口腔種植外科

第五章口腔種植外科提綱種植外科為口腔種植學(xué)中涉及外科的內(nèi)容。通過本章學(xué)習(xí)，規(guī)定掌握口腔種植適應(yīng)證、手術(shù)的原則、環(huán)節(jié)。熟悉骨量局限性解決辦法、種植手術(shù)的并發(fā)癥及種植義齒成功；的原則。理解頜骨缺損種植功效重建的適應(yīng)證、手術(shù)要點(diǎn)。復(fù)習(xí)頜面部解剖特點(diǎn)，將口腔種植學(xué)與基本外科學(xué)知識(shí)相結(jié)合，有助于熟悉和掌握種植外科的基本理論和知識(shí)。第一節(jié)概論一、口腔種植學(xué)的發(fā)展簡史口腔種植學(xué)（oralimplantology）是20世紀(jì)30年代發(fā)展起來的一門獨(dú)立的新興分支學(xué)科，重要涉及種植外科、種植義齒修復(fù)、種植材料、種植力學(xué)及種植生物學(xué)等內(nèi)容。其中起支持、固位作用的植入物稱為口腔種植體（oralimplant），普通亦稱牙種植體（dentalimplant）?？谇环N植學(xué)涉及多個(gè)學(xué)科，涉及口腔頜面外科、口腔修復(fù)科、牙周病學(xué)科、口腔影像學(xué)科以及口腔材料學(xué)科等等，涉及外科的內(nèi)容則被稱為種植外科（implantsurgery）。牙種植體的出現(xiàn)最早可追溯到古埃及，人們?cè)诔鐾恋娜祟愵M骨化石中發(fā)現(xiàn)鑲有寶石或黃金雕成牙體形狀的植人物，具體的應(yīng)用目的尚無從考證，但它卻成了牙種植體的原始雛形，真正牙種植體的歷史應(yīng)從20世紀(jì)30年代開始。早期代表性的學(xué)者是Formiggini，由于他對(duì)牙種植體早期發(fā)展的奉獻(xiàn)和所獲得的成就，被譽(yù)為當(dāng)代口腔種植學(xué)的奠基入。由于當(dāng)時(shí)的臨床應(yīng)用明顯超前于基礎(chǔ)研究的發(fā)展速度，致臨床上出現(xiàn)了大量的問題，使尚處在十分幼稚的牙種植術(shù)轉(zhuǎn)入低谷；瑞典Branemark20世紀(jì)60年代中期通過的基礎(chǔ)及臨床研究，1965年初次提出“骨結(jié)合”（osseointegration）理論。1982年在多倫多“臨床牙醫(yī)學(xué)骨結(jié)合”（osseointegrationinclinicdentistry）國際會(huì)議上得到公認(rèn)。王大章專家參加了本次會(huì)議并最早在國內(nèi)雜志和學(xué)術(shù)會(huì)議上介紹了會(huì)議的精神。在骨結(jié)合理論的指導(dǎo)下，口腔種植學(xué)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，牙種植體系統(tǒng)層出不窮，形成了獨(dú)立的種植外科體系及其理論，并隨著學(xué)科的發(fā)展被不停完善。我國口腔種植起步較晚，從1980年起始被列入高等醫(yī)學(xué)院校衛(wèi)生部規(guī)劃教材內(nèi)容之中。中華口腔醫(yī)學(xué)雜志主編張震康專家于1995年在珠海主持召開了初次種植義齒工作研討會(huì)，成立了全國口腔種植義齒協(xié)作組，為口腔種植健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。成立了中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)。十幾年來通過頻繁的國際交往，引進(jìn)了國際先進(jìn)種植理念與技術(shù)，使我國口腔種植學(xué)得到飛速發(fā)展并走向成熟的階段。種植學(xué)的發(fā)展更新了傳統(tǒng)的口腔修復(fù)的內(nèi)容與概念，現(xiàn)在種植義齒已經(jīng)成為缺牙修復(fù)的首選辦法。二、口腔種植體分類種植體（implant）廣義的概念是泛指植入人體的人工裝置，如骨科人工關(guān)節(jié)、鋼板螺釘、心臟起搏器等等?？谇环N植體應(yīng)涉及牙種植體（人工牙根）及用于義耳、義眼、義鼻等贗復(fù)體固位的顱面種植體。牙種植體是指為了支持義齒修復(fù)的上部構(gòu)造，用外科手段在上頜或下頜頜骨內(nèi)植入人工材料設(shè)計(jì)的裝置（國際原則化組織，ISO，1984年）?，F(xiàn)在種植體還沒有一種統(tǒng)一的分類原則，但普通人們按植入部位及種植體形狀進(jìn)行分類，按植入部位分辨有骨內(nèi)種植體（endosseousimplant）、骨膜下種植體（subperiostealimplant）、牙內(nèi)骨內(nèi)種植體（en-dodontic-endosseousimplant）及黏膜內(nèi)種植體（intramucousmembraneimplant），穿下頜種植體（transmadibularimplant）及下頜支支架種植體（ramusframeimplant）等；按手術(shù)方式又分為一段式、兩段式種植體；按不同外形又可分為葉狀、螺旋型、筒狀、柱狀及根形等類型[圖5-1（1）]?，F(xiàn)今臨床重要應(yīng)用的是骨內(nèi)種植體，外形多為柱狀或螺紋柱狀及根形錐狀，表面均進(jìn)行了粗化解決。近年來國外出現(xiàn)了數(shù)十種不同外形及多個(gè)內(nèi)部銜接方式的種植體產(chǎn)品，國內(nèi)也有少數(shù)產(chǎn)品問世[圖5-1（2）]，其設(shè)計(jì)思路重要目的是加速骨結(jié)合，適應(yīng)多個(gè)條件的修復(fù)設(shè)計(jì)及實(shí)現(xiàn)牙齦美學(xué)效果等。圖5-1不同種類的牙種植體（1）各類骨內(nèi)牙種植體（2）多個(gè)系統(tǒng)種植體1.螺旋型種植體（screw-typeimplant）以Branemark種植系統(tǒng)為重要代表的一類骨內(nèi)牙種植體，運(yùn)用種植體的表面螺紋來增加骨接觸面積，提高骨界面的結(jié)合強(qiáng)度，分自攻型與非自攻型兩種，多為兩段式。其中還涉及用于頜面贗復(fù)體固位的顱面種植體。2.柱狀種植體（cylindricalimplant）這類種植體直徑普通較螺旋型種植體粗，為提高種植體骨界面的結(jié)合強(qiáng)度，表面多采用多個(gè)涂層技術(shù)形成粗糙面，近來這類種植體也多設(shè)計(jì)有部分粗螺紋。3.種植體的表面解決（implantsurfacetreatment）為提高骨結(jié)合的速度與質(zhì)量，現(xiàn)在多數(shù)種植體均采用表面粗化的解決，辦法重要有：噴砂酸蝕（sandblasted，large-grit，acid-etched，SLA）、電化學(xué)表面氧化解決（electrochemicaloxide）及羥基磷灰石涂層（hydroxyapa-titecoating）等。這為即刻負(fù)重/負(fù)載/功效修復(fù)（immediaterestoration）發(fā)明了條件。三、口腔種植材料種植體是一種植于頜骨內(nèi)傳遞咬合力的裝置，實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合是基本的生物學(xué)保障。這就規(guī)定種植材料既應(yīng)滿足基本的生物相容性規(guī)定，也應(yīng)含有良好的生物力學(xué)性能，兩者缺一不可。1952年瑞典學(xué)者Branemark采用鈦制觀察窗植入骨內(nèi)以長久觀察其微循環(huán)狀況，卻偶然發(fā)現(xiàn)鈦與骨發(fā)生了牢固地結(jié)合，因而早在20世紀(jì)60年代他就開始將鈦用于牙種植的研究。鈦及鈦合金由于含有良好的生物學(xué)性能和抱負(fù)的力學(xué)性能，成為現(xiàn)在應(yīng)用最廣、最受青睞的一種金屬。在化學(xué)性能方面，鈦是一種活潑元素，在暴露于空氣中的瞬間即可在材料表面形成一層菲薄的Tioz氧化膜，這層氧化膜惰性程度很高，能有效地避免進(jìn)一步的氧化和腐蝕，確保了鈦的良好的生物相容性；在機(jī)械強(qiáng)度方面，鈦的密度低，機(jī)械強(qiáng)度高，彈性模量與其它醫(yī)用金屬相比更靠近骨組織，這就使鈦含有較抱負(fù)的生物力學(xué)相容性，另外它亦有著良好的機(jī)械加工性能。因此現(xiàn)在種植產(chǎn)品絕大多數(shù)是以鈦或鈦合金為材料。四、口腔種植外科手術(shù)器械為確保牙種植體實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合，種植手術(shù)過程應(yīng)做到：避免種植體異種金屬元素污染，種植窩制備過程產(chǎn)熱少、創(chuàng)傷小，種植窩的直徑和方向精確，種植體植入后早期固位良好等。因此，必須配套系統(tǒng)、嚴(yán)格的種植手術(shù)專用器械。各類型種植體都有專用器械。現(xiàn)以純鈦兩段式螺旋型牙種植體為例，按種植手術(shù)分期予以簡樸介紹：（一）第一期種植體植入術(shù)器械1.現(xiàn)在種植機(jī)重要由主機(jī)、馬達(dá)和機(jī)頭三部分構(gòu)成，應(yīng)確?？炻齼煞N基本輸出的轉(zhuǎn)速和扭矩，快速為≤r/min、慢速為≤20r/min。2.鈦質(zhì)種植工具由鈦或鈦合金制成，涉及種植體鈦鉗、鈦鑷、連接器、方向批示器、長度測量尺等。重要用于手術(shù)過程中抓取、連接種植體以及測量種植窩長度、標(biāo)明種植窩方向等一切與種植體接觸的操作，以避免異種金屬元素的污染及由此造成的對(duì)種植體生物相容性的影響。3.鉆頭涉及球鉆、一號(hào)裂鉆、定向鉆、二號(hào)裂鉆、肩臺(tái)鉆、絲錐。鉆頭的直徑逐級(jí)增大，確保種植窩制備的過程中產(chǎn)熱小，對(duì)周邊骨組織無明顯的熱灼傷，同時(shí)結(jié)合導(dǎo)航（定向）鉆的應(yīng)用，使種植窩的直徑、方向精確，確保種植體植入后固位良好。4.其它器械由鈦或不銹鋼制成，涉及種植體旋入扳手、旋入器、種植體固定扳手、多個(gè)大小的螺絲扳手等。（二）第二期種植體基臺(tái)連接術(shù)器械此期手術(shù)是將種植體愈合基臺(tái)（基臺(tái)）連接在已實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合的牙種植體上，將牙種植體穿出牙齦，接人口腔內(nèi)。鈦質(zhì)種植工具前面已做介紹，其它專用器械還涉及：牙齦環(huán)切刀、骨旋刀、小骨膜剝離器、小骨鑿、牙齦厚度測量尺以及多個(gè)螺絲扳手等種植體顯露及連接基臺(tái)器械。第二節(jié)口腔種植的生物學(xué)基礎(chǔ)天然牙的牙周組織涉及牙周膜、牙槽骨和牙齦，它們共同完畢支持牙齒的功效。牙齦結(jié)合上皮緊密附著于牙表面，牙周膜靠各組織纖維支持牙齒，并富含神經(jīng)和末梢感受器，以調(diào)節(jié)和緩沖咀嚼力。牙周膜不停更新和改建，其豐富的血供不僅營養(yǎng)牙周膜，也營養(yǎng)牙骨質(zhì)和牙槽骨。種植義齒的周邊組織與天然牙尚有區(qū)別，但是種植體與周邊牙齦及牙槽骨也應(yīng)有良好的齦結(jié)合和骨結(jié)合。一、種植體與骨組織間的界面（一）骨結(jié)合種植體一骨界面的正常愈合即骨結(jié)合（osseointegration）這一概念是Branemark專家首先提出的。所謂骨結(jié)合即指在光鏡下埋植在活骨的種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外，如結(jié)締組織等組織。同時(shí)提出骨結(jié)合式種植體的概念，即負(fù)載咬合力的種植體的表面與有活力的骨組織之間存在構(gòu)造上和功效上直接的聯(lián)系，種植體與骨組織之間不間隔以任何組織。認(rèn)為如果植入材料有良好的生物相容性，種植手術(shù)中能將骨的切削量控制在正好的水平，并確保骨細(xì)胞的活力，種植體植入后與骨組織緊密貼合，手術(shù)后創(chuàng)口縫合嚴(yán)密，使種植體在基本不受力的狀況下度過“愈合期”，同時(shí)在義齒修復(fù)時(shí)能確保種植體受力適中、方向合理，就能形成骨結(jié)合。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)研究及臨床觀察，種植體在骨內(nèi)的組織反映分為下列三個(gè)階段：第一階段：種植體植入后表面被血塊包繞，隨之，由于骨髓內(nèi)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖蛋白等生物高分子吸附，形成適應(yīng)層（conformationlayer），骨髓內(nèi)細(xì)胞則在其外側(cè)散在。第二階段：至術(shù)后1個(gè)月，由于鉆骨切削引發(fā)的骨損傷，植入時(shí)對(duì)骨過分的壓力而使骨組織某些地方吸取，多成為種植體松動(dòng)的因素。而此時(shí)作為組織學(xué)觀察，是組織破壞與增生同時(shí)發(fā)生的修復(fù)期。因此，在術(shù)后7d時(shí)，已經(jīng)能見到部分成骨細(xì)胞活動(dòng)，不僅骨吸取，同時(shí)骨形成也在進(jìn)行，但是，從整體來看是以創(chuàng)傷修復(fù)為主。巨噬細(xì)胞和其它吞噬細(xì)胞吞噬吸取了適應(yīng)層，在此有某些骨髓內(nèi)細(xì)胞聚集在種植體表面，形成種植體一細(xì)胞間有機(jī)的結(jié)合。此時(shí)，在生物活性材料的適應(yīng)層內(nèi)，誘發(fā)磷灰石的化學(xué)析出，形成化學(xué)性鈣化層，以此為基礎(chǔ)向成骨細(xì)胞分化，隨即即開始生物學(xué)骨化，但是此過程與第三階段有混雜。第三階段：到植入3個(gè)月后，在種植體周邊開始膠原纖維形成，后來形成網(wǎng)狀纖維構(gòu)造，逐步完畢骨結(jié)合。（二）種植體骨結(jié)合狀態(tài)確實(shí)認(rèn)種植體骨結(jié)合的狀態(tài)，能夠通過下列方式檢查確認(rèn)：1.臨床檢查種植體無松動(dòng)，用金屬桿叩擊時(shí)發(fā)出清脆聲音。有條件者可采用共振頻率分析（resonancefrequencyanalysis,RFA）.2.X線顯示種植體與骨組織緊密貼合無透射間隙。3.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的組織學(xué)成果顯示，成骨細(xì)胞的突起包繞附著于種植體表面，骨細(xì)胞成熟，界面無結(jié)締組織。二、口腔種植體與牙齦軟組織間的界面（一）齦界面齦界面即牙齦軟組織與種植體接觸形成的界面。上皮細(xì)胞黏附在種植體表面而形成生物學(xué)封閉，又稱袖口（cuff）。種植體的成功與牙齦封閉的質(zhì)量有直接關(guān)系。牙齦軟組織細(xì)胞是通過其表面特殊的蛋白多糖與種植體表面的血清蛋白的吸附層互相黏附，上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)，然后在細(xì)胞膜和鈦氧化膜之間形成半橋粒（hemidesmosome）從而附著，其具體機(jī)制現(xiàn)在尚無定論。所謂半橋粒其典型構(gòu)造是：該區(qū)質(zhì)膜下胞質(zhì)中有一種由蛋白質(zhì)構(gòu)成的盤狀附著板，其上有許多張力原纖維附著，板內(nèi)側(cè)伸出更細(xì)的絲，鉤住并連接這些纖維，張力原纖維在附著板處返折成袢，并向細(xì)胞質(zhì)方向散開，橫穿細(xì)胞內(nèi)部形成網(wǎng)狀構(gòu)造，就像是細(xì)胞內(nèi)張力原纖維的拋錨點(diǎn)，將細(xì)胞錨定于基底上（圖5-2）。圖5-2半橋粒示意圖Pm=細(xì)胞質(zhì)膜；HD=半橋粒；Pd=末梢致密體；ff=微絲；LL=透明層；LD=致密層；SLL=亞透明層；Gly=氨基多糖；Im=種植體另外，種植體接齦部分（基臺(tái)/基臺(tái)）的物質(zhì)表面微形態(tài)與齦附著也有很大關(guān)系。普通認(rèn)為，此處規(guī)定非常光潔。粗糙表面不僅不利于種植體與牙齦的結(jié)合，并且容易產(chǎn)生菌斑和附著牙結(jié)石，引發(fā)牙齦炎癥感染，以致破壞生物封閉狀態(tài)。（二）生物學(xué)寬度生物學(xué)寬度（biologicalwidth）是指附著在天然牙或種植體周邊牙槽骨上的結(jié)締組織與上皮組織的長度總和。生物學(xué)寬度的測量是采用組織計(jì)量學(xué)的辦法測量尸體標(biāo)本上牙齒被動(dòng)萌出不同階段齦牙結(jié)合部寬度?，F(xiàn)在公認(rèn)的生物學(xué)寬度的數(shù)值為2.04mm，涉及1.07mm的結(jié)締組織附著及0.97mm的上皮附著。種植體表面存在結(jié)締組織連接會(huì)有效制止上皮組織向根方遷徙，是保持種植體周邊軟組織穩(wěn)定的一種重要因素?，F(xiàn)在認(rèn)為在臨床進(jìn)行冠修復(fù)時(shí)，只有為了美學(xué)或功效需要時(shí)，才將修復(fù)體邊沿置于齦下，但修復(fù)體邊沿最佳距離齦溝底0.5～1mm，以避免損傷上皮附著，如果齦溝的深度不大于1.5mm，會(huì)造成結(jié)合上皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。三、影響種植體骨結(jié)合的因素種植體骨結(jié)合界面形成的因素重要有下列幾個(gè)方面：1.手術(shù)創(chuàng)傷種植手術(shù)時(shí)，由于鉆孔產(chǎn)熱過高，可使周邊已分化和未分化的間葉細(xì)胞壞死。因此，手術(shù)中對(duì)骨組織活力的保護(hù)十分重要，即規(guī)定手術(shù)者操作精巧，嚴(yán)格控制產(chǎn)熱和散熱，用骨鉆鉆孔時(shí)，速度不能超出r/min，并以生理鹽水注水降溫。2.患者本身?xiàng)l件差涉及患者全身及局部的健康狀況、牙槽骨的質(zhì)量和形態(tài)以及口腔衛(wèi)生習(xí)慣等，應(yīng)嚴(yán)格口腔種植的適應(yīng)證。3.種植體材料生物相容性差這對(duì)與否形成種植體骨結(jié)合十分重要。4.種植體外形設(shè)計(jì)不合理涉及種植體的本身強(qiáng)度、與骨組織最大的結(jié)合面積、應(yīng)力的合理分布、緩沖裝置以及種植體表面不應(yīng)有銳角加工工藝等。5.種植體的應(yīng)力分布不合理種植體植入的部位、數(shù)量和方向，骨結(jié)合后種植義齒的修復(fù)解決，直接影響應(yīng)力的分布。6.種植體早期過分負(fù)載種植體植入后，應(yīng)確保足夠的骨愈合過程，待骨結(jié)合完畢后才作修復(fù)治療。近來種植義齒即刻負(fù)載已有成功的報(bào)道，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。第三節(jié)口腔種植外科的應(yīng)用解剖一、缺牙后牙槽突的變化普通認(rèn)為，正常人咬合力通過牙周膜傳到牙槽突，這是一種生理性刺激，可調(diào)節(jié)骨吸取與再生，使其保持相對(duì)平衡。缺牙區(qū)則失去這一生理性刺激，特別是全牙列缺失后，牙槽突都有不同程度的萎縮或吸取，其因素有多個(gè)因素參加。而傳統(tǒng)活動(dòng)義齒，基托直接壓在黏膜上，是一種病理性刺激。由于牙齦及牙槽嵴承受的壓力過重，可刺激破骨細(xì)胞，并造成血液淤滯，必然發(fā)生骨吸取。某些全身因素，如更年期特別是絕經(jīng)后的婦女最易發(fā)生雌激素減少，而造成骨疏松。另外，某些激素如甲狀旁腺素（parathyrin，PTH）、降鈣素（calcitonin，CT）、前列腺素（prosta-glandin，PG）的異常，以及人體某些微量元素如鈣、鋅、銅、錳、鎂和氟等以及維生素D的缺牙槽嵴形態(tài)從解剖學(xué)、組織學(xué)的角度對(duì)缺牙后的牙槽嵴作一分類評(píng)定，方便采用對(duì)應(yīng)的方法。二、牙槽嵴萎縮的分類（一）形態(tài)學(xué)分類牙槽嵴的吸取、萎縮因局部和全身因素而有個(gè)體差別，呈現(xiàn)不同程度和類型。為臨床診療和修復(fù)前外科適應(yīng)證選擇的需要，根據(jù)臨床和X線體現(xiàn)及吸取程度，某些學(xué)者提出了不同的分類?，F(xiàn)介紹有代表性的Lekholm和Zarb提出的分類（圖5-3）：圖5-3牙槽骨萎縮的Lekholm和Zarb分類A級(jí)：大部分牙槽嵴尚存B級(jí)：發(fā)生中檔程度的牙槽嵴吸取C級(jí)：發(fā)生明顯的牙槽嵴吸取，僅基底骨（basalbone）尚存D級(jí)：基底骨已開始吸取E級(jí)：基底骨已發(fā)生重度吸?。ǘ┕堑馁|(zhì)量分類根據(jù)密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的含量比例及松質(zhì)骨疏密程度，將頜骨質(zhì)量分為4個(gè)級(jí)別（圖5-4）：圖5-4頜骨質(zhì)量分類Ⅰ級(jí)：頜骨幾乎完全由均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成Ⅱ級(jí)：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨Ⅲ級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨Ⅳ級(jí)：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨從種植體骨結(jié)合角度來看，密質(zhì)骨有助于種植體的穩(wěn)定，松質(zhì)骨有助于其血供。密質(zhì)骨與松質(zhì)骨骨量相稱者為最抱負(fù)的植入床。對(duì)頜骨嚴(yán)重萎縮者行種植術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，或考慮同時(shí)植骨。以上分類現(xiàn)在臨床上普遍是通過X線平片檢查進(jìn)行判斷的，其精確性尚不夠抱負(fù)，由于用肉眼判讀X線片時(shí)，骨密度的變化幅度達(dá)成30%～so%時(shí)才干分辨，因此有條件者可進(jìn)行螺旋CT斷層掃描及骨密度測量。三、下頜骨種植的應(yīng)用解剖下頜骨由兩側(cè)垂直的下頜支和中央水平的下頜體構(gòu)成。在絕大多數(shù)狀況下，下頜的種植術(shù)在下頜體區(qū)域進(jìn)行。下頜體呈弓形，分為內(nèi)、外兩面及上、下兩緣。內(nèi)面正中線處有兩對(duì)突起分別稱為上頦嵴和下頦嵴，自頦嵴斜向后上方的骨嵴稱為內(nèi)斜線（或內(nèi)斜嵴），將下頜骨分為上下兩部分。下頜體的外面正中隆起部分稱為頦正中聯(lián)合，是下頜骨發(fā)育過程中左右兩部分融合留下的痕跡。正中聯(lián)合兩側(cè)近下頜骨下緣處各有一隆起稱頦結(jié)節(jié)，由此伸向后上方與下頜支前緣相連的骨嵴，稱外斜線（或外斜嵴）。在相稱于第一、二前磨牙下方、下頜體上下緣之間的稍上方，有頦孔開口向后上方。下牙槽神經(jīng)在分出頦神經(jīng)后向前變細(xì)至切牙及尖牙，因此下頜體兩頦孔間無橫行的神經(jīng)干。下頜骨的下緣稱為下頜緣，外形圓鈍，較上緣厚實(shí)，特別是前部，是下頜骨最堅(jiān)實(shí)的部位，故種植體末端植入此處有助于固定。下頜骨骨質(zhì)較致密，且有上下皮質(zhì)骨，種植體早期固位好。兩頦孔之間骨質(zhì)較多，種植手術(shù)不會(huì)損傷下牙槽神經(jīng)，此處為種植安全區(qū)（圖5-5）。圖5-5上下頜種植的安全區(qū)下頜種植需注意的解剖構(gòu)造是下頜管和頦孔。下頜管的后2/3部分偏向下頜支及下頜體的內(nèi)側(cè)面。下頜管由后向前走行，越近磨牙后越靠近舌側(cè)，在第一磨牙處橫斷面上位于近舌側(cè)1/3處。下頜管在下頜體中的三維解剖位置與種植關(guān)系親密，行下頜磨牙種植時(shí)，植人種植體長度應(yīng)不大于下頜管到牙槽嵴的距離（簡稱管嵴距）。不管是上頜還是下頜，植入的種植體在唇（頰）側(cè)都需有1.5mm以上的骨質(zhì)存在，種植體與下頜管及鄰牙需有3mm以上的距離。下頜種植時(shí)，種植體可穿出下頜骨下緣皮質(zhì)骨1～2mm，根冠比例應(yīng)在3:2以上，傾斜要在25°～30°下列。因靠近下頜管，容易損傷下牙槽神經(jīng)，如經(jīng)X線測量計(jì)算牙槽嵴距下頜管骨量充足時(shí)，可直接種植，但種植體底部應(yīng)距下頜管上緣2mm，以免損傷下牙槽神經(jīng)。第二磨牙后來，因位置靠后難以操作，故不適宜種植。頦孔是下頜種植手術(shù)的重要標(biāo)志。行下頜種植時(shí)，種植體應(yīng)與頦孔有2～3mm的間隔，以免損傷頦神經(jīng)。全口缺牙下頜骨吸取嚴(yán)重者，下頜管表面僅有一層薄骨板覆蓋，這類患者行磨牙種植時(shí)，可采用解剖神經(jīng)血管束后再植人種植體。嚴(yán)重下頜骨吸取萎縮頦孔位于表面時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頦神經(jīng)。四、上頜骨種植的應(yīng)用解剖上頜骨的解剖形態(tài)不規(guī)則，由上頜骨體額突、顴突、牙槽突、腭突所構(gòu)成。施行種植手術(shù)重要涉及牙槽突及上頜骨體。上頜骨骨質(zhì)比下頜骨疏松，其密質(zhì)骨也薄。上頜骨體部中心為空腔，稱上頜竇，開口于中鼻道。上頜竇形似底朝下的錐狀，四周由較薄的骨板構(gòu)成拱形構(gòu)造，其下壁與上頜牙槽突相連，底部蓋過上頜前磨牙或第一、二磨牙的根尖，其間相隔的骨質(zhì)厚度變異很大，有的根尖與上頜竇底之間沒有骨質(zhì)間隔而僅覆以黏膜。相對(duì)而言，上頜第一磨牙根尖距上頜竇下壁近來，上頜第二磨牙次之，上頜第三磨牙及第二前磨牙稍遠(yuǎn)些。缺牙后牙槽突發(fā)生萎縮，上頜前磨牙后來骨質(zhì)較少，其平均高度只有5～8mm。上頜磨牙區(qū)的骨形態(tài)可參考X線確認(rèn)，骨量充足可直接種植，如上頜竇底骨量有限，可能穿通上頜竇底，故不能直接種植，應(yīng)行上頜竇底植骨（上頜竇底提高術(shù)）后種植。上頜牙槽突自上頜體向下方伸出，自上頜結(jié)節(jié)向前至正中與對(duì)側(cè)相連，形成馬蹄形的上頜牙槽骨弓。牙槽突前部較窄，后部較寬，內(nèi)、外骨板均由骨密質(zhì)構(gòu)成，中間為豐厚的骨松質(zhì)。上頜骨牙槽窩的唇、頰側(cè)骨板極薄，腭側(cè)較厚，唯上頜第一磨牙處的頰側(cè)骨板因有顴牙槽嵴而增厚。上頜前牙區(qū)牙槽突并非垂直伸向下方，而是略向唇側(cè)傾斜。上頜切牙及尖牙的根尖上方為鼻底，與鼻腔相鄰。兩側(cè)中切牙之間稍后方為腭乳頭，深面即鼻腭孔，由此向上通切牙管，內(nèi)有鼻腭神經(jīng)血管束走行。在實(shí)施上頜種植手術(shù)時(shí)應(yīng)注意上述解剖構(gòu)造，避免種植體穿通鼻腔或上頜竇，造成感染使種植失敗，同時(shí)應(yīng)注意避免損傷血管或神經(jīng)等構(gòu)造。前牙區(qū)，牙槽嵴至鼻底間的骨量范疇較大，骨質(zhì)較厚；在尖牙區(qū)，鼻腔與上頜竇之間有較充足的骨段，均被視為種植的安全區(qū)（圖5-5）。上前牙種植時(shí)要注意唇側(cè)的骨量，因牙槽嵴的唇側(cè)骨壁較薄，牙槽嵴基底向腭側(cè)下陷，與尖牙窩延續(xù)。如與鄰牙方向一致植入種植體時(shí)，則有唇側(cè)壁穿通的危險(xiǎn)，應(yīng)事先或同期植骨。第四節(jié)口腔種植手術(shù)一、適應(yīng)證患者與否適應(yīng)種植手術(shù)，應(yīng)根據(jù)全身及局部檢查擬定。1.上下頜部分或個(gè)別缺牙，鄰牙健康不肯作為基牙者。2.磨牙缺失或游離端缺牙的修復(fù)。3.全口缺牙，特別是下頜骨牙槽嚴(yán)重萎縮者，由于牙槽突形態(tài)的變化，傳統(tǒng)的義齒修復(fù)固位不良者。4.活動(dòng)義齒固位差、無功效、黏膜不能耐受者。5.對(duì)義齒的修復(fù)規(guī)定較高，而常規(guī)義齒又無法滿足者。6.種植區(qū)應(yīng)有足夠高度及寬度（唇頰，舌腭）的健康骨質(zhì)。7.口腔黏膜健康，種植區(qū)有足夠?qū)挾鹊母街l（attachedgingiva）。8.腫瘤或外傷所致單側(cè)或雙側(cè)頜骨缺損，需功效性修復(fù)者。9.耳、鼻、眼-眶內(nèi)軟組織及顱面缺損的頜面贗復(fù)體固位。二、禁忌證1.全身狀況差或因嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能承受手術(shù)者。2.嚴(yán)重糖尿病，血糖過高或已有明顯并發(fā)癥者，因術(shù)后易造成感染，故應(yīng)在糖尿病得到控制時(shí)方可手術(shù)。3.口腔內(nèi)有急、慢性炎癥者，如牙齦、黏膜、上頜竇炎癥等，應(yīng)在治愈后手術(shù)。4.口腔或頜骨內(nèi)有良、惡性腫瘤者。5.某些骨疾病，如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥及骨硬化癥等。6.嚴(yán)重習(xí)慣性磨牙癥。7.口腔衛(wèi)生差者。8.精神病患者。三、治療程序以兩段式兩次法骨水平種植體（bonelevelimplant）為例：對(duì)適合作種植牙的患者，先經(jīng)種植體專科門診檢查診療，訂立手術(shù)知情同意書；通過先后兩次手術(shù)植入牙種植體及其上部構(gòu)造，最后完畢種植義齒修復(fù)。1.第一期手術(shù)：種植體固位釘（fixture）植入缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。術(shù)后7～lOd拆線，待創(chuàng)口完全愈合后，原來的活動(dòng)義齒基托組織面經(jīng)調(diào)節(jié)緩沖后，可繼續(xù)配戴。2.第二期手術(shù)：一期手術(shù)后3～4個(gè)月（上頜4個(gè)月，下頜3個(gè)月）種植體完畢骨結(jié)合后，即可安裝與齦銜接的愈合基臺(tái)（abutment）。第二期手術(shù)后14～30d即可取模，制作種植橋架及義齒（圖5-6）。3.復(fù)診：種植義齒修復(fù)后，第1年每隔3個(gè)月復(fù)查1次，后來每年最少復(fù)查2次。圖5-6兩段式種植義齒修復(fù)的治療程序（1）第一期種植體植入術(shù)后（2）第一期術(shù)后的骨愈合期（3）第二期基臺(tái)連接術(shù)后（4）完畢種植義齒修復(fù)四、牙種植體植入術(shù)的原則（一）手術(shù)的無創(chuàng)性手術(shù)對(duì)種植床周邊骨組織的損傷重要涉及兩方面，機(jī)械創(chuàng)傷及熱灼傷。適宜的機(jī)械刺激是骨愈合過程的啟動(dòng)因素，但較大的創(chuàng)傷勢(shì)必減少周邊骨組織的成骨能力，甚至造成種植體周邊骨原細(xì)胞的壞死，實(shí)驗(yàn)證明制備種植窩時(shí)骨床的溫度不應(yīng)超出47℃。（二）牙種植體表面無污染1.細(xì)菌污染同外科手術(shù)基本的無菌原則。2.脂類及異種蛋白污染牙種植體的生物相容性除決定于種植材料的生物學(xué)特性以外，材料表面對(duì)組織較強(qiáng)的親和性將有助于體內(nèi)多個(gè)細(xì)胞因子、生物大分子以及細(xì)胞在種植體表面的貼附，進(jìn)而有助于成骨過程。而不管采用何種組織親和性高的材料，如果有異體蛋白存在時(shí)，則有排異反映。鈦種植體如果受到異體蛋白的污染，肉芽組織則包圍種植體，不會(huì)實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合；如果受到脂質(zhì)的污染，種植體的組織親和性將大大減少，而影響細(xì)胞及生物大分子的貼附，嚴(yán)重時(shí)將妨礙骨結(jié)合的正常進(jìn)行。因此，種植專用手術(shù)器械在消毒滅菌前，應(yīng)采用物理化學(xué)凈化解決，以去除脂質(zhì)和異體蛋白。臨床普通以三氯乙烯、無水酒精徹底的超聲清洗，以提高種植體的表面性能。術(shù)中則應(yīng)特別注意避免種植體表面的再次污染，避免與口腔唾液、皮膚汗?jié)n等的接觸。3.異種金屬元素的污染鈦是現(xiàn)在絕大多數(shù)牙種植體系統(tǒng)采用的金屬材料，在它表面生成的穩(wěn)定、類陶瓷特性的鈦氧化膜是確保其良好生物相容性的基礎(chǔ)。而異種金屬元素的接觸將在局部形成電化學(xué)腐蝕，故與種植體相接觸的器械均采用鈦質(zhì)專用器械而不能使用異種金屬器械。（三）牙種植體的早期穩(wěn)定性牙種植體的早期穩(wěn)定是界面實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合基本的愈合環(huán)境。在制備種植窩時(shí)應(yīng)注意種植窩的精確性，采用逐級(jí)擴(kuò)大的辦法，在同一軸線上上下提拉鉆頭，避免鉆頭在任何方向上的擺動(dòng)，以確保種植窩的直徑與種植體相一致。首先確保了種植體植入早期的穩(wěn)定性，為種植體實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合發(fā)明了良好條件；另首先也避免了因種植體與周邊骨床之間間隙過大對(duì)骨愈合的不利影響。種植體旋入的扭力≥0.35N·m視為早期固位良好，低于此值應(yīng)采用潛入式植入或延長骨愈合期。（四）種植體愈合的無干擾性指牙種植體在骨愈合過程中不受口腔微生物環(huán)境及過早咬合力等不利因素的影響。規(guī)定種植體植入骨內(nèi)后牙齦黏膜嚴(yán)密縫合，使種植體與口腔隔絕；同時(shí)種植體亦不應(yīng)過分高于骨面，避免因直接或間接承受咬合力而對(duì)成骨過程造成的不利影響，這是典型牙種植兩次法的基本原則。但是，有臨床資料及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明種植體早期與口腔內(nèi)隔絕并非種植體成功的一種重要的先決條件，為種植一次法奠定了理論基礎(chǔ)，但早期的咬合力仍然被視為一種對(duì)骨結(jié)合過程的創(chuàng)傷。即便是種植一次法也并非在種植體植入后立刻承受咬合力，普通是在愈合一種月后才開始逐步負(fù)載?，F(xiàn)在即刻負(fù)重已有報(bào)道，然而種植體旋入扭力應(yīng)>0.35N·m，且術(shù)后控制其微動(dòng)在<50～150μm，是至關(guān)重要的。（五）受植區(qū)的規(guī)定種植體唇頰、舌腭側(cè)骨質(zhì)應(yīng)健康且厚度不能少于1.5mm，種植體之間不能少于3mm，種植體與天然鄰牙之間的距離不能少于2mm。種植體末端距離下頜管不能少于2mm。普通種植體的長度不應(yīng)少于8～10mm。附著牙齦是確保牙種植體健康齦結(jié)合的一種重要因素，它的存在能夠避免因口頰、舌的運(yùn)動(dòng)牽動(dòng)種植體周邊黏膜而造成正常齦結(jié)合喪失的危險(xiǎn)，因此保護(hù)健康的附著牙齦關(guān)系著種植體的遠(yuǎn)期效果。另外，種植體周邊存在一定寬度的健康附著牙齦是確保種植義齒修復(fù)美學(xué)效果的一種重要因素，特別在上前牙與前磨牙區(qū)更為核心。因此，在種植體植入過程中規(guī)定盡量保存牙齦組織，特別是附著齦。五、術(shù)前準(zhǔn)備1.全方面檢查患者全身狀況，如血象、血壓、脈搏、呼吸、心電圖、胸部透視及肝、腎功效等。2.重點(diǎn)檢查頜骨大小，堤形態(tài)，對(duì)頜牙列或堤的咬合關(guān)系、頜間距離等。3.通過X線片理解頜骨大小、密質(zhì)骨及松質(zhì)骨比例、上頜竇有無炎癥、竇底位置、頦孔及下頜管位置等。4.植骨種植還應(yīng)理解植骨區(qū)黏膜軟組織厚度、植骨愈合狀況、遺留骨的健康狀況、植骨塊寬度及厚度等。5.取上下頜石膏模型，將患者口腔咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移到架上，根據(jù)患者植骨和口腔狀況，在石膏模型上設(shè)計(jì)擬定種植體植入的方向、位置、數(shù)目及分布等，擬定種植義齒修復(fù)后應(yīng)達(dá)成的效果。制作種植定位定向?qū)О濉?.余留牙應(yīng)徹底檢查、治療并常規(guī)作潔治。六、麻醉及體位下頜取下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰神經(jīng)阻滯麻醉，上頜用上牙槽前、中或后神經(jīng)、腭大及鼻腭神經(jīng)麻醉，局部切口也應(yīng)作浸潤麻醉，方便止血。麻醉藥普通可用2%普魯卡因、2%利多卡因或0.5%布比卡因，可在麻藥中按1：500000比例加入腎上腺素；個(gè)別少數(shù)缺牙種植，也可采用碧蘭麻局部浸潤?；颊咂胀ㄈ⊙雠P位，術(shù)者、助手以及手術(shù)器械護(hù)士的位置可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣而定。骨缺損髂骨移植、游離腓骨移植種植時(shí)，普通宜采用全麻插管，需留置導(dǎo)尿。患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，取髂骨側(cè)臀部墊高。七、慣用牙種植手術(shù)（一）全口缺牙下頜牙種植術(shù)種植體植入手術(shù)分兩期完畢，以種植總義齒下頜植入螺旋型骨水平種植體（bonelevelimplant）為例。1.術(shù)前設(shè)計(jì)全口缺牙患者常見因下頜牙槽萎縮義齒固位差而行種植手術(shù)。上頜總義齒固位普通均較好，除牙槽嚴(yán)重萎縮外，普通可不行種植義齒修復(fù)。下頜全口種植可采用三種形式做義齒修復(fù)：（1）尖牙區(qū)各植入1枚種植體，以桿卡式修復(fù)。（2）頦孔間植入4～6枚種植體，以桿卡式或固定式修復(fù)。（3）除頦孔間種植外，兩側(cè)前磨牙及磨牙區(qū)多個(gè)植1～2枚種植體，以可摘式或固定式修復(fù)。上頜普通在前牙及尖牙區(qū)種植，磨牙區(qū)骨質(zhì)少常需植骨或上頜竇底提高才干種植。根據(jù)咬合關(guān)系設(shè)定植入位置、數(shù)目及方向，并以此制作帶孔道的樹脂種植定位定向?qū)О?，消毒后術(shù)中以備種植導(dǎo)向用。2.手術(shù)環(huán)節(jié)（1）一期手術(shù)：種植體固位釘（fixture）植入術(shù)1）切口翻瓣：在牙槽嵴頂作弧形切口。切開黏膜，銳性分離至距牙槽嵴頂2cm處再切開骨膜，翻起黏骨膜瓣，顯露骨面（圖5-7），以縫線邊沿縫合作為牽引，以防黏膜損傷。2）預(yù)備種植窩：準(zhǔn)備好種植機(jī)及種植手術(shù)器械。戴定位定向?qū)О?，按該?dǎo)板預(yù)留孔道先用快速手機(jī)《r/min）接球鉆打一定位孔道（圖5-8）。圖5-7切口圖5-8球鉆定位第二步用一級(jí)裂鉆擴(kuò)大至設(shè)定深度（圖5-9）。第三步用定向鉆擴(kuò)大上半部分（圖5-10）。圖5-9一級(jí)裂鉆制備種植窩圖5-10定向鉆擴(kuò)大種植窩上部第四步用二級(jí)裂鉆全程擴(kuò)大（圖5-11）。第五步用肩臺(tái)鉆擴(kuò)大種植窩上口（圖5-12）。圖5-11二級(jí)裂鉆全程擴(kuò)大種植窩圖5-12肩臺(tái)鉆擴(kuò)大種植窩上口以上全部鉆骨過程，均需不間斷地用等滲生理鹽水在鉆孔局部沖洗降溫。鉆骨時(shí)應(yīng)采用提拉式手法，以防鉆頭被鎖卡及局部產(chǎn)生高熱。為使幾個(gè)種植體互相平行，鉆骨過程應(yīng)隨時(shí)用定向桿作為方向批示（圖5-13）。圖5-13定向桿指導(dǎo)種植方向3）旋入種植體固位釘：先用設(shè)定長度的攻絲鉆在種植窩內(nèi)攻絲（圖5-14）采用自攻種植體則無需攻絲，再將預(yù)選的種植體固位釘經(jīng)專用器械安裝在種植機(jī)慢速手機(jī)上，對(duì)準(zhǔn)種植窩使其在中央位置，即種植體長軸與種植窩長軸保持一致（圖5-15），以15～20r/min速度緩慢旋入至種植體上端與骨緣平齊或位于骨緣下2mm。圖5-14攻絲鉆進(jìn)行種植窩內(nèi)攻絲圖5-15旋入種植體4）安裝覆蓋螺絲：用螺帽扳手抓住覆蓋螺絲，擰入種植體固位釘上端螺孔，使其嚴(yán)密到位（圖5-16）。圖5-16安裝覆蓋螺絲5）縫合創(chuàng)口：用生理鹽水沖洗，徹底清理骨屑等異物，將黏骨膜瓣復(fù)位，用褥式加間斷縫合嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后用紗布卷咬壓30min。（2）二期手術(shù)：種植體基臺(tái)（abutment）連接術(shù)第一期手術(shù)后3～4個(gè)月待種植體與頜骨完畢骨結(jié)合后，再行二期手術(shù)，安裝基臺(tái)。1）切開、剝離：局麻下環(huán)切或橫行切開覆蓋螺絲表面齦黏膜及骨膜（圖5-17），顯露覆蓋螺絲。2）安裝基臺(tái)：旋下覆蓋螺絲，去除種植體固位釘表面的骨組織和軟組織。測量種植體表面牙齦厚度（圖5-18），根據(jù)此厚度選擇對(duì)應(yīng)高度的種植體基臺(tái)或愈合基臺(tái)，使其超出1～2mm，并應(yīng)結(jié)合患者頜間距離的大小，調(diào)節(jié)基臺(tái)的長度，以符合義齒修復(fù)的規(guī)定。圖5-17二期手術(shù)切口（1）環(huán)形切開齦黏膜（2）橫行切開齦黏膜基臺(tái)就位后旋緊中心螺絲（圖5-19），用金屬桿狀器械敲擊基臺(tái)，如發(fā)出清脆的敲擊金屬聲，即證明銜接就位良好。圖5-18測量牙齦厚度圖5-19安裝基臺(tái)旋緊中心螺絲3）安裝愈合螺帽：旋人愈合螺帽以保護(hù)基臺(tái)中心螺絲，不需過緊，以防在卸除愈合螺帽時(shí)影響中心螺絲的固位。4）縫合創(chuàng)口：基臺(tái)兩側(cè)牙齦創(chuàng)口作環(huán)抱式縫合（圖5-20）。圖5-20基臺(tái)兩側(cè)環(huán)抱式縫合5）術(shù)后解決：5～7d拆線，隨即即可取牙頜石膏模型，制作種植義齒。3.注意事項(xiàng)（1）切開下頜黏膜時(shí)注意勿損傷頦神經(jīng)，特別是下頜牙槽嵴嚴(yán)重萎縮者，頦孔位置變淺甚至可位于牙槽表面。（2）上頜前牙種植應(yīng)特別注意牙槽嵴唇一腭厚度，必要時(shí)植骨，以免唇側(cè)骨壁穿通。（3）下頜種植體的固位可運(yùn)用上下兩端密質(zhì)骨，但不適宜穿出下頜下緣過多。上頜牙槽嵴萎縮可盡量運(yùn)用上頜竇底及鼻底骨質(zhì)相對(duì)較致密的區(qū)域，種植體可穿出竇底及鼻底，但絕對(duì)不能穿破黏膜，否則會(huì)因感染而失敗。（4）種植體植入的部位和方向要考慮到修復(fù)后義齒的咬合及覆蓋的關(guān)系；幾個(gè)種植體同時(shí)植入時(shí)還應(yīng)互相平行，方便義齒橋架擁有共同就位道。（5）用骨鉆鉆骨時(shí)應(yīng)用等滲生理鹽水不停沖洗鉆骨處，以避免產(chǎn)生高熱，普通骨鉆要保持鋒利，高速鉆要低于r/min，以使局部產(chǎn)熱不超出47℃，否則會(huì)損傷骨細(xì)胞的活力。（6）兩段式螺旋型鈦種植體系統(tǒng)是一套可分解組合的裝置，基臺(tái)與種植體固位釘之間不能有任何物質(zhì)間隔；各組件連接之前，必須將全部骨組織及纖維軟組織去除，以確保各金屬配件緊密旋緊，否則由于咬合負(fù)載而松脫，勢(shì)必影響組織愈合。（二）單個(gè)牙種植術(shù)（以上頜切牙種植為例）上頜單個(gè)牙種植以一側(cè)中切牙最常見，種植義齒修復(fù)外形及功效較佳，且不損傷鄰牙。但是，種植條件較嚴(yán)；拔牙后普通需3～4個(gè)月，待牙槽窩骨愈合完畢，才可種植，缺牙區(qū)牙槽骨應(yīng)無明顯萎縮，鄰牙健康，下前牙無深覆，即正中時(shí)切端距上頜牙槽嵴有足夠間隙。種植體植入的手術(shù)環(huán)節(jié)及術(shù)后解決同前，這里只介紹手術(shù)特點(diǎn)（在適應(yīng)證范疇內(nèi)，經(jīng)微創(chuàng)拔牙，也可即刻種植）。1.切口距牙槽嵴頂3mm在唇或腭側(cè)作切口，如牙槽嵴頂黏膜血運(yùn)差，也可作牙槽嵴頂橫切口（圖5-21）。2.種植體植入部位及方向種植人口應(yīng)稍偏腭側(cè)，方便從種植義齒腭側(cè)用螺絲固定，植入方向應(yīng)與鄰牙長軸基本平行，并居牙槽骨唇腭側(cè)之正中（圖5-22）。圖5-21梯形切口圖5-22植入方向應(yīng)與鄰牙長軸基本平行3.基臺(tái)安裝基臺(tái)穿齦不能超出2mm，方便恢復(fù)良好的齦邊沿形態(tài)。如采用即刻種植應(yīng)注意微創(chuàng)拔牙，即不損傷、不擴(kuò)大牙槽窩骨壁，植入種植體長度應(yīng)≥12～15mm并應(yīng)超出牙槽窩根尖，種植體上部的骨缺損間隙可采用屏障膜（barriermembrane）覆蓋。第五節(jié)種植牙區(qū)骨量局限性的解決一、引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)骨再生膜引導(dǎo)技術(shù)（guidedboneregeneration，GBR）最早源于牙周病學(xué)領(lǐng)域的引導(dǎo)組織再生技術(shù)（guidedtissueregeneration，GTRtechnique）。采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織與骨缺損之間人為地豎起一道生物屏障，制止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)，確保成骨過程在無成纖維細(xì)胞干擾的前提下逐步完畢，最后實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)。這一技術(shù)于20世紀(jì)80年代末正式引入種植外科，成為當(dāng)代種植外科的最為重要的技術(shù)之一。引導(dǎo)骨再生的生物膜可分為不可吸?。ㄉ锊唤到猓┡c可吸?。ㄉ锝到猓﹥纱箢?。不可吸取膜以膨體聚四氟乙烯膜（expandedpolytetrafluoroethylene-ePTFE，又稱Gore-Tex膜）為代表，它又分兩種類型：一種為中央?yún)^(qū)膜材料的組織致密，有金屬網(wǎng)加強(qiáng)，能夠維持一定的骨缺損空間，并制止上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞通過；邊沿柔軟，微孔為0.45μm，孔內(nèi)允許結(jié)締組織長入，使生物膜固定；另一種為膜中加鈦網(wǎng)支架或聚丙烯網(wǎng)架，以保持骨缺損間隙?？晌∧がF(xiàn)在有聚乳酸膜、聚乙烯酯膜、共聚物膜及膠原膜，以及Bio-Gide等。引導(dǎo)骨再生技術(shù)在即刻種植有許多優(yōu)點(diǎn)，由于種植體周邊常存在一壁或多壁的垂直型骨缺損，影響種植體骨結(jié)合。另首先黏骨膜相對(duì)缺損，易使種植體暴露，造成種植失敗。膜的應(yīng)用能夠封閉種植體和拔牙創(chuàng)之間的空隙，使之不受軟組織的侵入，引導(dǎo)骨再生并與種植體發(fā)生骨性結(jié)合（圖5-23）。圖5-23種植骨缺損植入引導(dǎo)骨再生膜（1）種植體旁側(cè)骨缺損（2）植骨覆蓋屏障膜（3）骨缺損已修復(fù)除了即刻種植時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨缺損外，延期種植也會(huì)出現(xiàn)種植體周邊骨缺損，種植體部分外露。這種骨缺損類型可分為裂隙狀骨缺損、開窗式骨缺損、水平型骨缺損和環(huán)溝狀骨缺損。這些缺損都可采用GBR技術(shù)協(xié)助骨修復(fù)。GBR技術(shù)不僅能引導(dǎo)骨缺損的再生，還能使骨量增加，增加種植區(qū)局部牙槽嵴的高度和寬度。因而可與上頜竇底提高術(shù)同時(shí)進(jìn)行。二、下牙槽神經(jīng)解剖移位磨牙缺失過久必然造成牙槽嵴吸取，下頜管以上骨質(zhì)高度局限性8mm者，可行頰側(cè)開窗解剖游離下牙槽神經(jīng)血管并向頰側(cè)移位，再從嵴上植人種植體；如嚴(yán)重吸取，頦孔、下頜管僅位于骨表面時(shí)，則可行骨表面上開窗將該神經(jīng)血管解剖移位進(jìn)行種植（圖5-24～圖5-26）。圖5-24頰側(cè)開窗解剖下牙槽神經(jīng)血管束牙種植圖5-25牙槽嚴(yán)重萎縮頦孔位于牙槽頂部圖5-26下頜骨牙槽頂開窗解剖下牙槽神經(jīng)血管牙種植三、上頜竇底提高上頜磨牙區(qū)，特別是上頜竇底到牙槽嵴的距離過小，缺少足夠的骨組織支持時(shí)，普通采用上頜竇底提高術(shù)（sinuselevation）來解決骨量局限性的問題。1.開窗法上頜后牙缺失常造成上頜竇底骨質(zhì)缺少，開窗法上頜竇底提高（lateralwin-dowsinuselevation）同期植骨，可為延期牙種植發(fā)明條件。（1）適應(yīng)證1）磨牙、前磨牙缺失，牙槽嵴極度萎縮。上頜竇底至牙槽嵴之間骨量局限性3mm而需在該區(qū)植入種植體者。2）上下頜牙槽嵴頂間的頜間距離在義齒修復(fù)允許范疇內(nèi)，如頜間距離過大者需牙槽嵴上植骨；如頜間距離過大且上頜后縮前牙反者，則需Le-fortⅠ型截骨下降一前移，間隙內(nèi)植骨。（2）手術(shù)辦法及要點(diǎn)（圖5-27）1）切口：從上頜尖牙到第一磨牙齦頰溝橫行切口，切開黏膜、骨膜，分離翻起黏骨膜瓣，顯露上頜竇外壁骨面，勿傷及眶下神經(jīng)。圖5-27開窗法上頜竇提高2）開窗：用球鉆在相稱于竇底的位置輕輕磨除前壁骨質(zhì)，當(dāng)“透藍(lán)”即可擬定竇底，繼而在骨面上按竇腔大小用直徑2mm球鉆開一矩形窗口。鉆孔時(shí)只穿透骨壁，勿損傷黏膜。除窗口上邊界外，其它三個(gè)邊用小骨鑿或微型骨鋸使其連通。3）分離上移骨黏膜瓣：自上頜竇底起始，用一彎度適宜的鼻黏膜剝離子貼骨壁認(rèn)真分離、上推竇黏膜直至植骨的高度。普通上移1.5cm即可，切記勿穿通上頜竇黏膜。4）在竇底與提高的骨板之間植入人工骨或自體碎骨。5）術(shù)后8個(gè)月待新骨愈合后再行牙種植。2.骨鑿沖頂法骨鑿法上頜竇底提高技術(shù)（osteotometechniqueforsinuslift）是一種微創(chuàng)技術(shù)，特別合用于個(gè)別后牙缺失的牙種植。（1）適應(yīng)證：竇底剩余骨>5mm，需要提高的高度<5mm;牙槽嵴有足夠?qū)挾鹊膫€(gè)別牙種植。（2）手術(shù)辦法及要點(diǎn)：局麻下牙槽嵴頂切口，翻起黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴頂。球鉆定位，直徑2mm鉆擬定種植方向，深度達(dá)距上頜竇底1～2mm處。根據(jù)骨質(zhì)狀況，采用不同直徑的鉆制備窩洞，選用頂端為凹槽的骨沖壓器輕輕敲擊，造成竇底骨質(zhì)青枝骨折。連同上頜竇底黏膜向上抬起2～5mm，隨即植入對(duì)應(yīng)長度的種植體（圖5-28）。如骨質(zhì)較疏松，則采用差級(jí)備洞法，骨擠壓器逐級(jí)擴(kuò)大，把疏松的骨擠壓為相對(duì)致密的骨，以增加種植體的早期穩(wěn)定性。若種植體植入時(shí)早期穩(wěn)定性好，則可采用骨水平種植體。圖5-28骨鑿沖頂法上頜竇底提高術(shù)中應(yīng)注意：此法提高上頜竇底如遇竇底有分隔及骨嵴，易造成上頜竇底黏膜撕裂，可將1cm×1cm膠原膜用骨擴(kuò)張器送到上頜竇底，再植入牙種植體。（3）術(shù)后解決：術(shù)后給抗生素1周；鼻腔吸入抗生素，嚴(yán)禁擤鼻，7～10天拆線。四、牽張/牽引成骨牽張/牽引成骨術(shù)（distractionosteogenesis，DO）是在肢體長骨牽張成骨的技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，已被引入牙槽外科。除常規(guī)牽張器之外，尚有以種植體作為牽張器的設(shè)計(jì)（圖5-29，圖5-30）。其治療過程可分為四個(gè)階段，即骨切開；延遲期；牽張期與固定時(shí)。具體規(guī)定請(qǐng)參閱本書第十二章。圖5-29口內(nèi)牽張器垂直延長牙槽嵴（1）截骨安裝牽張器（2）牽張結(jié)束圖5-30種植體式牽張器垂直延長牙槽嵴（1）骨切開（2）植入牽張式種植體（3）牙槽嵴垂直延長第六節(jié)頜骨缺損種植功效重建本節(jié)以常見和典型的上下頜缺損為對(duì)象，重點(diǎn)介紹慣用有效的修復(fù)重建的方式。為避免重復(fù)，僅簡述要點(diǎn)。一、下頜骨缺損游離髂骨移植即刻牙種植修復(fù)術(shù)過去基于“爬行替代”學(xué)說理論，認(rèn)為游離骨移植必須等待其完全置換后才干植入種植體，否則會(huì)影響種植體的骨結(jié)合。Phemister19對(duì)“爬行替代”（creepingsubstitution）學(xué)說定義為：游離自體植骨塊上的大部分骨細(xì)胞死亡形成死骨，它僅作為新細(xì)胞向內(nèi)生長的支架，最后被新骨完全替代。20世紀(jì)80年代以來，Moore、Mazur、Zehr、Stevenson等人先后對(duì)此學(xué)說提出質(zhì)疑。爭論焦點(diǎn)為：新骨形成細(xì)胞是來源于植骨塊還是來源于受植床？1997年金行晴、邱蔚六“下頜骨血管化與非血管化骨移植的比較研究”證明：兩者骨愈合并無差別。劉寶林等通過實(shí)驗(yàn)研究和臨床驗(yàn)證認(rèn)為：非血管化游離骨移植同期牙種植重建術(shù)合用于髂骨移植且植骨床健康、血供良好者。由于其存在大量松質(zhì)骨的網(wǎng)織骨構(gòu)造，在周邊血管長人之前，植骨塊內(nèi)部存活的成骨細(xì)胞即體現(xiàn)出一定的成骨功效；但植骨塊的離體時(shí)間應(yīng)控制在40min以內(nèi)，以保存盡量多的存活成骨細(xì)胞。1.適應(yīng)證（1）惡性腫瘤手術(shù)所致體部缺損，2年后無復(fù)發(fā)者，均可在植骨的同時(shí)植入種植體，以重建牙頜外形及功效，提高其生存質(zhì)量。（2）局部植骨床血運(yùn)良好并有充足的軟組織包繞。2.禁忌證（1）疑有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；（2）放療后短期植骨受植床血供不良者或缺少軟組織包繞者；（3）全身狀況差，不能耐受手術(shù)者。3.手術(shù)要點(diǎn)按常規(guī)行下頜骨缺損游離髂骨移植術(shù)，牙種植手術(shù)環(huán)節(jié)同“全口缺牙下頜牙種植術(shù)”。術(shù)中核心是爭取在盡量短的時(shí)間內(nèi)（40min左右）完畢骨移植，術(shù)前應(yīng)做好模型外科，按模擬設(shè)計(jì)預(yù)制與再建下頜骨外形弧度、高度一致的鋼板或樹脂模板及設(shè)定種植體植入的數(shù)目、部位和軸向，方便按模板快速塑形；移植骨高度應(yīng)盡量靠近原有牙槽嵴的水平，植骨塊形成的下頜牙槽弓應(yīng)位于相對(duì)上頜牙槽弓的稍舌側(cè)，方便種植義齒與上頜牙保持正常咬合關(guān)系。術(shù)后普通常規(guī)予以鼻飼5～7d，經(jīng)常檢查頜間及植骨塊固定與否牢固。給抗生素等防止感染，24～48h去除引流條，7d拆線。術(shù)后6～8個(gè)月行種植體第二次手術(shù)及義齒修復(fù)。4.術(shù)中注意事項(xiàng)（1）黏膜傷口應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉，最少應(yīng)作黏膜及黏膜下雙重縫合，以免術(shù)后與口腔相通而造成感染。（2）植骨塊塑形時(shí)應(yīng)與種植方向一致，并且此操作盡量加緊，以縮短骨塊離體缺血時(shí)間。（3）植骨塊周邊軟組織應(yīng)作包繞縫合，盡量消亡無效腔。（4）種植體植入部位及方向的設(shè)計(jì)，要符合上下頜正常的咬合關(guān)系。（5）植骨塊固定應(yīng)確切可靠，否則可因骨塊移位而造成種植體軸位變化，將影響種植義齒的修復(fù)。5.重要并發(fā)癥（1）感染：多因口腔傷口關(guān)閉不良或原佩戴義齒基托組織面緩沖不夠而致傷口裂開或黏膜破損，造成與植骨創(chuàng)口相通?？芍轮补菈K感染壞死。（2）植骨塊移位：重要是植骨塊與下頜骨斷端固定不牢固而引發(fā)，如鋼絲或接骨鋼板松脫，使種植體第二次手術(shù)的基臺(tái)連接困難，甚至使種植義齒不能修復(fù)。（3）畸形：可因植骨塊過多或過少而造成下頜前突或短小畸形。（4）種植體松動(dòng)因種植體植入床損傷、早期暴露、感染而致骨結(jié)合失敗。二、下頜骨缺損血管化腓骨/髂骨移植同期牙種植修復(fù)術(shù)因腫瘤所致下頜骨體部部分或全部缺損者，或在腫瘤治療原則下腫瘤切除與植骨種植功效重建同期進(jìn)行。曾放療而不適宜采用游離骨移植者常采用自體帶血管髂骨或腓骨移植，在修復(fù)骨缺損恢復(fù)其外形的同時(shí)植入牙種植體，待6個(gè)月種植體與骨組織產(chǎn)生骨結(jié)合后，即可鑲裝種植義齒，在恢復(fù)面部外形的同時(shí)較好地解決了咀嚼功效，可達(dá)成下頜骨功效重建的目的。1.適應(yīng)證（1）一側(cè)或雙側(cè)下頜骨體部缺損，而腫瘤無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者。（2）局部放療后6個(gè)月以上，不適宜用游離骨移植者。（3）頜下區(qū)面動(dòng)脈及面前、后靜脈或面總靜脈正常者，或者有正常的甲狀腺上動(dòng)脈及頸外靜脈者。（4）含有明確的腓動(dòng)靜脈或旋髂深血管，且供骨發(fā)育良好者。2.禁忌證（1）腫瘤切除不徹底，或易復(fù)發(fā)的下頜骨惡性腫瘤。（2）下頜骨缺損區(qū)有炎癥感染者。（3）頜下受區(qū)無正常動(dòng)、靜脈能作為血管吻合者。（4）供區(qū)髂骨已切取或旋髂深血管不正常者。3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備按移植骨部位（髂骨、腓骨等）的不同常規(guī)準(zhǔn)備，但由于要在植骨的同時(shí)植入種植體，應(yīng)做與種植體設(shè)計(jì)有關(guān)的準(zhǔn)備。（1）對(duì)的測量下頜骨缺損的部位、范疇及大小。應(yīng)擬定腫瘤范疇，可通過X線片或CT等判斷斷。（2）對(duì)受區(qū)及供區(qū)動(dòng)脈，術(shù)前用超聲多普勒儀探測其行徑及強(qiáng)弱。（3）準(zhǔn)備好術(shù)后植骨固定裝置，如不銹鋼鋼絲、小型鋼板螺釘?shù)?，部分植骨要備好余留牙上下頜小環(huán)結(jié)扎或帶鉤牙弓夾板頜間固定器。（4）根據(jù)植骨塊長度及寬度設(shè)計(jì)并選好骨內(nèi)種植體，擬定植入部位、數(shù)目及長度。4.手術(shù)要點(diǎn)以雙側(cè)下頜骨體部腫瘤切除即刻修復(fù)為例，重點(diǎn)介紹與牙種植有關(guān)的內(nèi)容。（1）按常規(guī)進(jìn)行腫瘤切除，如腫瘤術(shù)后遺留骨缺損者，手術(shù)先顯露骨缺損的殘存骨斷端；供受區(qū)血管顯露。（2）移植骨塊塑形：切取的髂骨普通呈弧形，腓骨為長管狀骨，與馬蹄形下頜骨體部形狀不符。按術(shù)前制備的骨移植模板塑形。規(guī)定肌肉血管蒂在舌側(cè)，塑形時(shí)可從移植骨塊唇側(cè)作兩處縱向切開，只切至骨內(nèi)板，切勿全層切透，以免損傷血管蒂。塑形后用弧度一致的微型鋼板固定，骨縫隙中植入碎松質(zhì)骨（圖5-31）。圖5-31移植骨塊塑形（3）植骨及種植體植入：將髂骨移至下頜骨缺損區(qū)，首先行供、受區(qū)血管吻合。小血管吻合后應(yīng)立刻觀察植骨塊有無滲血，并用骨蠟止血，還應(yīng)檢查肌肉蒂有無出血，對(duì)其全部出血點(diǎn)均應(yīng)徹底結(jié)扎止血。然后在下頜骨兩斷端及植骨塊兩端用高速鉆鉆孔，以鋼絲穿過，但不要固定，只試行就位，并再次測量上下頜關(guān)系與否正常，同時(shí)再確認(rèn)術(shù)前設(shè)計(jì)好的種植體植入的數(shù)目、方位。隨即將植骨塊移開，逐個(gè)植入種植體，種植環(huán)節(jié)同前。擬作活動(dòng)可摘義齒普通植入4顆種植體固位釘，如作固定義齒則需植入6～8顆種植體。（4）植骨塊固定：種植體植入后，徹底沖洗傷口?？谇火す悄?chuàng)緣相對(duì)縫合，并需作黏膜下骨膜雙重縫合，方便嚴(yán)密關(guān)閉口腔傷口。隨即將植骨塊就位，固定（圖5-32）。圖5-32植骨塊就位固定（5）縫合關(guān)閉傷口：徹底沖洗傷口，去凈骨屑及異物，分層縫合骨膜、皮下及皮膚，創(chuàng)內(nèi)放置橡皮半管引流。5.術(shù)后解決（1）術(shù)后普通血管化骨移植常規(guī)解決。（2）10d后可佩戴原有義齒，但其基托組織面應(yīng)作緩沖解決。（3）4～6個(gè)月行種植體第二次手術(shù)及義齒修復(fù)。（4）腓骨為管狀骨，橫徑較小，如需要可在移植骨愈合后6個(gè)月先行牽張延長術(shù)，以增加骨的垂直高度，使種植義齒含有正常的冠根比例。6.注意事項(xiàng)（1）種植體植入部位及方向的設(shè)計(jì)，要符合上下頜正常的咬合關(guān)系。（2）植骨塊固定應(yīng)確切可靠，否則可因骨塊移位而造成種植體軸位變化，將影響種植義齒的修復(fù)。（3）腫瘤切除的同時(shí)牙齦及附著齦也一并被切除，義齒修復(fù)前應(yīng)在其周邊移植上腭黏膜。三、上頜骨缺損植骨種植功效重建術(shù)對(duì)于單側(cè)上頜骨缺損功效重建Tideman曾報(bào)道顳肌瓣+植骨+鈦網(wǎng)+牙種植的辦法，但環(huán)節(jié)復(fù)雜，耗資甚多。贗復(fù)體是臨床中最常采用的一種修復(fù)形式，但是由于常規(guī)贗復(fù)在固位技術(shù)方面存在的局限性影響了最后的修復(fù)效果，特別是在缺損區(qū)健側(cè)大部分缺牙或無牙時(shí)更為困難，運(yùn)用牙種植能夠較好地完畢功效重建。即首先通過牙種植修復(fù)健側(cè)牙列，再以健側(cè)牙列作為贗復(fù)體固位基礎(chǔ)完畢修復(fù)。雙側(cè)上頜骨缺損種植功效重建可采用顴骨種植磁附著修復(fù)（圖5-33～圖5-35）。圖5-33全上頜缺損顴骨種植及帶銜鐵固位支架圖5-34與銜鐵對(duì)應(yīng)位置裝有永磁體的義頜圖5-35全上頜缺損種植義頜重建示意也可采用血管化帶皮島的腓骨移植重建上頜骨，但需注意與下頜牙弓的協(xié)調(diào)，并需通過附加植骨同時(shí)恢復(fù)上頜骨的鼻額突及顴突兩個(gè)支柱，以保持咬合功效的穩(wěn)定性（圖5-36）。圖5-36全上頜缺損血管化腓骨移植示意第七節(jié)種植于術(shù)并發(fā)癥及種植義齒的成功原則一、種植手術(shù)并發(fā)癥1.創(chuàng)口裂開縫合過緊或過松，特別在誘發(fā)感染的狀況下，更易造成局部創(chuàng)口裂開，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，再次縫合，避免種植體暴露。2.出血因黏骨膜剝離損傷大或黏膜下剝離廣泛，特別是術(shù)后壓迫不夠，均易發(fā)生黏膜下或皮下出血。如一期手術(shù)種植體穿出下頜下緣時(shí)，也可發(fā)生頦下淤血。局部淤血普通可在數(shù)后來吸取。倡導(dǎo)在術(shù)后早期冷敷，晚期熱敷。因全身因素，有出血傾向者，應(yīng)對(duì)癥解決。3.下唇麻木多因術(shù)中剝離時(shí)損傷頦神經(jīng)或種植體植入時(shí)直接創(chuàng)傷所致。前者多可恢復(fù)，后者應(yīng)去除該種植體，避開神經(jīng)重新選位植入。4.竇腔黏膜穿通上頜種植時(shí)，由于骨量局限性，容易穿通上頜竇或鼻底黏膜，必造成種植體周邊感染，應(yīng)及時(shí)去除。5.感染多因手術(shù)區(qū)或手術(shù)器械污染以及其它并發(fā)癥誘發(fā)感染。6.牙齦炎種植義齒修復(fù)后，由于口腔衛(wèi)生不良或清潔辦法不當(dāng)，對(duì)暴露在口腔內(nèi)的種植體基臺(tái)清潔差，被黏附在基臺(tái)上的菌斑刺激牙齦所致。菌斑的形成大多由于種植體基臺(tái)表面光潔度受到劃傷，細(xì)菌得以在其上繁殖。因此，除種植體本身在生產(chǎn)加工時(shí)確?；_(tái)光潔外，在手術(shù)操作、患者自我護(hù)理過程中都要對(duì)基臺(tái)表面認(rèn)真保護(hù)。7.牙齦增生由于基臺(tái)穿齦過少，或基臺(tái)與橋架連接不良，造成局部衛(wèi)生狀況差，長久的慢性炎性刺激可致牙齦增生。可將其切除并行對(duì)癥解決。8.進(jìn)行性邊沿性骨吸取多發(fā)生在種植體頸部的骨組織，與牙齦炎、種植體周邊炎、種植體應(yīng)力過于集中以及種植體機(jī)械折斷長時(shí)間未糾正有關(guān)。9.種植體創(chuàng)傷常見種植義齒被意外撞擊，嚴(yán)重時(shí)可致種植體輕微松動(dòng)。10.種植體機(jī)械折斷與種植體連接的部位如中心螺絲、橋柱螺絲折斷，重要因機(jī)械性因素或應(yīng)力分布不合理所致。二、種植義齒成功的原則種植義齒修復(fù)的目的是為了最大程度地改善口腔及牙頜功效與形態(tài)，評(píng)定其與否成功，應(yīng)從其長久效果來綜合判斷；應(yīng)涉及醫(yī)師的客觀檢查和患者的主觀感受兩者綜合判斷。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)分辨成功率與存留率這兩個(gè)不同的概念。后者僅表達(dá)種植體無害存留于頜骨內(nèi)，不表達(dá)種植體的功效價(jià)值。在可能的狀況下，應(yīng)以每個(gè)種植體為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)分析.由于由橋體連接的修復(fù)體穩(wěn)定，并不表達(dá)支持修復(fù)體的每個(gè)種植體都處在良好的構(gòu)造和功效狀態(tài)。同時(shí)，因上下頜的解剖學(xué)、組織學(xué)構(gòu)造明顯差別，造成其成功率有明顯差別。因此，將上下頜種植的成功率分別統(tǒng)計(jì)更為合理。不同時(shí)期內(nèi)完畢的一組患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同時(shí)期組統(tǒng)計(jì)其成功率。1～2年的短期效果局限性以證明種植成功，用籠統(tǒng)的比例計(jì)算成功率更不合理。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)中壽命表法計(jì)算累計(jì)成功率更為科學(xué)。本章僅介紹有代表性的三種原則。（一）1978年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）召開的研討會(huì)提出口腔種植成功的評(píng)價(jià)原則1.種植體在任何方向上的動(dòng)度不大于1mm。2.在X線片上，種植體周邊無透射區(qū)。3.垂直方向的骨吸取不超出種植體的1/3。4.允許有可治愈的牙齦炎；無癥狀，無感染，無鄰牙損傷，無感覺異常及麻木，無下頜管、上頜竇及鼻底組織的損傷。5.5年成功應(yīng)達(dá)成75%。（二）1986年瑞典Albrcktsson和Zarb等提出的口腔種植成功評(píng)價(jià)原則1.種植體無動(dòng)度。2.X線片顯示種植體周邊無透射區(qū)。3.種植體功效負(fù)載1年后，垂直方向骨吸取不大于0.2mm/年。4.種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷。5.達(dá)上述規(guī)定者，5年成功率85%以上；成功率80%以上為最低原則。（三）1995年中華口腔醫(yī)學(xué)雜志社在珠海召開的種植義齒研討會(huì)上提出的原則1.功效好。2.無麻木、疼痛等不適。3.自我感覺良好。4.種植體周邊