頭頸部創(chuàng)傷概論-

3-3-#第四章胸部創(chuàng)傷概論徐中平、溫義嗣、林子杰綱要常見之胸部創(chuàng)傷呼吸道阻塞2.增壓性氣胸3.連枷胸4.開放性氣胸5.大量血胸6.心包膜填塞7.胸主動脈破裂8.氣管支氣管斷裂9.心臟挫傷10.橫膈破裂11.肺挫傷12.單純氣胸13.血胸14.縱隔穿透傷基本概念胸部外傷的緊急處置包括快速的初步評估及處置及詳盡的次級評估及處置。呼吸衰竭及休克是造成胸部外傷患者死亡的主要因素。呼吸道阻塞、開放性氣胸、增壓性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包膜填塞等六項(xiàng)立刻威脅生命的胸部創(chuàng)傷，應(yīng)盡快地辨識并采取適當(dāng)?shù)木o急處置。大部份的胸部外傷可經(jīng)由簡單的處置，使其癥狀立即得到緩解，使生命現(xiàn)象回復(fù)穩(wěn)定。胸部創(chuàng)傷之病情發(fā)展為動態(tài)的，隨時都可能發(fā)生危及性命之變化，須經(jīng)由重復(fù)的評估方能掌握病情。目的熟悉各類型胸部外傷的檢查技巧及診斷重點(diǎn)。正確地執(zhí)行相關(guān)的緊急處置。明了胸部外傷的生理變化機(jī)轉(zhuǎn)。前言意外事故長期占據(jù)國內(nèi)的第三大死亡因素，去年首度降為第四位，但依舊是年輕族群最主要的死亡原因。其中胸部外傷更是占了重要的比例，直接或間接地造成了傷患的死亡。會立刻威脅生命的胸部創(chuàng)傷，包括呼吸道阻塞、開放性氣胸、增壓性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包膜填塞等六項(xiàng)，而呼吸衰竭及休克是造成胸部外傷患者死亡的主要因素。根據(jù)美國的統(tǒng)計，約百分之八十五的胸部外傷可經(jīng)由簡單的處置，使其癥狀立即得到緩解，使生命現(xiàn)象回復(fù)穩(wěn)定進(jìn)而有機(jī)會接受后續(xù)的治療。明了胸部外傷的生理變化機(jī)轉(zhuǎn)，及時的辨識各類型胸部外傷，采取適當(dāng)?shù)木o急處置，為挽救傷患的基本條件。到院前處置所有必須視為會致命的傷害，EMT人員于到達(dá)現(xiàn)場時，應(yīng)立即執(zhí)行初步評估及處置，辨識外傷機(jī)轉(zhuǎn)及種類，通知并盡速后送至最適當(dāng)?shù)呢?zé)任醫(yī)院。初步評估應(yīng)特別注意呼吸道是否暢通，呼吸及循環(huán)的功能是否適當(dāng)，胸部是否有開放性傷口。初步處置應(yīng)包括維持呼吸道暢通，給予高濃度的氧氣，需要時給予輔助性呼吸，用氣密性敷料蓋住胸部的開放性傷口，用大針頭快速的解除增壓性氣胸，快速靜脈輸液以改善休克。初步評估及處置在初步評估中要找出會立刻威脅生命的六種胸部創(chuàng)傷并立即處置。呼吸道若傷患很努力的試圖吸氣卻沒有氣流通過呼吸道，表示呼吸道可能阻塞。舌頭往后頂是造成昏迷傷患呼吸道阻塞的主要原因；其它呼吸道阻塞的情況包括脫落的牙齒、嘔吐物、血塊。顏面外傷導(dǎo)致口鼻的大出血或喉部外傷骨折也會造成呼吸道阻塞。呼吸道阻塞的征候及癥狀，呼吸道阻塞的初步處置，請參閱第二章相關(guān)的介紹。若懷疑大出血來自于單側(cè)支氣管時，可將氣管內(nèi)管插入對側(cè)以維持呼吸道暢通。呼吸評估呼吸功能的方法包括單純的臨床檢查(看、摸、敲、聽)及使用夾指血氧儀(PulseOximetry)。夾指血氧儀可以連續(xù)性地偵測血氧飽和度，是非侵襲性的檢查利器，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉其使用。影響呼吸的胸部外傷包括開放性氣胸、增壓性氣胸、連枷胸、大量血胸、氣管支氣管斷裂、肺挫傷及橫膈破裂，其中的前四項(xiàng)會立刻威脅生命，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)臨床檢查的發(fā)現(xiàn)，盡快辨識這些情況，給予立即的初步處置。以食指在胸骨上切跡觸摸氣管可查知有無氣管偏移存在。在聽診已經(jīng)放置氣管內(nèi)插管的患者時，若發(fā)現(xiàn)單側(cè)呼吸減低，應(yīng)先確定氣管內(nèi)插管的位置是否正確。胸部外傷都應(yīng)給予高濃度的氧氣，因?yàn)樘弁椿蚪馄式Y(jié)構(gòu)的傷害會影響呼吸動作及功能；但需注意傷患是否有慢性阻塞性肺病，給予高濃度的氧氣時，應(yīng)配合呼吸器的使用。呼吸功能不全的傷患應(yīng)盡速給予輔助呼吸裝備，不要等到呼吸衰竭的發(fā)生，才想到使用呼吸器。循環(huán)基本的循環(huán)評估，請參閱第二章相關(guān)的介紹。評估胸部外傷患者的循環(huán)功能，應(yīng)特別注意頸靜脈是否怒張。心包膜填塞及增壓性氣胸都會造成頸靜脈鼓脹，但這兩種情況在大量失血的傷患身上可能不會出現(xiàn)。前胸部(尤其是胸骨)鈍傷或因加減速造成的傷害，應(yīng)偵測心電圖的變化。影響循環(huán)的胸部外傷包括心包膜填塞、增壓性氣胸、大量血胸、主動脈破裂及心臟挫傷，其中的前三項(xiàng)會立刻威脅生命，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快辨識這些情況，給予立即的初步處置。對于大量失血造成的心跳停止或電氣機(jī)械傳導(dǎo)障礙(EMD)，可考慮于急診部門執(zhí)行開胸手術(shù)按摩心臟，因?yàn)榻o予閉鎖式心臟按摩是無濟(jì)于事的。次級評估及處置病史根據(jù)AMPLE病史來詢問及記錄，以了解外傷機(jī)轉(zhuǎn)與醫(yī)療過去史。身體檢查看診前胸及后背部，可辨識開放性傷口及連枷胸的游離胸壁。若有胸壁上的挫傷或血腫，應(yīng)注意可能存在的致命性胸部外傷。觸診整個胸廓，辨識肋骨或鎖骨骨折。在胸骨施以壓迫，可引發(fā)胸骨或肋骨骨折處的疼痛。觸診時，應(yīng)注意四肢脈搏是否差異，以辨識大動脈斷裂的可能。若發(fā)現(xiàn)心律不整，應(yīng)懷疑心臟挫傷的可能。敲診兩側(cè)胸腔，氣胸呈現(xiàn)過度返響，而血胸則為鈍實(shí)音。聽診兩側(cè)胸腔，前上胸部呼吸音減小表示氣胸；后下胸部呼吸音減小表示血胸。傷側(cè)胸部有明顯腸蠕動音表示可能橫膈破裂。深遠(yuǎn)的心音合并變窄的脈差壓，表示心包膜填塞。心雜音可能是心臟瓣膜或中隔損傷所引起。檢查及檢驗(yàn)X光檢查幫助確定氣管內(nèi)插管及胸管的位置，并可證明血胸、氣胸及明顯的肋骨骨折；但并非所有的肋骨骨折都可在片上呈現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)縱膈變寬，應(yīng)懷疑大動脈斷裂的可能。胃管若偏離中線，可能是大動脈斷裂或縱膈內(nèi)血腫壓迫。胃管末端出現(xiàn)在胸腔內(nèi)，表示可能橫膈破裂。胸腔心臟超音波檢查可診斷血胸、氣胸及橫膈破裂，心臟超音波檢查可診斷心包膜填塞。胸部計算機(jī)斷層檢查可得知解剖結(jié)構(gòu)的傷害。診斷懷疑心臟挫傷時，應(yīng)執(zhí)行心電圖及心臟超音波檢查及檢驗(yàn)血液CK-MB。再次強(qiáng)調(diào)，這些檢查及檢驗(yàn)是次級評估的步驟；在初級評估時，應(yīng)依據(jù)臨床診斷徑行處置危急狀況，不需要經(jīng)過這些檢查及檢驗(yàn)的證實(shí)。處置呼吸道阻塞保持呼吸道通暢，并給予100%氧氣氣管內(nèi)插管（可能的話）緊急氣管切開術(shù)移除氣道異物或修補(bǔ)創(chuàng)傷增壓性氣胸立即用較大口徑（#18以上）之塑料針頭由鎖骨正中線第二肋間（第三肋骨上緣）插入放氣減壓如癥狀得到緩解表示診斷正確，應(yīng)再行胸管插入術(shù)連枷胸1.給與100%氧氣如非必要不要過度輸液（因常伴隨肺挫傷）有呼吸衰竭征兆時應(yīng)行氣管內(nèi)插管，并使用呼吸器給與正壓內(nèi)氣固定治療（internalpneumaticfixation）給予充分止痛藥開放性氣胸1.給與100%氧氣使用無菌敷料遮覆傷口并自三側(cè)固定之行胸管插入術(shù)至開刀房縫合傷口大量血胸大量輸液，并校正休克現(xiàn)象（必要時須輸血）插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷由合格醫(yī)師行剖胸探查術(shù)，并修補(bǔ)創(chuàng)傷之血管或肺臟心包膜填塞心包膜穿刺引流心包膜開窗術(shù)（須在手術(shù)室由合格醫(yī)師施行）經(jīng)由剖胸探查或正中胸骨切開檢視心臟或主動脈受傷情況并予修補(bǔ)胸主動脈破裂校正休克現(xiàn)象血管攝影或胸部CT手術(shù)修補(bǔ)血管破損氣管支氣管斷裂保持氣道通暢，并給與100%氧氣插入胸管引流氣胸手術(shù)修補(bǔ)氣道破損心臟挫傷1.24小時心律監(jiān)測校正心律不整CPK心臟超音波檢查橫膈破裂鼻胃管引流手術(shù)修補(bǔ)橫膈損傷肺挫傷1.給與100%氧氣必要時使用呼吸器單純氣胸1.給與100%氧氣插入胸管減壓引流血胸1.給與100%氧氣2.插入胸管引流必要時輸液、輸血縱隔穿透傷1.給與100%氧氣2.校正休克現(xiàn)象兩側(cè)胸管插入引流手術(shù)修補(bǔ)受損器官會診、住院及轉(zhuǎn)院胸部創(chuàng)傷之傷患經(jīng)急救及其它必要處置后應(yīng)交由創(chuàng)傷小組（traumateam）或院內(nèi)其它次?？谱骱罄m(xù)之必要處置及治療。急診醫(yī)師于會診前須充分了解傷患之現(xiàn)狀，以便與被照會之醫(yī)師溝通病情。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院本身無足夠人力或設(shè)備作進(jìn)一步處置時，應(yīng)告知傷患或其家屬，并盡速就近安排轉(zhuǎn)院事宜。不適立即出院之傷患應(yīng)盡速安排住院接進(jìn)一步的治療或觀察。陷阱及注意事項(xiàng):單純氣胸可變成增壓性氣胸，千萬不可忽視。單純血胸可變成大量血胸，須注意胸管之出血速率。如果胸管阻塞，血液積蓄在肋膜腔內(nèi)，除了會影響呼吸功能外更可造成膿胸。橫膈破裂不易診斷，除了會影響呼吸功能外，更可造成移位到胸腔之腹內(nèi)器官之缺血、壞死及破裂。懷疑主動脈不完全破裂時，有必要時應(yīng)即刻轉(zhuǎn)診到有能力處置的醫(yī)院作進(jìn)一步的診斷及處置。肋骨骨折之病患（尤其是老年人）須給與充份之止痛藥物以免影響呼吸功能造成進(jìn)一步之肺部并發(fā)癥。肺臟挫傷依程度之不同其后續(xù)發(fā)展變化頗大，須密切注意。必要時得給予氧氣，限利水份，甚或使用呼吸器。插入胸管后仍有持續(xù)性氣胸，且肺臟無法擴(kuò)張時，應(yīng)懷疑氣管、支氣管之破裂或食道破裂。其它輔助訊息胸部創(chuàng)傷經(jīng)常導(dǎo)致低血氧、血碳酸過多、酸血癥。因?yàn)檠h(huán)血量流失、肺部挫傷血腫、肺泡塌陷導(dǎo)致肺組織的空氣交換與血流灌注失調(diào)。增壓性氣胸、開放性氣胸造成肋膜腔內(nèi)壓力改變，形成縱隔腔移位和肺組織塌陷，致使組織間血氧灌注不足造成組織缺氧。高碳酸血癥最常見的原因?yàn)槔吣で粌?nèi)壓力改變造成肺塌陷導(dǎo)致?lián)Q氣不良和意識昏迷。1.呼吸道阻塞異物、咽喉創(chuàng)傷、氣管損傷皆可造成換氣不良，以致低血氧。2.增壓性氣胸增壓性氣胸主要是空氣由胸壁或肺部的「單向閥」進(jìn)入肋膜腔后，卻無從排出所造成。同側(cè)肺葉受到壓迫因而完全塌陷，縱膈腔被推向?qū)?cè)，導(dǎo)致心臟血液回流受阻，及對側(cè)肺葉受壓迫而換氣不良。臨床表征是氣管偏移、呼吸困難、單側(cè)肺呼吸音減弱、頸靜脈鼓脹、發(fā)紺、同側(cè)胸部在扣診時有強(qiáng)反響且聽診時無呼吸聲。3.連枷胸胸壁的一部分失去與其它骨骼的連續(xù)性。主要是發(fā)生在外傷后合并多處肋骨節(jié)段性骨折的患者，會造成正常胸壁呼吸運(yùn)動的嚴(yán)重破壞。再加上肺臟挫傷程度嚴(yán)重，可能導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧。實(shí)際上，連枷胸所造成的呼吸困難主要是在于肺部受到嚴(yán)重的挫傷。胸壁不穩(wěn)定會造成胸壁在吸氣與吐氣時的反方向運(yùn)動，但還不致于引起嚴(yán)重缺氧。反而是合并出現(xiàn)的疼痛及肺部的傷害會造成呼吸型態(tài)的改變及缺氧。臨床表征是吐氣量明顯減少，胸壁起伏不對稱、不協(xié)調(diào)，異位性呼吸，觸診發(fā)現(xiàn)肋骨或肋軟骨間有磨擦聲。4.開放性氣胸較大的胸壁缺損若仍保持開放，會形成一個吸入式傷口，立刻使肋膜腔內(nèi)的壓力與大氣壓力產(chǎn)生平衡；若胸壁缺損的大小達(dá)氣管口徑的三分之二時，因空氣會選擇走壓力最少的路徑進(jìn)出胸腔，以致每次呼吸時，空氣會經(jīng)由胸壁缺損進(jìn)出胸腔而不再由正常呼吸道，有效的氣體換氣即被抑制造成缺氧。5.大量血胸一般指胸腔內(nèi)的出血量達(dá)1500毫升以上。最常見于穿刺傷造成系統(tǒng)性或肺血管的傷害所致；另外鈍傷也可造成。大量血液壓迫肺葉，明顯地造成換氣不良，導(dǎo)致缺氧。臨床表征是休克患者，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實(shí)音加強(qiáng)。6.心包膜填塞主要是由穿刺傷所造成，但是鈍傷也可引發(fā)心臟、大血管、心包膜血管出血造成心包膜填塞。只要少量的出血即可抑制正常的心臟跳動，影響心臟血液回流。診斷可能有些困難，典型的Beck'striad(靜脈壓上升，動脈壓下降，心臟跳動音模糊)只出現(xiàn)在1/3的傷患。另外收縮壓下降超過10-mmHg的反向脈(pulsusparadoxus)也可以不出現(xiàn)。Kussmaul'ssign(自然呼吸吸氣時，靜脈壓上升)才是真正因?yàn)樾陌ぬ钊a(chǎn)生的反向靜脈壓(paradoxicalvenouspressure)。胸主動脈破裂外傷性胸主動脈破裂是車禍或高處墜落造成立即死亡常見原因。主要是因胸部鈍傷所致。幸存者若能及早診斷和治療常常可以救活。胸主動脈破裂斷裂的位置通常是在動脈韌帶的位置，若動脈外膜層仍然維持完整則可避免立即死亡。氣管支氣管斷裂絕大多數(shù)是由胸部鈍傷造成主支氣管在氣管脊周圍一英吋處斷裂。一般來說，患者常會出現(xiàn)咳血、皮下氣腫、增壓性氣胸、縱隔腔移位。若胸部外傷合并氣胸經(jīng)胸腔插管后，持續(xù)有大量氣體逸出時，即暗示有氣管支氣管損傷之可能。9.心臟鈍傷心臟鈍傷可造成心肌挫傷、心間隔破裂、瓣膜破壞，成為胸部鈍傷后另一死亡的原因。病人會抱怨胸痛，但常常會被胸壁鈍傷或胸骨、肋骨骨折所掩蓋。臨床上的線索是低血壓、心電圖有明顯地傳導(dǎo)障礙、2-D心臟超音波顯示有心臟壁運(yùn)動異常、血中酵素不正常升高。10.橫膈破裂左側(cè)橫膈破裂會有腸子和胃及鼻胃管出現(xiàn)在胸部而較易診斷。鈍傷較易造成橫膈放射性的裂傷，穿刺傷則是造成小的破洞，前后向之?dāng)D壓易造成縱向破裂，左右向之?dāng)D壓易造成橫向破裂。受傷早期的X-光片常因?yàn)樽髾M膈上升、急性胃擴(kuò)大、局部血?dú)庑?、肺下血腫而容易誤診為血胸或氣胸，因而要靠顯影劑攝影的幫助。有時也可以藉由胃管卷入胸腔而診斷。肺挫傷在胸部外傷中，肺挫傷是具有相當(dāng)高死亡率的致命性潛在性傷害。它所造成的呼吸衰竭并非立即出現(xiàn)，而是隨時間進(jìn)行才窘迫慢慢表現(xiàn)。因此確定的治療需依照持續(xù)的觀察和不斷地再評估而有所因應(yīng)。單純氣胸氣胸是由于穿刺傷或非穿刺傷造成空氣進(jìn)入壁層肋膜及臟層肋膜間的潛在空間所造成。胸部鈍傷引起的肺葉撕裂，空氣逸出，是氣胸最常見的原因?？諝庖萑肜吣で缓笤斐煞稳~壓迫而塌陷，雖然肺部血流灌注仍然持續(xù)進(jìn)行，但空氣卻無法進(jìn)入肺組織進(jìn)行氣體交換，導(dǎo)致血液氣體交換缺陷。當(dāng)氣胸出現(xiàn)時，扣診出現(xiàn)反響過強(qiáng)，呼吸音消失或減弱，吐氣時胸部X光片可以幫助診斷。13.血胸最主要的原因是胸部穿刺傷或鈍傷造成的肺撕裂傷或內(nèi)乳動脈、肋間動脈撕裂出血所致。絕大多數(shù)的出血都會自動停止。一般而言，在X光片上看得到血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持續(xù)四小時的出血量超過每小時200毫升，就要考慮開胸止血手術(shù)。14.縱隔穿透傷極易造成心臟、大血管、氣管主支氣管、食道等器官的損傷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有穿透傷在一側(cè)胸壁，另一側(cè)胸壁有出口或胸部X片對側(cè)胸腔有子彈或彈道，就可以診斷。血液動力不穩(wěn)定時，要考慮是大量胸腔出血、增壓性氣胸、心包膜填塞。血液動力穩(wěn)定時，要積極排除大血管、氣管主支氣管、食道等器官損傷的可能。緊急的胸主動脈血管顯影術(shù)、食道顯影術(shù)、食道鏡檢查、氣管鏡檢查、心臟超音波或計算機(jī)斷層檢查是必須的。劇情案例氣管內(nèi)管位置不當(dāng)劇情一:摩托車駕駛與出租車對撞，送到其它醫(yī)院后因呼吸不順暢被插上氣管內(nèi)管后轉(zhuǎn)送到本院急診。急診室之血氧分析發(fā)現(xiàn)在使用100%氧氣下，傷患之血氧飽和度為80%，隨后傷患被送去接受胸部X光片檢查。教學(xué)重點(diǎn):能判定胸部之X光片為正常。發(fā)現(xiàn)氣管插管之位置不當(dāng)。討論氣管內(nèi)管位置不當(dāng)之原因及處置方法。1=1劇情二:汽車駕駛于對撞車禍中，左側(cè)胸壁受到撞傷。于急診室中，傷患主訴有呼吸困難，理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左胸呼吸聲減少，胸部扣診出現(xiàn)鼓音，不久后血壓下降到80/40mmHg。在增壓性氣胸的診斷下，急診醫(yī)師先行細(xì)針減壓后再插上胸管。隨后傷患被送去接受胸部X光檢查。教學(xué)重點(diǎn):懷疑增壓性氣胸時不必先照X光片，即可先行細(xì)針減壓術(shù)。放置胸管后應(yīng)再照胸部X光片以確定肺臟是否擴(kuò)張，胸管位置是否恰當(dāng)。持續(xù)性增壓性氣胸須考慮胸管阻塞，氣管支氣管或食道破裂。安排氣管鏡檢及食道鏡檢或食道攝影。主動脈破裂劇情三:汽車駕駛正面撞上電線桿，前胸撞擊到方向盤導(dǎo)致方向盤變型。送達(dá)急診室后發(fā)現(xiàn)前胸瘀血疼痛、血壓正常，隨后接受胸部X光檢查。教學(xué)重點(diǎn):確認(rèn)胸部X光片有縱膈腔變寬之現(xiàn)象。詳查有無胸骨骨折或第1至第3根肋骨骨折。安排主動脈血管攝影，經(jīng)食道心臟血管超音波檢查及胸部計算機(jī)斷層檢查。照會心臟血管外科或于必要時轉(zhuǎn)院。橫膈破裂劇情四:出租車駕駛于高速行駛間撞及橋墩，于急診室中，傷患主訴上腹部疼痛及呼吸困難，隨后傷患被送去接受X光片檢查。教學(xué)重點(diǎn):1-辨識橫膈破裂時之X光檢查之特殊發(fā)現(xiàn)。安排手術(shù)(經(jīng)腹或經(jīng)胸)。連枷胸及血胸劇情五:工地工人，被倒塌之土墻壓到前胸后，因胸部劇痛及呼吸困難而被送到急診室。病患到院時之血壓為100/60mmHg、心跳為100/min、呼吸為35/min。在給與氧氣后被送去接受胸部X光檢查。教學(xué)重點(diǎn):確認(rèn)兩側(cè)肋骨多發(fā)性骨折。能發(fā)現(xiàn)右側(cè)之血胸。查覺異位性呼吸之存在。安排氣管插管及使用呼吸器行正壓性內(nèi)氣固定(internalpneumaticfixation)治療。插胸管引流血胸。第五章腹部外傷概論于家珩前言腹部創(chuàng)傷為急診室常見之創(chuàng)傷形態(tài)，受傷初期癥狀常不明顯，且傷勢會有持續(xù)性進(jìn)行性之變化，單純的理學(xué)檢查無法馬上得到確定之診斷，在急診室之診療作業(yè)主要在發(fā)現(xiàn)有無腹部之創(chuàng)傷，若此創(chuàng)傷需立即手術(shù)治療則馬上進(jìn)行手術(shù)。若創(chuàng)傷沒有立即威脅病患生命，則可利用輔助之診斷工具，確定受傷部位及傷勢。影響腹部創(chuàng)傷病人預(yù)后之因素有：創(chuàng)傷之機(jī)轉(zhuǎn)、受創(chuàng)傷之部位、受傷至就醫(yī)之時間、腹部以外相關(guān)之創(chuàng)傷以及病人心肺功能之變化。授課技巧幻燈片教學(xué)時以重點(diǎn)提示為主幻燈片版面不宜太過復(fù)雜技術(shù)練習(xí)時要求學(xué)員反復(fù)練習(xí)至熟悉學(xué)員熟悉技術(shù)后可以練習(xí)教授此技術(shù)情境教學(xué)時對學(xué)員所下之處置可能引起病患之生理反應(yīng)需熟悉之并給予確定之響應(yīng)情境教學(xué)結(jié)束后，與學(xué)員討論處置過程學(xué)習(xí)大綱1.了解腹部之解剖結(jié)構(gòu)2.了解腹部創(chuàng)傷機(jī)轉(zhuǎn)與解剖結(jié)構(gòu)之關(guān)聯(lián)認(rèn)識不同形態(tài)之腹部創(chuàng)傷及機(jī)轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)診斷腹腔內(nèi)創(chuàng)傷，后腹腔創(chuàng)傷及骨盆腔創(chuàng)傷學(xué)習(xí)腹部創(chuàng)傷病人的理學(xué)檢查技巧學(xué)習(xí)如何使用診斷工具來檢查腹部創(chuàng)傷病人授課內(nèi)容概要腹腔內(nèi)、后腹腔與骨盆腔之解剖學(xué)腹部創(chuàng)傷之各種形態(tài)3.腹部創(chuàng)傷之病史詢問（附件一）4.腹部創(chuàng)傷之理學(xué)檢查（附件二）診斷工具于腹部創(chuàng)傷之使用（附件三）特殊形態(tài)之腹部創(chuàng)傷手術(shù)之適應(yīng)癥情境教學(xué)1.腹部鈍傷合并脾臟裂傷及骨盆腔骨折十八歲男性，因?yàn)槟ν熊囓嚨溗腿爰痹\室BP:110/80mmHgPR:90/minRR:20/min理學(xué)檢查：意識清楚、頸部酸痛，四肢可自由移動腹部有壓痛但無反彈痛骨盆有壓痛理學(xué)檢查后血壓急速下降BP：80/50mmHgPR：130/min—出血之原因？需要手術(shù)?教學(xué)重點(diǎn)：病史詢問及理學(xué)檢查早期發(fā)現(xiàn)出血及輸液補(bǔ)充骨盆腔骨折之診斷手術(shù)之適應(yīng)癥2.腹部刺傷合并大腸破裂四十六歲男性，酒醉后與人打架被朋友送入急診室BP：100/70mmHgPR：120/minRR：22/min理學(xué)檢查：酒醉吵鬧不休腹部平坦有不確定輕微壓痛（傷口位于兩側(cè)后腰部）教學(xué)重點(diǎn)：意識不清病人之理學(xué)檢查創(chuàng)傷之評估診斷工具之使用手術(shù)之適應(yīng)癥腹部鈍傷合并小腸破裂三十四歲男性，由高處墜落，在其它醫(yī)院接受初步處理后轉(zhuǎn)入急診室BP:90/50mmHgPR:140/minRR:34/min（他院初次量得）BP:110/70mmHgPR:110/minRR:20/min（本院初次量得）理學(xué)檢查：病人呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)已置入氣管內(nèi)管前胸部及上腹部皮膚有大片瘀傷腹部膨脹教學(xué)重點(diǎn)：昏迷病人之理學(xué)檢查使用診斷工具檢查腹部創(chuàng)傷病人手術(shù)之適應(yīng)癥腹部鈍傷合并肝臟裂傷及胰藏十二指腸挫傷四十四歲男性，因車禍被119送入急診室，病人為駕駛者且未系安全帶BP:100/60mmHgPR:110/minRR:25/min理學(xué)檢查：病人神智清楚，前胸及上腹部皮膚有瘀傷，上腹部疼痛，有壓痛感教學(xué)重點(diǎn)：腹部創(chuàng)傷之確認(rèn)病患輸液之補(bǔ)充及血壓維持需要確定之診斷？生化檢查之可靠性結(jié)論心肺功能之維持是最主要的處置步驟急診首在發(fā)現(xiàn)有無腹部創(chuàng)傷，若腹部創(chuàng)傷對病患生命沒有立即威脅，則使用診斷工具以確定受傷部位及傷勢。了解腹部創(chuàng)傷之機(jī)轉(zhuǎn)理學(xué)檢查及診斷工具之使用對診斷不確定之病患應(yīng)反復(fù)的檢查明了手術(shù)之適應(yīng)癥附件一病史詢問病患受傷之可能機(jī)轉(zhuǎn)，如車禍之車體損傷嚴(yán)重度，是否用安全帶，救援病患之時間從病患或家屬快速取得AMPLE資料，但不可因?yàn)閱柌∈范⒄`急救處置：A:Allergy過敏史M:Medication用藥史P:Pasthistory過去病史L:Lastmeal最后一次進(jìn)食喝水時間及LMP(女性)E:Event外傷發(fā)生之經(jīng)過史附件二理學(xué)檢查病患是否有休克癥狀(tachycardia、tachypnea、coldswealing)胸腹部是否有開放性傷口胸腹部是否有挫傷、瘀血腫等女性病患應(yīng)注意是否懷孕注意peritonealirritationsign:diffuseabdominaltenderness，involuntarymuscleguarding，reboundingpainTurner'ssign：ecchymosisofflankCullen'ssign：ecchymosisofperiumbilicusRiskfactorsforabdominaltrauma:1.BP<90onadmission5.AbdominalA/w、L/w、ecchymosis2.GCS<126.Chestpain/Low