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文檔簡介

護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)制作人：CY標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫的重要性1考核2評估3研究4教學(xué)5法律依據(jù)

主要護(hù)理文書體溫單入院評估單護(hù)理記錄單住院健康教育表住院風(fēng)險(xiǎn)告知單

連續(xù)3天無大便病人有護(hù)理措施記錄圖表繪制點(diǎn)圓，線直入院當(dāng)天有血壓、體重、身高記錄測量次數(shù)正確無漏項(xiàng)頁面清潔整齊無涂改，眉欄工程填寫完整、內(nèi)容填寫正確粗細(xì)均勻顏色符合要求以后根據(jù)醫(yī)囑病情，每周有一次體重、血壓記錄腋溫大于37.5以上，每日測量不少于4次，大于38.6每4小時(shí)測量一次體溫正常3天以后改每天測量一次15326體溫單繪制與底單相符合4

入院評估單要求各項(xiàng)標(biāo)記準(zhǔn)確，劃線處填寫數(shù)字準(zhǔn)確2白班由責(zé)任護(hù)士填寫，夜班和節(jié)假日由當(dāng)班護(hù)士填寫3C病人入院24小時(shí)內(nèi)完成評估和表格填寫4護(hù)士長檢查和簽字在72小時(shí)內(nèi)完成5眉欄填寫齊全，填寫正確112345時(shí)間、內(nèi)容記錄真實(shí)，準(zhǔn)確，與患者情況相符應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確，通順根據(jù)醫(yī)囑及病情觀察，真實(shí)記錄病人病情變化和實(shí)施護(hù)理行為，突出重點(diǎn)，表達(dá)專科特點(diǎn)，護(hù)理設(shè)施得當(dāng)，有效果評價(jià)根據(jù)護(hù)理級別醫(yī)囑的要求，及時(shí)建立護(hù)理記錄單頁面整潔、眉欄、工程齊全、正確，簽全名清晰護(hù)理記錄單1

白班由責(zé)任護(hù)士告知，夜班和節(jié)假日由當(dāng)班護(hù)士告知簽字前護(hù)士要履行告知制度，向患者或家屬詳細(xì)交待，患者或家屬簽字，摁手印家庭地址詳細(xì)到門牌號，

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