協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診病史收集登記表無心理問卷

協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診病史收集記錄表(無心理問卷）第一部分：基本狀況（無心理問卷）1.您的姓名[填空題]*此項信息與檢索有關(guān)，請您精確填寫_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的年紀段：[單選題]*○18歲下列○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上4.您所在的省份：[單選題]*○湖北○湖南○河北○河南○江西○山西○福建○甘肅○廣東○廣西○貴州○海南○重慶○黑龍江○安徽○香港○北京○江蘇○吉林○遼寧○澳門○內(nèi)蒙古○寧夏○青海○山東○上?！痍兾鳌鹚拇ā鹋_灣○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外5.身高cm：_________

體重(kg):

_________[填空題]*請?zhí)顚懻麛?shù)，如為小數(shù)請四舍五入。

如50.5kg--->51kg6.職業(yè)[單選題]*○無○農(nóng)牧業(yè)（如農(nóng)民、牧民）○餐飲旅游業(yè)○IT○商業(yè)（如個體經(jīng)營等）○建筑工程（如建筑公司、裝潢公司等）○文教（如老師、博物館管理員等）○制造業(yè)（如紡織業(yè)、機械廠等）○交通運輸（如鐵路、空運、海運等）○新聞、出版、廣告業(yè)○金融業(yè)○服務業(yè)（如剪發(fā)師、美容師）○醫(yī)療衛(wèi)生○公共事業(yè)（如郵政、電信等）○政府、機關(guān)人員○娛樂○漁業(yè)○體育○軍人○其它7.婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○分居/離婚/喪偶8.受教育程度[單選題]*○無○小學○初中○高中或?qū)？啤鸫髮W本科○碩士或以上9.調(diào)查員編號：_________

調(diào)查員姓名：_________[填空題]*下列問卷由醫(yī)生調(diào)查員填寫完畢，請將手機轉(zhuǎn)交給負責醫(yī)生，謝謝！10.既往就診次數(shù)[填空題]*由于現(xiàn)在這個病去看醫(yī)生的次數(shù)，涉及之前看過的下級醫(yī)院_________________________________11.您與否被醫(yī)生診療為下列狀況/疾??？請選出對應的疾病并在橫線上填寫確診年份，如

[多選題]*□無□高血壓_________________*□高血脂_________________*□糖尿病_________________*□貧血_________________*□慢性心力衰竭_________________*□缺血性心臟病_________________*□腦血管功效異常_________________*□哮喘_________________*□慢性腎臟病_________________*□慢性阻塞性肺病_________________*□痛風_________________*□類風濕關(guān)節(jié)炎_________________*□骨關(guān)節(jié)炎_________________*□纖維肌痛綜合征_________________*□慢性胰腺炎_________________*□慢性膽囊炎_________________*□慢性肝炎/肝硬化_________________*□炎癥性腸病_________________*□膽石癥_________________*□焦慮癥_________________*□抑郁癥_________________*□惡性腫瘤（癌）□其它疾病12.您被確診的腫瘤名稱：_________

確診時間：__________年[填空題]*13.請?zhí)顚懩_診的其它疾病名稱及確診時間。

①______________(疾病名稱）

確診時間：______年

②______________(疾病名稱）

確診時間：______年

③______________(疾病名稱）

確診時間：______年

④______________(疾病名稱）

確診時間：______年

⑤______________(疾病名稱）

確診時間：______年

⑥______________(疾病名稱）

確診時間：______年[填空題]14.您與否做過手術(shù)？[單選題]*○是○否15.請您填寫具體的手術(shù)名稱及手術(shù)時間

手術(shù)1：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)2：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)3：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)4：____年

手術(shù)名稱：_______________________

手術(shù)5：____年

手術(shù)名稱：_______________________[填空題]16.您的家族組員與否患有下列疾??？[多選題]*□食管癌、胃癌、結(jié)腸癌□潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病□乳糜瀉□無17.輔助檢查[多選題]*□無□胃鏡、腸鏡_________________*□食管有關(guān)檢測（食管測壓、食管PH監(jiān)測等）_________________*□化驗報告_________________*□影像學_________________*□其它_________________*□照片另存18.診療：[填空題]_________________________________19.過去三個月中，您與否覺得咽喉部有哽咽或有東西黏附？[單選題]*○是○否20.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________21.您覺得咽喉部有哽咽或有東西黏附的頻率是？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日一次○每日多次或持續(xù)存在22.在您餐間不進食的時候，覺得咽喉部有哽咽或有東西黏附有多頻繁？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)23.咽喉有哽咽或有東西黏附的感覺影響您的吞咽有多頻繁？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)24.這種感覺一般有多嚴重？（0-10分）（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1025.近來3個月內(nèi)，您在吞咽后與否覺得食物或飲料粘附在胸部或通過胸部時很緩慢？[單選題]*○是○否26.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________27.您出現(xiàn)吞咽后食物或飲料粘附在胸部或通過胸部時很緩慢的頻率有多少？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在28.這種感覺一般有多嚴重？（0-10分）（NRS）[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1029.過去三個月中，您與否覺得胸骨后疼痛（與心臟問題無關(guān)）？[單選題]*○是○否30.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________31.近來3個月中，您覺得胸骨后疼痛有多頻繁(與心臟問題無關(guān))？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在32.當您有胸痛時，您感覺疼痛像燒灼樣有多頻繁？(占胸痛次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)33.您感到胸痛癥狀時，伴有吞咽后食物黏附的感覺有多頻繁？(占胸痛次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)34.您胸痛的嚴重程度有多少？（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1035.近來3個月內(nèi)，您與否出現(xiàn)燒心（胸部灼燒樣不適或疼痛）？[單選題]*○是○否36.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________37.近來3個月內(nèi)，您燒心(胸部灼燒樣不適或疼痛)有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在38.在您按照推薦的原則劑量每日2次服用治療抗反流的藥品時，您與否仍持續(xù)有這種燒心(胸部燒灼樣不適或疼痛)？[單選題]*○否○是○我不懂得由于我沒有嘗試過這樣的治療39.您燒心的嚴重程度有多少？（NRS）[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1040.近來三個月，您與否出現(xiàn)食物反流/反酸的狀況？[單選題]*○是○否41.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________42.您覺得有東西從胃部向上移動而感到不適有多頻繁？[單選題]*○歷來沒有○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在43.您口腔內(nèi)有酸味有多頻繁？[單選題]*○歷來沒有○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在44.您認為癥狀的嚴重程度為NRS[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1045.近來3個月，您咽下食物后與否有反入口中？（反芻）[單選題]*○是○否46.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________47.近來3個月，您咽下食物后反入口中有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在48.食物反入口腔之前，您干嘔有多頻繁？(占食物反上來次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)49.這種反芻的嚴重程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1050.近來3個月內(nèi)，您與否在進食日常餐量后（您正常時吃的食物量）覺得飽脹不適以致影響您的日?；顒覽單選題]*○是○否51.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________52.近來3個月內(nèi)，您在進食日常餐量后(您正常時吃的食物量)覺得飽脹不適以致影響您的日?；顒佑卸囝l繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在53.飽脹感的嚴重程度有多少？（NRS）[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1054.近來3個月內(nèi)，您與否由于感到過飽以致于無法完畢日常餐量的進食[單選題]*○是○否55.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________56.近來3個月，您由于感到過飽以致于無法完畢日常餐量的進食有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在57.早飽的嚴重程度是？(NRS)[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1058.近來3個月中，您與否覺得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大[單選題]*○是○否59.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________60.您腹脹的區(qū)域是？[多選題]*□1□2□3□4□5□6□7□8□961.近來3個月中，您覺得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在62.這種腹脹的嚴重程度為(NRS)[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1063.近來3個月中，您與否感到噯氣不適以致影響您的日?；顒覽單選題]*○是○否64.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________65.近來3個月中，您感到噯氣不適以致影響您的日?；顒佑卸囝l繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在66.這種噯氣的嚴重程度為NRS[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1067.近來六個月，您與否存在食欲下降/無食欲[單選題]*○是○否68.您出現(xiàn)這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________69.近來六個月，您食欲下降/無食欲有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在70.您認為癥狀的嚴重程度為NRS[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1071.近來六個月內(nèi)，您與否有腹痛?[單選題]*○是○否72.您腹痛的區(qū)域是？[多選題]*□1□2□3□4□5□6□7□8□973.您出現(xiàn)中上腹痛有多久了？[填空題]*_________________________________74.近來3個月內(nèi)，您有中上腹部(2)疼痛或燒灼感以致影響您的日常活動有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在75.這種中上腹(2)的疼痛強烈程度為(NRS)[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1076.這種中上腹部疼痛或燒灼感在排便后好轉(zhuǎn)或消失有多頻繁？(占疼痛或燒灼感次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)77.您出現(xiàn)右上腹痛有多久了？[填空題]*_________________________________78.近來6個月，您覺得右上腹疼痛的頻率有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在79.這種右上腹疼痛的強烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1080.這種疼痛(右上腹/中上腹)持續(xù)30分鐘或更長時間有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)81.這種疼痛逐步加重至穩(wěn)定且嚴重的程度有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)82.這種疼痛在發(fā)作間期可完全消失有多頻繁(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)83.這種疼痛讓您停止日常生活或迫使您立即看醫(yī)生或看急診有多頻繁(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)84.這種疼痛發(fā)生在排便前、排便時，排便后有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)85.這種疼痛能夠通過體位(從臥位坐起或由坐位站立)而緩和有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○00%(從不)○110%○220%○330%○440%○550%○660%○770%○880%○990%○10100%(總是)86.這種疼痛可在使用減少胃酸的藥品后緩和有多頻繁？(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)[單選題]*○從沒用過藥○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)87.您出現(xiàn)這種腹痛（3-9）有多久了？[填空題]*_________________________________88.近來6個月，您覺得腹痛（3-9）有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在89.這種腹痛（3-9）的強烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1090.您在排便前后(指排便前、排便過程中或排便剛結(jié)束時)出現(xiàn)的這種腹痛有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)91.當您有這種疼痛時，您的大便比平時變稀或變干硬有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)92.您有這種疼痛時，您的排便次數(shù)比平時增加或減少有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)93.這種疼痛在您的月經(jīng)期加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)94.這種疼痛在餐后開始出現(xiàn)或加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)95.當您有這種疼痛時，限制或制約您的日?；顒?如上班、家務勞動和社交活動)有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？[單選題]*○0%(從不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(總是)96.您的這種腹痛是持續(xù)性的或近乎是持續(xù)性的嗎？(持續(xù)性是指疼痛在人蘇醒的時候從不消失)[單選題]*○是○否97.近來3個月內(nèi)，您與否有惡心？[單選題]*○是○否98.您出現(xiàn)惡心有多久了？[填空題]*_________________________________99.近來3個月，您覺得惡心的頻率有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在100.這種惡心的強烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10101.近來3個月內(nèi)，您與否有嘔吐？[單選題]*○是○否102.您出現(xiàn)嘔吐有多久了？[填空題]*_________________________________103.近來3個月，您出現(xiàn)嘔吐的頻率有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在104.這種嘔吐的強烈程度為（NRS）[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10105.您與否自己誘發(fā)過嘔吐？（占嘔吐次數(shù)比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40&○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）106.近來1年內(nèi)，您與否有發(fā)作性的頻繁嘔吐？這種嘔吐忽然發(fā)生，持續(xù)不超出1周，隨即停止[單選題]*○是○否107.近來1年內(nèi)，您這種發(fā)作性的頻繁嘔吐最少有3次嗎？[單選題]*○是○否108.在頻繁嘔吐的發(fā)作間期，您與否有1周或更長的時間沒有嘔吐？[單選題]*○是○否109.您與否使用大麻（“葉子”）[單選題]*○是○否110.您停用大麻數(shù)周，嘔吐與否消失？[單選題]*○否○是○我不懂得，由于我沒有停用大麻那么久111.近來3個月，您與否有排便異常？[單選題]*○是○否112.您的排便異常重要是？[多選題]*若選其它請寫明病程、頻率、嚴重程度□便秘□腹瀉□其它_________________*113.近3個月，您排過下列哪種大便？[多選題]*□1-2型□3-5型□6-7型114.近來3個月，在不使用止瀉藥時，您排干硬便或干球狀便（1型或2型）有多頻繁？[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）115.過去三個月中，您在未使用瀉藥或灌腸藥劑的狀況下，排便次數(shù)不大于3次/周的狀況有多頻繁？[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）116.近來3個月，您排便費力有多頻繁（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）117.近來3個月，您與否有排便后未完全排盡的感覺？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○是○否118.近來3個月，您在排便后有未完全排盡的感覺有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）119.您出現(xiàn)排便不盡感有多久了？[填空題]*_________________________________120.您覺得您排便不盡感的嚴重程度為(NRS)?[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10121.近來3個月，您在排便時有大便不能通過（即堵塞）的感覺有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）122.近來3個月，為了排出大便，您按壓腹部或肛門周邊或用手摳大便的狀況有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）123.您出現(xiàn)便秘有多久了？[填空題]*_________________________________124.您覺得您的便秘的嚴重程度是（NRS）？[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10125.您與否正在使用醫(yī)生處方的止痛藥？[單選題]*○是○否126.您的便秘癥狀在您使用醫(yī)生處方的止痛藥后出現(xiàn)變化嗎？[單選題]*○是○否127.在近來3個月內(nèi)，未使用藥品或其它方式治療便秘的狀況下，您排糊狀便或水樣便（6或7型）有多頻繁？（占全部排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）128.您出現(xiàn)6-7型大便有多久了？[填空題]*_________________________________129.您覺得您的腹瀉的嚴重程度是（NRS）？[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10130.您近來6個月與否出現(xiàn)粘液便[單選題]*○是○否131.您近來6個月出現(xiàn)粘液便有多頻繁（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）132.您出現(xiàn)粘液便有多久了？[填空題]*_________________________________133.在近來3個月內(nèi)，您不得不沖向廁所排便有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）[單選題]*○0%（從不）○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%（總是）134.在近來3個月中，當您的大便不正常時，一般是什么樣的外觀[單選題]*○一般是便秘（圖中1型或2型外觀）○一般是腹瀉（圖中6型或7型外觀）○便秘和腹瀉都有（在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹瀉）○都不是，我歷來或極少有大便異常135.近來3個月，最令您不適的癥狀是哪個？[單選題]*○腹痛○糊狀便或水樣便，或一天內(nèi)排便次數(shù)過多○排硬便或多日不排便○脹氣或腹部不尋常的大○其它136.近來3個月內(nèi)，您與否出現(xiàn)大便失禁（帶糞質(zhì)）？[單選題]*○是○否137.近來3個月內(nèi)，您無意中出現(xiàn)大便失禁（帶糞質(zhì)）有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在138.您出現(xiàn)大便失禁有多久了？[填空題]*_________________________________139.您認為您的大便失禁有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10140.近來3個月內(nèi)，在您不排便時，與否出現(xiàn)直腸的隱痛、疼痛或壓迫感？（直腸是您大腸的最后部分，就在肛門的上方）[單選題]*○是○否141.近來3個月內(nèi)，在您不排便時，出現(xiàn)直腸的隱痛、疼痛或壓迫感有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在142.這個癥狀有多久了？[填空題]*_________________________________143.您認為這個癥狀有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10144.這種隱痛、疼痛或壓迫感一般會持續(xù)多長時間？[單選題]*○1分鐘或更短○1分鐘以上，但短于30分鐘○30分鐘或更長145.這種直腸隱痛、疼痛或壓迫感一般會在發(fā)作間期完全消失嗎？[單選題]*○否○是146.報警癥狀[多選題]*□無□大便帶血□黑便□嘔血□體溫升高□體重下降(非刻意）□聲音嘶啞□頸部或咽喉疼痛□勞力時胸痛/心臟問題有關(guān)疼痛147.（便血）病程：_________

次數(shù)：______

[填空題]*148.（黑便）病程：_________

次數(shù)：______[填空題]*149.（嘔血）病程：_________

次數(shù)：______[填空題]*150.病程：_________

最高體溫：_______

次數(shù)：__________[填空題]*151.（勞力時胸痛/心臟有關(guān)疼痛）病程：_________

次數(shù)：______[填空題]*152.體重下降_________Kg/_________(月/年）[填空題]*153.（聲音嘶?。┎〕蹋篲________

[填空題]*154.（頸部或咽喉疼痛）病程：_________

頻率：_______

與否加重：________

[填空題]*155.腸道外癥狀[多選題]*填寫病程&頻率□無□尿頻、尿急_________________*□夜尿_________________*□顳下頜關(guān)節(jié)癥狀_________________*□咳嗽_________________*□哮喘_________________*□瘙癢_________________*156.軀體化癥狀[多選題]*□無□關(guān)節(jié)/四肢痛□肌肉痛□頭暈□暈厥□頭痛□腰痛□呼吸困難□疲勞或沒有精神□睡眠障礙□心悸□月經(jīng)問題（女性）□同房時疼痛或障礙□身體發(fā)麻/刺痛□感到身體某一部分軟弱無力□腦袋發(fā)沉/發(fā)輕□口干□一陣陣發(fā)冷/發(fā)熱□手腳發(fā)重157.關(guān)節(jié)四肢痛有多久了？[填空題]*_________________________________158.近來3個月內(nèi)，關(guān)節(jié)/四肢痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在159.您認為關(guān)節(jié)/四肢痛這個癥狀有多嚴重？[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10160.近來3個月內(nèi)，肌肉痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在161.肌肉痛有多久了？[填空題]*_________________________________162.肌肉痛有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10163.近來3個月內(nèi)，頭暈有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在164.頭暈有多久了？[填空題]*_________________________________165.頭暈有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10166.近來3個月內(nèi)，暈厥有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在167.暈厥有多久了？[填空題]*_________________________________168.暈厥有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10169.近來3個月內(nèi)，頭痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在170.頭痛有多久了？[填空題]*_________________________________171.頭痛有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10172.近來3個月內(nèi)，腰痛有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在173.腰痛有多久了？[填空題]*_________________________________174.腰痛有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10175.近來3個月內(nèi)，呼吸困難有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在176.呼吸困難有多久了？[填空題]*_________________________________177.呼吸困難有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10178.近來3個月內(nèi)，疲勞或沒有精神有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在179.疲勞或沒有精神有多久了？[填空題]*_________________________________180.疲勞或沒有精神有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10181.近來3個月內(nèi)，睡眠障礙有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在182.睡眠障礙有多久了？[填空題]*_________________________________183.睡眠障礙有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10184.近來3個月內(nèi)，心悸有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在185.心悸有多久了？[填空題]*_________________________________186.心悸有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10187.近來3個月內(nèi)，月經(jīng)問題有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在188.月經(jīng)問題有多久了？[填空題]*_________________________________189.月經(jīng)問題有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10190.近來3個月內(nèi)，sex問題有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在191.sex問題有多久了？[填空題]*_________________________________192.sex障礙有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10193.近來3個月內(nèi)，身體發(fā)痛或發(fā)麻問題有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6天○每日○每日多次或持續(xù)存在194.身體發(fā)麻/發(fā)痛有多久了？[填空題]*_________________________________195.身體發(fā)麻/發(fā)痛有多嚴重[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10196.近來3個月內(nèi)，感到身體某一部分軟弱無力有多頻繁？[單選題]*○不大于每月1天○每月1天○每月2~3天○每七天1天○每七天2~3天○每七天4~6