svalson人工關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷后指間關(guān)節(jié)僵硬畸形疼痛的臨床療效

svalson人工關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷后指間關(guān)節(jié)僵硬畸形疼痛的臨床療效

中立心損傷引起的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、變形和疼痛，嚴(yán)重影響了手的功能和生活質(zhì)量。重建手術(shù)功能的方法包括關(guān)節(jié)移植和關(guān)節(jié)成形術(shù)，其中一些方法不可避免地會(huì)導(dǎo)致手的一些功能喪失。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展,采用人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)治療指間關(guān)節(jié)畸形,手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,效果較好,尤其術(shù)后可保留關(guān)節(jié)部分活動(dòng)度。我院采用指間關(guān)節(jié)假體置換治療指間關(guān)節(jié)畸形一例,患者療效滿意。報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1歲女性患者我院于2012年收治的右中指間關(guān)節(jié)畸形46歲女性患者1例。右中指為創(chuàng)傷后造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎僵直伴畸形疼痛,關(guān)節(jié)屈伸與示指交叉,影響日常生活。1.2術(shù)后隨訪及術(shù)后處理采用Swanson人工關(guān)節(jié)。鉸鏈?zhǔn)饺斯りP(guān)節(jié)。術(shù)中于右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)行橫“S”形切口,減少切口與修補(bǔ)肌腱接觸面并能充分暴露尺側(cè)軟組織,減少指伸肌腱的粘連并有利于尺側(cè)副韌帶重建。使用銳性分離方法顯露伸肌組織,確定中心腱束,分離并部分去除瘢痕組織,將其從中節(jié)指骨基底到近節(jié)指骨遠(yuǎn)端2/3處縱行切開(kāi)。充分暴露指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊,于近節(jié)指骨頭剝離關(guān)節(jié)囊翻轉(zhuǎn)向中節(jié)指骨保留,術(shù)中探查見(jiàn)尺側(cè)副韌帶缺失,橈側(cè)副韌帶攣縮,松解橈側(cè)副韌帶致關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直位。充分顯露近節(jié)指骨頭,擺鋸切除指骨頭,切除范圍是關(guān)節(jié)軟骨面及部分指骨,該范圍應(yīng)該等于假體關(guān)節(jié)軸的寬度。應(yīng)注意保留在掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)上的指伸肌腱的附著點(diǎn),否則術(shù)后伸指有障礙?；颊咄鈧麜r(shí)間較長(zhǎng)致較重骨質(zhì)疏松,在截除近節(jié)指骨頭部后,對(duì)指骨髓腔進(jìn)行處理時(shí)避免將髓腔擴(kuò)大過(guò)度,影響假體的置入。C型臂X線透視,確定鉆頭在髓腔中,選用2號(hào)銼擴(kuò)髓使關(guān)節(jié)的假體柄能順利插入。以同樣的方式處理中節(jié)指骨髓腔。注意要切除所有的軟骨,以免造成滑膜炎反復(fù)發(fā)作。植入假體后被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)達(dá)90°,保證假體關(guān)節(jié)軸無(wú)明顯碰撞。在插入假體前,先將髓腔中的骨碎屑沖洗出來(lái),擦干髓腔,植入假體時(shí)使關(guān)節(jié)屈曲,假體也在屈曲位將兩個(gè)柄同時(shí)插入指骨髓腔。拔出假體,于右腕部取長(zhǎng)約2.5cm掌長(zhǎng)肌備用,于近節(jié)指骨及中節(jié)指骨尺側(cè)分別鉆兩處平行孔,穿線重建止點(diǎn),植入假體,伸直位縫合備用掌長(zhǎng)肌重建尺側(cè)副韌帶。注意調(diào)整側(cè)副韌帶張力,避免過(guò)度矯正,調(diào)整張力后可被動(dòng)握拳避免中指與示指及環(huán)指交叉。充分止血后修復(fù)關(guān)節(jié)囊及伸直肌腱中央束。于中節(jié)指骨中段短縮伸直肌腱調(diào)整張力使末節(jié)伸直位,一枚克氏針固定。注意修補(bǔ)的肌腱應(yīng)該足夠堅(jiān)強(qiáng)以獲得良好側(cè)方穩(wěn)定及對(duì)線關(guān)系,并盡量減少粘連,克氏針進(jìn)針時(shí)在C型臂直視下操作,避免與植入假體接觸。使用2-0線間斷縫合皮膚,皮下留置引流。術(shù)后采用夾板固定,第14天拆除縫合線開(kāi)始被動(dòng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)的屈、伸活動(dòng),但注意活動(dòng)度要適當(dāng),不能用力。術(shù)后4周主動(dòng)功能練習(xí)。訓(xùn)練后夾板繼續(xù)固定,維持3個(gè)月。2近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度患者傷口未發(fā)生感染,達(dá)到Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月。近側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度約為30°,被動(dòng)可達(dá)50°。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度有改善,握拳時(shí)與右示指無(wú)交叉,疼痛消失,手功能獲得明顯的改善,患者非常滿意。3討論3.1指間關(guān)節(jié)損傷的治療指間關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)手部指間關(guān)節(jié)損傷的患者是一種較好的治療方法,其手術(shù)操作較簡(jiǎn)單,關(guān)節(jié)活動(dòng)的改善度較其他方法明顯,對(duì)緩解手部關(guān)節(jié)疼痛,糾正畸形,改善手部功能起了較大的作用。從理論上來(lái)講,各種原因造成的手部關(guān)節(jié)僵直均可行關(guān)節(jié)置換術(shù),如對(duì)各種類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎只要不存在明顯的手術(shù)禁忌證,便可行人工指間關(guān)節(jié)置換。但置換手指關(guān)節(jié)的屈、伸肌腱要完好,如有損傷應(yīng)先行修復(fù)。對(duì)指背皮膚條件欠佳者慎用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。指間關(guān)節(jié)外傷后造成指間關(guān)節(jié)功能障礙比較常見(jiàn),不論是腱性組織損傷后粘連,瘢痕攣縮、增生,還是關(guān)節(jié)軟骨破壞引起的增生退變或骨性融合。均可導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛、甚至僵硬,失去功能。臨床多采用被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉,肌腱瘢痕松解,同時(shí)輔以物理康復(fù)治療,但效果甚微,且病人痛苦較大,疼痛甚至影響日常工作和生活。也有行自體肋骨軟骨面移植修復(fù)指問(wèn)關(guān)節(jié)軟骨,或自體趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)指間關(guān)節(jié),但因病人創(chuàng)傷大,患者不易接受。甚至一旦手術(shù)失敗給患者造成多處創(chuàng)傷,增加其痛苦。關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的關(guān)節(jié)改善度比關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)游離移植術(shù)顯著。同時(shí)假體置換也不必切取其他部位的關(guān)節(jié)移位到損傷關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)置換還可解決掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸的問(wèn)題,效果比較理想。3.2近端松解關(guān)節(jié)兩側(cè)側(cè)副韌帶的重建對(duì)于某些特定的病例可以選擇使用其他的手術(shù)入路?？梢员Ａ糁醒胧?從兩側(cè)的中央束-側(cè)束間隙進(jìn)行顯露,此例患者選擇此手術(shù)方式。從近端松解關(guān)節(jié)兩側(cè)的側(cè)副韌帶,使關(guān)節(jié)能夠向橈側(cè)或尺側(cè)脫位。同時(shí)應(yīng)從近端對(duì)掌板進(jìn)行松解。隨后以同樣的方法進(jìn)行骨床準(zhǔn)備、安裝假體以及重建側(cè)副韌帶。將伸肌腱的側(cè)束縫合在中央束上。采用這種方法因?yàn)闆](méi)有影響中央束,所以可以在術(shù)后3~5d內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)該注意在術(shù)后6周內(nèi)保護(hù)側(cè)副韌帶,使之不受到側(cè)方應(yīng)力的影響。此患者伴有垂?fàn)钪富?術(shù)后固定4周拔除克氏針后才主動(dòng)功能練習(xí)。3.3術(shù)后功能鍛煉手部由于其構(gòu)造及生物力學(xué)復(fù)雜,如長(zhǎng)期限制活動(dòng),勢(shì)必會(huì)因關(guān)節(jié)周圍的肉芽組織長(zhǎng)入,造成關(guān)節(jié)填塞,粘連,影響手的功能,因此與其他部位的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,手部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)要重視早期功能鍛煉的重要性。此例患者近端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直,反復(fù)手術(shù)造成關(guān)節(jié)周圍軟組織增生,肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊病變嚴(yán)重,指導(dǎo)患者術(shù)后2周行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),4周行主動(dòng)功能練習(xí)。術(shù)后理想的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為小指和環(huán)指屈70°,中指屈60°,食指屈45°,此患者中指主動(dòng)屈曲能達(dá)到近70°?？紤]功能欠佳和周圍軟組織創(chuàng)傷較大及術(shù)后功能練習(xí)較晚有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)垂?fàn)钪篙p度復(fù)發(fā)。建議在功能鍛煉的間期用小的夾板保持手指的伸直。根據(jù)關(guān)節(jié)屈曲畸形的程度,夾板在術(shù)后最少使用6周,且在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)在夜間持續(xù)使用。對(duì)于肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊病變嚴(yán)重,修復(fù)較為復(fù)雜,如早期行關(guān)節(jié)活動(dòng),尤其是主動(dòng)活動(dòng)將會(huì)造成肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊愈合延遲或斷裂等情況,此時(shí)可于3周后再去除石膏托練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng),在石膏托固定期間,可定期經(jīng)醫(yī)生去除石膏托行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),以最大限度減輕肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊的攣縮和粘連。對(duì)于近端指間關(guān)節(jié)側(cè)方移位的患者,在進(jìn)行假體植入時(shí),需要重建中央腱束和側(cè)副韌帶。在術(shù)后至少2~3周內(nèi)使用伸直位的夾板對(duì)重建的軟