中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-鼓脹

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)—肝膽系病癥：鼓脹【定義】鼓脹是指以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征的一類病證。又名 “單腹脹”“臌”“蜘蛛蠱”。根據(jù)本病的臨床特點，與西醫(yī)學(xué)所指的各種疾病導(dǎo)致的腹水密切相關(guān)，常見的有肝硬化腹水，此外還有結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)惡性腫瘤、腎病綜合征、絲蟲病、慢性縮窄性心包炎等疾病導(dǎo)致的腹水?！静∫虿C(jī)】鼓脹病因復(fù)雜，主要是由酒食不節(jié)、蟲毒感染、他病繼發(fā)轉(zhuǎn)化、情志刺激等因素引發(fā)致肝脾腎俱損或功能失調(diào)，氣血搏結(jié)，水濕內(nèi)停。病位】病變臟腑先于肝脾，久及腎?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷初期脘腹作脹，食后尤甚，叩之如鼓。繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。常伴有乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血征象，可見面色萎黃、皮膚或鞏膜黃染、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。本病常有情志內(nèi)傷、酒食不節(jié)、蟲毒感染或黃疸、積聚久病不愈等病史。常用檢查有B超、CT，發(fā)現(xiàn)腹水有助于本病診斷。（二）鑒別診斷水腫鼓脹主要因肝、脾、腎受損，氣、血、水瘀結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯，晚期可伴肢體浮腫。每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要因肺、脾、腎三臟失調(diào)，水液泛濫肌膚，引起局部或全身浮腫。初期浮腫從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。腸蕈腸蕈主要因濕熱瘀毒留連腸道，阻滯氣機(jī)，常見下腹部有腫塊，早期腫塊局限于下腹部，大如雞卵，以后逐漸增大，可如懷胎之狀，按之堅硬，推之可移，無水液波動感。早期以實證居多，腸蕈為慢性耗損性疾病，若不積極治療，預(yù)后不佳。鼓脹雖同見腹部脹大，但觸之常未見有形腫塊，但常伴水液停聚。積聚積聚主要因情志不暢或濕邪食滯致肝脾失調(diào)，氣滯血瘀，常見腹部脹悶或疼痛不適，腹部可捫及包塊。初期，常在氣分，多為腑病，病情較輕，常見痛無定處，攻竄走動，得矢氣則舒。后期常及血分，多為臟病，病情較重，常伴腹內(nèi)結(jié)塊不散，痛有定處。積聚遷延日久可轉(zhuǎn)變?yōu)楣拿洝?.氣鼓氣鼓主要因情志失調(diào)，肝郁氣滯，常見腹部膨隆，得噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓?！颈孀C論治】（一）常證氣滯濕阻臨床表現(xiàn)：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少；舌苔薄白膩，脈弦。治法：疏肝理氣，運脾利濕。代表方：胃苓湯合用柴胡舒肝散。加減：若胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、木香、沉香；如尿少，腹脹，苔膩者，可加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子；若神倦，便溏，舌質(zhì)淡者，宜加黨參、黃芪、附片、干姜、川椒；若兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參、鱉甲等。水濕困脾臨床表現(xiàn)：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏；舌苔白膩，脈緩。治法：溫中健脾，行氣利水。代表方：實脾飲。加減：若浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子；若兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏；若脅腹脹痛，可加郁金、香附、青皮、砂仁；若脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮腫，可加黨參、黃芪、山藥、澤瀉、白術(shù)、茯苓等。濕熱蘊(yùn)結(jié)臨床表現(xiàn)：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢；舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中滿分消丸。加減：若熱勢較重，加連翹、龍膽草、半邊蓮、半枝蓮；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉；若脅痛明顯者，可加柴胡、川楝子；若見面、目、皮膚發(fā)黃，可合用茵陳蒿湯。肝脾血瘀臨床表現(xiàn)：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑；舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營飲。加減：若脅下癥積腫大明顯，可加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣；如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，可加當(dāng)歸、黃芪、黨參；如大便色黑，可加三七、茜草、側(cè)柏葉；如病勢惡化，大量吐血、下血，或出現(xiàn)神志昏迷等危象，當(dāng)辨陰陽之衰脫予以生脈注射液或參附注射液滴注。脾腎陽虛臨床表現(xiàn)：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈蒼白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利；舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯。加減：若神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，可加黃芪、山藥、薏苡仁、扁豆；若面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾。肝腎陰虛臨床表現(xiàn)：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少；舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。代表方：一貫煎合六味地黃丸。加減：若津傷口干明顯者，可加石斛、玄參、蘆根；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草；如腹脹甚，加枳殼、大腹皮、檳榔；兼有潮熱、煩躁，酌加地骨皮、白薇、梔子；齒鼻衄血，加鮮茅根、藕節(jié)、仙鶴草；如陰虛陽浮，癥見耳鳴、面赤、顴紅，宜加龜甲、鱉甲、牡蠣；濕熱留戀不清，溲赤澀少，酌加知母、黃柏、金錢草、茵陳。若兼腹內(nèi)積聚痞塊，痛不移處，臥則腹墜，腎虛久瀉者，可加用膈下逐瘀湯。（二）變證1.黃疸臨床表現(xiàn)：身目黃染如金，倦怠乏力，煩躁不寧，納食欠佳或不欲食，惡心厭油，肝區(qū)脹痛，腹部膨隆，雙下肢水腫，尿少如濃茶，大便溏；舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱解毒，利濕退黃。代表方：甘露消毒丹。若兼有神志不清，目不識人者，可加犀角（用水牛角代）、菖蒲、郁金；若氣虛乏力，少氣懶言者，可加黃芪、黨參、山藥、白術(shù)；腹部脹大、小便不出者，可酌情加以車前子、通草、豬苓、澤瀉。臨證可參見黃疸病證進(jìn)行辨治。2.出血臨床表現(xiàn)：輕者可見牙齦出血、鼻衄或膚下瘀斑，重者病勢突變，大量嘔吐鮮血或大便下血；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：瀉火解毒，涼血止血。代表方：犀角地黃湯。若實熱較甚者，可加黃連、黃芩、黃柏、梔子；出血不止，血色鮮紅者，可加白茅根、側(cè)柏葉、茜草；若疾病后期，氣陰兩虛者，可加沙參、西洋參、太子參、山藥。臨證可參見血證病證進(jìn)行辨治。神昏臨床表現(xiàn)：神昏譫語，昏不識人，發(fā)熱，黃疸，煩躁不寧，口臭便秘，溲赤尿少；舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治法：清熱解毒，醒腦開竅。代表方：清營湯合安宮牛黃丸。若神志昏迷較甚者，可加郁金、菖蒲；出血嚴(yán)重者，加大薊、梔子炭、血余炭；若痰涎壅盛，可加竹瀝、瓜蔞、膽南星。若邪熱偏盛而身熱較重者，選用安宮牛黃丸；若熱動肝風(fēng)而痙厥抽搐者，可改用紫雪丹；若痰濁偏盛而昏迷較重者，可改用至寶丹。【預(yù)防調(diào)護(hù)】平時應(yīng)增強(qiáng)體質(zhì)，使機(jī)體足以抵抗邪氣入侵，同時避免與血吸蟲疫水接觸，免受邪毒侵襲。注重保護(hù)胃氣，避免飲酒、食用生冷寒涼傷胃之品。舒緩情志，保持身心愉悅，免受精神刺激，使氣機(jī)調(diào)暢，百脈和調(diào)。此外，起居上，做到起居有常，不妄勞作，順應(yīng)四時，以養(yǎng)身心。飲食上，宜進(jìn)清淡、低鹽、富含營養(yǎng)且易于消化的食物。生冷寒涼不潔食物損傷脾陽，辛辣油膩助生濕熱，粗硬食物易損絡(luò)動血，故應(yīng)少食甚至禁食。此外，要低鹽飲食，