡(luò)相連，水火相交。張景岳說(shuō)：“陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精?！逼楹筇熘?，元?dú)馓撍?，氣血生化不足，濕濁不運(yùn)，氣血阻滯，則百病皆生。沈金鰲說(shuō)：“脾統(tǒng)四臟，……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉?！彼?，對(duì)本病的治療，除注重補(bǔ)腎以溫陽(yáng)外，還關(guān)注脾胃之氣的存亡，用實(shí)脾散加減既能益心氣、振心陽(yáng)，又兼顧肺、脾、腎、肝四臟，陽(yáng)回陰守，相得益彰。陰盛陽(yáng)虛，腎精斂不住虛火，虛火上炎。引發(fā)癥狀:上火.口腔潰瘍.早泄下面是中醫(yī)的辨證機(jī)制:陽(yáng)虛火浮在臨床上呈現(xiàn)出兩組相反的癥狀：一是腎陽(yáng)虛，是疾病的本質(zhì)：面色白光白或黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，男子陽(yáng)痿、早泄、精冷，女子宮寒不孕，性欲減退，或見(jiàn)便泄稀溏，五更泄瀉，或小便頻數(shù)、清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺部尤甚等癥狀，如果臨床上單純出現(xiàn)上述癥狀，陽(yáng)虛的辨證并不為難;二是虛火，是疾病的假象，如《景岳全書(shū)?火證》所云：“寒從中生，則陽(yáng)氣無(wú)所依附