呼吸科急診演練檢查記錄表

模擬急診案例主訴：胸悶、氣促一周，昏迷2小時。1．此案首診為急診內(nèi)科。2．涉及到呼吸內(nèi)科等學(xué)科。3．需做檢驗、影像、心電圖。4．需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。5．過程中可穿插院感內(nèi)容的考試。6．考核目的：急診的應(yīng)急能力、醫(yī)療行為規(guī)范、危重病處理流程、告知溝通到位。7．考核內(nèi)容：包括病史采集、體格檢查、應(yīng)急處理（包括用藥、檢驗及輔助檢查）、醫(yī)患溝通告知談話、?？茣\的及時性及有效性、急診組織協(xié)調(diào)能力。最終要全面體現(xiàn)13項核心制度的執(zhí)行和落實。

呼吸科急診演練檢查記錄表市縣（市、區(qū)）（填寫機構(gòu)名稱）總得分編號病史總分檢查內(nèi)容得分扣分理由1患者，男性，81歲，退休工人，咳嗽、咳痰20年，胸悶、氣促1周，2小時前出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，家屬送至急診科。51．護士立即上前迎接0.5分2．查生命體征，判斷病情1分及時通知相關(guān)醫(yī)生（查醫(yī)生到急診室時間）0.5分3．開通綠色通道1分．2采集病史：患者于10年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，陣發(fā)性，晨起為主，為白色泡沫痰，近10年來反復(fù)發(fā)作，1周前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，為少量黃色粘痰，伴胸悶、氣促，2小時前出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)；無發(fā)熱，無胸痛，無咳血，無頭痛嘔吐，無肢體活動障礙。有慢性阻塞性肺疾病20年，高血壓病5年，平素血壓控制可。否認乙肝、肺結(jié)核、糖尿病病史。301．注意保持呼吸道通暢1分2．病史采集規(guī)范，體格檢查準確，能通過體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸3分3．急診病歷書寫符合要求2分4．在進一步檢查前與病人或家屬知情談話4分．6．留取標本規(guī)范，及時送檢（酌情選擇血常規(guī)、血氣分析、血糖、血氨、電解質(zhì)、血液心肌酶譜、床邊胸片、心電圖、B超等）3分7．與檢查科室聯(lián)系1分8．護士應(yīng)對口頭醫(yī)囑完整重述確認，執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記1分9．醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備2分10．得出初步診斷3分11．對病人進行治療，合理用藥6分12．與家屬談話、病危通知書3分3實驗室檢查（標本必須送達檢驗科。檢驗組人員等在急診檢驗科，等標本送達后將檢驗結(jié)果交給工作人員，由工作人員進行“危急值”報告）。床邊檢查結(jié)果：胸片提示：兩肺透亮度增加，左肺組織壓縮約60%，心電圖提示心房顫動，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血氣分析提示：呼吸性51．標本用條形碼管理1分2．按時間要求出檢驗報告，報告規(guī)范1分3．檢查科室到達時間，設(shè)備完好，報告規(guī)范（所有設(shè)備必須開機檢查）1分4．“危急值”接獲管理2分4請上級醫(yī)生醫(yī)師會診；請呼吸科醫(yī)生會診。51．會診醫(yī)師到達時間2分2．會診規(guī)范1分3．會診記錄書寫符合要求1分4．按會診意見進行相應(yīng)處理1分5據(jù)病史和檢查及會診意見，診斷為：慢性阻塞性肺病，肺源性心臟病，2型呼吸衰竭，肺性腦病，左側(cè)自發(fā)性氣胸（肺組織壓縮60%）。半小時后患者昏迷程度加深，瞳孔對光反射遲鈍，脈搏未捫及。201．專科醫(yī)師插管前與家屬談話告知：內(nèi)容需氣管插管，有創(chuàng)機械通氣，需進行胸腔閉式引流2分2．氣管插管，成功后接呼吸機，設(shè)定模式及各項參數(shù)或使用簡易呼吸囊3分3．心肺復(fù)蘇7分4．搶救設(shè)備運行正常3分5．在嚴格的院感條件下，完成胸腔閉式引流術(shù)5分6觀察各項生命體征，機械通氣是否正常，閉式引流水柱有無波動。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。101．轉(zhuǎn)院前談話、記錄、家屬簽名3分2．轉(zhuǎn)院前聯(lián)系上級醫(yī)院2分3．轉(zhuǎn)院前聯(lián)系“120”及“120”及時到達2分4．“120”達到后的交接過程3分7綜合考評251．醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范3分2．消毒隔離執(zhí)行到位3分3．患者隱私保護2分4．應(yīng)急措施到位（可出現(xiàn)停電、停水、停氣、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、設(shè)備故障等情況）3分5．轉(zhuǎn)運危急重癥有完善的病情與資料交接，保障患者得到連續(xù)的治療3分．7．配置有效，便捷手衛(wèi)生設(shè)施2分8．急診搶救工作由主治及以上醫(yī)師主持3分9．病情危重轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護人員護送陪同，有交接記錄3分10．主考官根據(jù)情