c7移位修復(fù)前后頸椎后肌肉神經(jīng)生物力學(xué)表現(xiàn)

c7移位修復(fù)前后頸椎后肌肉神經(jīng)生物力學(xué)表現(xiàn)

臂叢神經(jīng)根斷裂是指手臂叢神經(jīng)根或椎弓根損傷。撕裂的神經(jīng)很難直接縫合。這是周圍神經(jīng)損傷最復(fù)雜、致殘率高的外傷性疾病。它是周圍神經(jīng)領(lǐng)域必須盡快解決的問題。主要通過神經(jīng)移植法進(jìn)行修復(fù)。健側(cè)C7因具有神經(jīng)纖維數(shù)目多、切取后對(duì)供區(qū)影響小、在其他臂叢外神經(jīng)損傷時(shí)仍可應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn),已成為修復(fù)全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的常用術(shù)式。健側(cè)C7經(jīng)椎體前通路與患側(cè)下干直接吻合重建屈指功能是一種較新方法,修復(fù)前臂屈肌可恢復(fù)患手最基本的握持功能。因此,全臂叢神經(jīng)撕脫傷后的屈指功能重建以及如何延緩失神經(jīng)肌萎縮已成為目前上肢功能重建的焦點(diǎn)。神經(jīng)修復(fù)后各前臂屈肌功能理論上何時(shí)恢復(fù),恢復(fù)的先后順序如何,以1年為時(shí)限點(diǎn)判定各屈肌功能是否最終恢復(fù),對(duì)于臨床制定治療方案具有重要指導(dǎo)意義。故我們對(duì)健側(cè)C7移位修復(fù)患側(cè)下干或內(nèi)側(cè)束時(shí),健側(cè)C7神經(jīng)吻合口至前臂屈肌的長度進(jìn)行測量,為臨床判定各屈肌功能是否最終恢復(fù)提供解剖依據(jù)。1材料和方法1.1男、女、年齡及結(jié)構(gòu)實(shí)驗(yàn)采用的15具30側(cè)甲醛固定成人尸體標(biāo)本,由華北煤炭醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供。男11具,女4具;年齡35～59歲,平均45歲。所有標(biāo)本結(jié)構(gòu)完整,排除畸形、骨折。游標(biāo)卡尺(精確度0.02mm,哈爾濱量具廠);卷尺(精確度0.1cm,北京廣普量具有限責(zé)任公司)。1.2神經(jīng)損傷部位尸體呈仰臥位,于前臂屈肌解剖側(cè)(患側(cè))頭端依次切開,剝離皮膚、皮下組織,在頸深筋膜深面切除頸闊肌、胸鎖乳突肌、部分前斜角肌,徹底顯露患側(cè)血管、神經(jīng)組織。清理、顯露臂叢神經(jīng)C5、C6、C7、C8、T1神經(jīng)根,追蹤顯露其椎間孔及神經(jīng)下干。循正中神經(jīng)、尺神經(jīng)主干仔細(xì)分離其周圍組織,用自然分離法仔細(xì)向遠(yuǎn)端解剖,顯露前臂各屈肌神經(jīng)支。定位對(duì)側(cè)(健側(cè))C7神經(jīng)根,用自然分離法剝離神經(jīng)根外周組織,向遠(yuǎn)端游離至前、后股分叉處,盡量于遠(yuǎn)端切斷。首先沿患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分離,在其深面分離頸血管鞘內(nèi)側(cè)緣,將食管牽向內(nèi)側(cè),顯露椎體,用手指鈍性分離椎體前食管后間隙至健側(cè)。用大彎鉗在健側(cè)C7的前面、前斜角肌及頸血管鞘的深面鈍性分離至椎體前,兩側(cè)繼續(xù)鈍性分離,打通,建立椎體前通路。在健側(cè)C7前、后根最遠(yuǎn)處切斷,游離C7,將神經(jīng)斷端自健側(cè)前斜角肌的深面,經(jīng)頸血管鞘深面、食管后面、患側(cè)頸血管鞘深面及前斜角肌前面小心牽至患側(cè)已經(jīng)切斷的下干并與之吻合。椎前通路健側(cè)C7移位修復(fù)患側(cè)下干或內(nèi)側(cè)束時(shí),觀測以下指標(biāo),測量時(shí)將尸體頭部轉(zhuǎn)向患側(cè),患側(cè)上肢屈肩、內(nèi)收位。(1)相關(guān)前臂屈肌(掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌、拇長屈肌、旋前方肌)神經(jīng)入肌點(diǎn)和尺神經(jīng)深支起點(diǎn)至健側(cè)C7神經(jīng)吻合口之間的距離。按神經(jīng)每天生長1mm,每年即365mm,以1年作為神經(jīng)移位后前臂屈肌功能是否能恢復(fù)的時(shí)限點(diǎn)。(2)上述肌肉的神經(jīng)來源及神經(jīng)肌支數(shù)量。(3)測量C7及其前、后股的長度。C7自椎間孔至其前、后股分叉處即C7的長度;自前、后股分叉處至外側(cè)束為前股長度,至后束為后股長度。2尺神經(jīng)的發(fā)支支配環(huán)小,并向私家車肌和骨間前神經(jīng)發(fā)射的臨床測量對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行解剖、尸體標(biāo)本上模擬健側(cè)C7經(jīng)椎體前通路移位與患側(cè)下干直接吻合術(shù)結(jié)果顯示,30側(cè)肢體均可順利完成直接吻合,未見神經(jīng)缺損過多無法直接縫合等情況。相關(guān)指標(biāo)觀測:(1)臂叢神經(jīng)下干與前臂屈肌關(guān)系密切的主要為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根和尺神經(jīng),兩者支配的前臂屈側(cè)肌肉主要有掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌、拇長屈肌、旋前方肌。骨間前神經(jīng)均發(fā)支支配拇長屈肌、示中指指深屈肌和旋前方肌,支配指淺屈肌5側(cè)(16.7%)。正中神經(jīng)主干均發(fā)支支配掌長肌和指淺屈肌,支配示中指指深屈肌10側(cè)(33.3%)、拇長屈肌6側(cè)(20.0%)。尺神經(jīng)均發(fā)支支配環(huán)小指指深屈肌。健側(cè)C7神經(jīng)吻合口至前臂屈肌神經(jīng)入肌點(diǎn)和尺神經(jīng)深支起點(diǎn)的距離:至掌長肌支為(369.4±47.3)mm;至指淺屈肌支為(390.5±38.8)mm(正中神經(jīng)發(fā)出)和(413.6±47.4)mm(骨間前神經(jīng)發(fā)出);至示中指指深屈肌支為(346.2±22.3)mm(正中神經(jīng)發(fā)出)和(408.2±23.9)mm(骨間前神經(jīng)發(fā)出);至環(huán)小指指深屈肌支為(344.2±27.2)mm;至拇長屈肌支為(392.5±29.2)mm(正中神經(jīng)發(fā)出)和(420.5±37.1)mm(骨間前神經(jīng)發(fā)出);至旋前方肌支為(495.8±31.3)mm;至尺神經(jīng)深支起點(diǎn)為(548.7±30.0)mm。(2)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)發(fā)出前臂屈肌肌支數(shù)量的測量和正中神經(jīng)發(fā)出前臂屈肌肌支順序的觀察:本研究中正中神經(jīng)肌支發(fā)出順序?yàn)?旋前圓肌支→示中指指深屈肌支(正中神經(jīng)發(fā)出)→掌長肌支→指淺屈肌支(正中神經(jīng)發(fā)出)→拇長屈肌支(正中神經(jīng)發(fā)出)→示中指指深屈肌支(骨間前神經(jīng)發(fā)出)→橈側(cè)腕屈肌支→指淺屈肌支(骨間前神經(jīng)發(fā)出)→拇長屈肌支(骨間前神經(jīng)發(fā)出)→旋前方肌支→魚際肌支。掌長肌支為(1.1±0.2)支,且位于肌腹近端;指淺屈肌支(6.0±0.9)支,由骨間前神經(jīng)發(fā)出的為1～2支,由正中神經(jīng)發(fā)出的為4～6支;示中指深屈肌支(3.9±0.8)支,由骨間前神經(jīng)發(fā)出的為2～4支,由正中神經(jīng)發(fā)出的為1～2支;拇長屈肌支(2.7±1.7)支,由骨間前神經(jīng)發(fā)出的為2～4支,由正中神經(jīng)發(fā)出的為1支;旋前方肌支均由骨間前神經(jīng)發(fā)出,為其終末支,為1支;環(huán)小指指深屈肌支為(3.5±1.4)支。(3)C7及其前、后股長度分別為(58.8±4.2)、(15.4±6.7)、(8.8±4.4)mm。3不同部位中臂屈肌的解剖及手術(shù)進(jìn)行的研究臂叢神經(jīng)由C5、C6、C7、C8頸神經(jīng)前支和T1胸神經(jīng)前支組成。C5與C6神經(jīng)組成臂叢神經(jīng)上干,C7神經(jīng)單獨(dú)形成臂叢神經(jīng)中干,C8和T1神經(jīng)組成下干,在第1肋骨的表面通過。Flores報(bào)道創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷中76%出現(xiàn)根性撕脫傷,而臂叢神經(jīng)損傷75%～80%是全臂叢損傷。由于重建手部感覺功能不受病程長短的限制,故前臂運(yùn)動(dòng)功能的重建成為近來研究熱點(diǎn)。健側(cè)C7移位治療全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷已是國際公認(rèn)的有效方法。由于C7含神經(jīng)纖維18095～40576根,平均27213根,運(yùn)動(dòng)和感覺纖維混合并存,是巨大的動(dòng)力神經(jīng)源。Songcharoen等報(bào)道C7所含的神經(jīng)纖維總數(shù)高于臂叢5大神經(jīng)中任意神經(jīng)的兩兩組合。胡韶楠等通過研究人臂叢神經(jīng)損傷后長期失神經(jīng)支配骨骼肌的超微結(jié)構(gòu)變化發(fā)現(xiàn),失神經(jīng)支配12個(gè)月后,未見類似運(yùn)動(dòng)終板的結(jié)構(gòu),肌衛(wèi)星細(xì)胞體積縮小,數(shù)量減少。因此,本研究將傷后12個(gè)月作為臂叢神經(jīng)能否恢復(fù)的時(shí)限。Bunnell在20世紀(jì)初曾計(jì)算出神經(jīng)再生速度為1mm/d,此后該速度得到多位學(xué)者肯定。前臂屈肌能產(chǎn)生屈腕、屈指等動(dòng)作,其功能恢復(fù)可使患者獲得基本的生活能力,極大改善生存質(zhì)量,因而,全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷后的屈指功能重建已成為目前上肢功能重建的焦點(diǎn)。臂叢神經(jīng)下干直接支配大部分前臂屈肌,主要包括掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌、拇長屈肌和旋前方肌,這些肌肉主要負(fù)責(zé)屈腕、屈指功能。所以我們針對(duì)這些肌肉進(jìn)行解剖學(xué)研究。傳統(tǒng)健側(cè)C7移位經(jīng)患側(cè)尺神經(jīng)橋接,術(shù)后屈指動(dòng)作出現(xiàn)至少需1年半。王斌等研究表明,尺神經(jīng)移植橋接分兩期與移位的健側(cè)C7吻合,不論經(jīng)頸前皮下通路還是椎體前、食管后通路,均不能恢復(fù)手內(nèi)在肌功能。王樹鋒等提出健側(cè)C7與患側(cè)下干的直接吻合,必要時(shí)可行肱骨干短縮,肱骨短縮長度一般為2.7～4.7cm,這樣縮短了神經(jīng)再生距離,且僅有1個(gè)吻合口,單純從成年患者開始出現(xiàn)屈指動(dòng)作時(shí)間推測,較傳統(tǒng)的健側(cè)C7移位最少提前6個(gè)月;未成年患者健側(cè)C7與患側(cè)下干直接吻合后的手術(shù)療效則更顯著。健側(cè)C7與患側(cè)下干直接吻合可同時(shí)修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、尺神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),而后者可再修復(fù)肌皮神經(jīng),使一次手術(shù)重建了多個(gè)功能。向前生等對(duì)椎體后通路進(jìn)行了解剖學(xué)研究,認(rèn)為椎體后通路較椎體前通路路徑長2～5cm,但手術(shù)操作較簡便、安全。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,健側(cè)C7神經(jīng)吻合口至前臂屈肌神經(jīng)支入肌點(diǎn)和尺神經(jīng)深支起點(diǎn)距離從小到大依次為:環(huán)小指指深屈肌支、示中指指深屈肌支(正中神經(jīng)發(fā)出)、掌長肌支、指淺屈肌支(正中神經(jīng)發(fā)出)、拇長屈肌支(正中神經(jīng)發(fā)出)、示中指指深屈肌支(骨間前神經(jīng)發(fā)出)、指淺屈肌支(骨間前神經(jīng)發(fā)出)、拇長屈肌支(骨間前神經(jīng)發(fā)出)、旋前方肌支、尺神經(jīng)深支起點(diǎn)。受正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)雙重支配的指深屈肌、指淺屈肌、拇長屈肌,吻合口至骨間神經(jīng)入肌點(diǎn)距離均長于至正中神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)入肌點(diǎn)距離;吻合口至正中神經(jīng)發(fā)出的示中指指深屈肌入肌點(diǎn)與尺神經(jīng)發(fā)出的環(huán)小指指深屈肌入肌點(diǎn)距離基本相同。提示臨床上前臂屈肌恢復(fù)時(shí)間的先后順序?yàn)?屈指動(dòng)作應(yīng)為指深屈肌先恢復(fù),其中環(huán)小指先恢復(fù),或示中指與其同時(shí)恢復(fù)但環(huán)小指屈指幅度相對(duì)大,這與王樹鋒等報(bào)道基本一致,因?yàn)槭局兄钢干钋≈?正中神經(jīng)發(fā)出)出現(xiàn)率達(dá)33.3%,且在出現(xiàn)的肢體中,示中指指深屈肌均為正中神經(jīng)和骨間前神經(jīng)雙重支配,其中正中神經(jīng)發(fā)支支配示中指指深屈肌的肌支數(shù)較少。然后是掌長肌、指淺屈肌先后恢復(fù),在其后為拇長屈肌部分恢復(fù),因其為正中神經(jīng)發(fā)支支配,出現(xiàn)率為20.0%,且在這些肢體中均為正中神經(jīng)和骨間前神經(jīng)雙重支配,且正中神經(jīng)發(fā)支支配拇長屈肌的肌支數(shù)較少。最后示中指指深屈肌和拇長屈肌功能迅速加強(qiáng),因?yàn)榇藭r(shí)為骨間前神經(jīng)支配肌肉功能的恢復(fù),支配示中指指深屈肌和拇長屈肌的肌支數(shù)較多。神經(jīng)吻合后通過吻合口需10～14d,如健側(cè)C7能夠與患側(cè)下干直接吻合,按通過吻合口需要14d,本研究顯示,環(huán)小指指深屈肌支、示中指指深屈肌支(正中神經(jīng)發(fā)出)、掌長肌支至吻合口距離約365mm,其他肌肉肌支至吻合口距離均>365mm。依據(jù)神經(jīng)修復(fù)時(shí)生長速度1mm/d和將365d作為臂叢神經(jīng)損傷后失神經(jīng)骨骼肌能否恢復(fù)功能最長時(shí)限,那么環(huán)小指指深屈肌、示中指指深屈肌(正中神經(jīng)發(fā)出)和掌長肌有可能在1年內(nèi)恢復(fù),指淺屈肌可在1年左右恢復(fù),而其他肌肉則在1年內(nèi)不能恢復(fù)。臨床上,即使對(duì)于新鮮的臂叢神經(jīng)根性撕脫傷,在手術(shù)中也必須修剪撕脫的神經(jīng)斷端,以保證神經(jīng)在正常部位進(jìn)行吻合。而修剪后神經(jīng)斷端不能直接吻合,如果采取腓腸神經(jīng)移植,又增加了1個(gè)吻合口,根據(jù)我們的解剖結(jié)果,這種情況下前臂肌肉在1年內(nèi)均無法恢復(fù)。如果肱骨短縮(按4cm),可以實(shí)現(xiàn)健側(cè)C7與患側(cè)下干或內(nèi)側(cè)束的直接吻合,根據(jù)解剖結(jié)果:環(huán)小指指深屈肌、示中指指深屈肌(正中神經(jīng)發(fā)出)和掌長肌可在1年內(nèi)恢復(fù),指淺屈肌可在1年左右恢復(fù),而其他肌肉則在1年內(nèi)不能恢復(fù)。吻合口至尺神經(jīng)深支起點(diǎn)長度為(548.7±30.0)mm,而失神經(jīng)支配的手內(nèi)在肌肌纖維在6～9個(gè)月開始完全變性、纖維化,喪失功能恢復(fù)的可能,說明即使在肱骨短縮的情況下,經(jīng)椎前通路健側(cè)C7與患側(cè)下干的吻合也不能恢復(fù)手內(nèi)在肌功能。本研究以1年為前臂肌恢復(fù)的時(shí)間