妊娠糖尿病診療新進展課件

妊娠期糖尿病的診療進展CompanyLogo目錄GDM的基本概念1診斷標準的變遷2GDM的孕期管理34妊娠期糖尿病

的基本概念定義妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病的概念是有區(qū)別的，后者為妊娠前或孕早期就診斷有糖尿病。

妊娠期糖尿病——GDM糖尿病(合并妊娠)——DMGDM診斷和治療的必要性妊娠期的高血糖可致多種圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥，嚴重者可導致死亡。癥狀不明顯，易漏診。GMD患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)病風險較普通人群高7倍以上。子代將來發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合癥的風險也增加。這些不良影響可通過對孕期血糖的管理和控制得到明顯改善致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥子代代謝異常不同時期血糖升高對胎兒影響孕前/早孕中、晚孕遠期病理生理胰島素相對或絕對缺乏糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成降低而分解增加高血糖高血脂

高氨基酸血癥糖通過胎盤進入胎兒循環(huán)胎兒血糖高多尿損傷母親血管內(nèi)皮妊娠期高血壓疾病羊水過多胎膜早破胎兒胰島增生高胰島素血癥影響肺表面物質(zhì)RDS促蛋白質(zhì)、脂肪合成巨大兒刺激骨髓外造血新生兒紅細胞增多癥高膽紅素血癥新生兒低血糖出生不良結(jié)局遠期并發(fā)癥巨大兒肩難產(chǎn)低血糖黃疸早產(chǎn)肥胖代謝綜合征2型糖尿病GDM對子代的近、遠期影響妊娠期糖尿病

診斷標準的變遷糖負荷(g)空腹1小時2小時3小時NDDG1005.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA1005.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA755.3(95)10.0(180)8.6(155)----WHO757.0(126)----7.8/11.1----

目前常用妊娠期糖代謝異常的診斷標準mmol/L(mg/dL)]我國教科書標準糖負荷(g)空腹1小時2小時3小時教科書(第五版)755.610.59.28.0教科書(第六版)755.610.38.66.7教科書(第七版)755.610.38.66.7最早的診斷標準1964年O’Sulivan和Mahan首次應(yīng)用100gOGTT研究對象：752位孕婦研究方法：Somogyi-Nelson法測定靜脈全血葡萄糖，取其均值+2×標準差（第97.7百分位）的血糖值結(jié)果：在空腹、服糖后1h、2h、3h分別為：90、165、143、127mg/dl（相當于5.0、9.2、7.9、7.1mmol/L）隨后對1013名婦女隨訪7年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕期OGTT異常的產(chǎn)婦29%發(fā)生DM，而OGTT正常的產(chǎn)婦17%發(fā)生DM為方便記憶將數(shù)值取整90、165、145、125mg/DL美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組

（NationalDiabetesDataGroup，NDDG）1979年NDDG采納O’Sulivan的標準，并將其測定的全血葡萄糖值轉(zhuǎn)換成血漿葡萄糖值換算公式：血漿血糖值（mg/dl）=全血值（mg/dl）×1.14，所得數(shù)值為:103/188/163/143mg/ml為便于記憶，將結(jié)果取整。所得結(jié)果為：105、190、165、145mg/dl（即5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L）Carpenter&Coustan標準1982年Carpenter和Coustan等提出：血糖測定方法由Somogyi-Nelson法變?yōu)榱似咸烟茄趸阜?。而葡萄糖氧化酶發(fā)測定的血糖值較Somogyi-Nelson法低5mg/dl。因此將計算公式改為：血漿血糖值（mg/dl）=（全血值-5）（mg/dl）×1.14，基于此項公式，提出新的診斷標準血漿葡萄糖值分別為：95、180、155、140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/l）美國糖尿病協(xié)會

（AmericanDiabetesAssociation，ADA）1997年第四次國際GDM專題會開始推薦2個標準100gOGTT：空腹、服糖后1h、2h、3h的血漿葡萄糖值分別為95、180、155和140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L）75gOGTT：空腹、服糖后1h、2h（3個時點）的血漿葡萄糖值分別為95、180、155mg/dl（即5.3、10.0、8.6mmol/L）關(guān)于妊娠糖尿病診斷的現(xiàn)狀主要的障礙：國際上缺乏統(tǒng)一的GDM篩查方法和診斷標準。目前的共識：顯性糖尿病，無論有無癥狀，都與不良妊娠有顯著關(guān)系。存在的爭議：嚴重程度低于顯性糖尿病的高血糖癥相關(guān)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局風險如何？HAPO:高血糖與不良妊娠預后

HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes

HAPO:HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高對胎兒影響如何？此前的研究尚存在一定爭議。方法：HAPO研究主要觀察了不同孕婦血糖水平對母、兒結(jié)局的影響，總計9個國家（3個亞洲國家）15個醫(yī)學中心的25505名孕婦在妊娠24~32周接受了75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），分別測定空腹血漿血糖（FPG）和服糖后1、2小時血糖，最終入組23316名孕婦進行雙盲試驗。如果FPG＞105mg/dl（5.8mmol/L）、口服葡萄糖后2小時血糖值＞200mg/dl（11.1mmol/L）則解盲。HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes大于胎齡兒剖宮產(chǎn)新生兒低血糖臍血C肽高血糖與不良妊娠預后（HAPO）

結(jié)果表明：

隨著血糖水平增高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)胎兒、新生兒低血糖、高胰島素血癥等風險增加，血糖水平與上述并發(fā)癥的發(fā)生呈線性關(guān)系，但并沒有得到明顯的界值來預示風險的增加。HAPO結(jié)果轉(zhuǎn)化為診斷標準血糖水平與不良妊娠結(jié)局呈線性關(guān)系，無拐點。以FPG、1HPG、2HPG的平均值為基礎(chǔ)。分別為：4.5、7.4、6.2mmol/L以不良結(jié)局（體重＞第90百分位數(shù)，臍血C肽＞第90百分位數(shù)，體脂百分比＞第90百分位數(shù)）發(fā)生率為平均值1.75倍時的血糖值（ORS）取整后換算作為新的診斷標準：5.1、10.0、8.5mmol/L孕期診斷顯性糖尿病的理由子代先天畸形的風險增加。孕期需要治療的糖尿病風險（腎病和視網(wǎng)膜病變）增加。為了保證血糖快速恢復到正常，孕期需要盡快治療，密切隨訪。產(chǎn)后需要進一步確診并適當?shù)闹委熖悄虿?。糖尿病在流行，年輕女性DM增加，許多孕前未診斷。孕期診斷顯性糖尿病的診斷標準FPG≥7.0mmolL（126mg/dL）HbA1c≥6.5%隨機血糖≥11.1mmolL+癥狀妊娠高血糖的相關(guān)建議在初次產(chǎn)前檢查時，所有或僅僅高風險女性應(yīng)該行空腹葡萄糖（FPG），糖化血紅蛋白或血糖測試診斷糖尿病的標準FPG≥7.0mmolL，HbA1c水平≥6.5%或隨機血糖≥11.1mmolL。若監(jiān)測結(jié)果提示顯性糖尿病，其治療與隨訪均應(yīng)與既往已存在糖尿病的患者相同。若未證實患糖尿病，F(xiàn)PG≥5.1mmolL，但小于7.0mmolL應(yīng)診斷為妊娠糖尿病。為在24-28周篩查GDM，所有無糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)行75g口服糖耐量試驗（OGTT），或于懷孕早期行GDM篩查。中國衛(wèi)生部妊娠期糖尿病診斷治療規(guī)范：

GDM篩查診斷流程定高危因素：孕婦年齡＞30歲孕前體重超過正常GDM高發(fā)種族糖耐量異常史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、特別是有肩難產(chǎn)史、胎兒畸形或羊水過多史、過去有子癇前期病史、GDM史妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒過大、羊水過多、子癇前期外陰瘙癢反復念珠菌感染嚴重感染史出現(xiàn)糖尿肥胖早孕期空腹尿糖陽性者診斷標準：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1hPPG10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG8.5mmol/L(153mg/dl)

孕24-28周50gGCT75gOGTT兩步法一步法建議在有條件醫(yī)療機構(gòu)或GDM高危人群進行篩查值≥11.1mmol/L(200mg/dl)異常篩查值≥7.2mmol/L(130mg/dl)篩查值正常而存在高危因素75gOGTT必要時孕32周可重復

50gGCT試驗檢測FPGFPG＜5.8mmol/L(105mg/dl)FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)GDM診斷成立異常為及時診斷出孕前漏診的糖尿病患者，建議所有孕婦孕早期進行FPG檢查，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L，或HbA1c≥6.5%妊娠期糖尿病

的孕期管理妊娠期糖尿病的孕期管理營養(yǎng)管理管理母兒監(jiān)測飲食治療是GDM的最主要、最基本的治療方法。大多數(shù)GDM（85%）只需單純飲食治療就能控制血糖。平衡膳食又不導致血糖異?；蛲w三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素之間的平衡能提供一定熱量保證母兒營養(yǎng)

GDM營養(yǎng)管理的意義控制熱能妊娠糖尿病營養(yǎng)管理流程人體測量及飲食回顧指導填寫飲食日記評價分析飲食依從性注意個體化食譜設(shè)計及飲食指導開出飲食處方調(diào)整飲食處方根據(jù)血糖控制情況和胎兒生長速度簡易計算：3天膳食攝入食物類別詢問食品交換份估計計算機軟件飲食指導每日總熱能=理想標準體重×30-38Kcal/Kg/d標準體重*（公斤）=身高（厘米）—105碳水化合物45—55%、蛋白質(zhì)20—25%，脂肪25—30%。少吃多餐，比例為：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中間加餐各10%舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重85公斤，孕前體重60公斤。職業(yè)，銀行會計。采用單純飲食治療。制定食譜步驟：

第一步：計算標準體重：165－105=60（公斤），實際體重85公斤，較孕前體重增加25公斤，屬于體重增加過多者，職業(yè)屬輕體力勞動。第二步：計算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標準，每日應(yīng)攝入熱能標準為30～38千卡/公斤體重/日。則全天所需總熱量：

60×30～38＝1800～2280千卡

飲食指導第三步：計算食品交換份份數(shù)：1800～2280÷90＝20～25份第四步：參考下表分配食物，根據(jù)自己習慣和嗜好選擇并交換食物（僅供參考）第五步：將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1600185兩101斤13兩3 2501.52湯匙21800206兩121斤13兩3 2501.52湯匙22000226兩122斤23兩3 50032湯匙22200246兩122斤24兩450033湯匙32400267兩142斤24兩450033湯匙3

食品交換份四大類（八小類）

等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡

等值蔬菜類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡

等值水果類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡等值大豆食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡

等值奶類食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡

等值油脂類食品交換表（1份）

供脂肪10克（堅果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡

妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會隨之減輕進食量明顯減少后胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食物。如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用雜糧代替精細糧，可有更強的飽腹感將口味變淡，也會降低食欲鍛煉可使葡萄糖進入肌肉及脂肪中，增加對胰島素的反應(yīng)能力，增加細胞內(nèi)的糖代謝，從而降低血糖。運動方式：散步、健身操、慢舞等，時間30分鐘--1小時為宜。

胰島素治療許多該用胰島素治療的病人沒有用：醫(yī)生：不敢、不會用胰島素病人：擔心藥物對胎兒有影響、擔心用了以后成依賴性、需要注射太麻煩。經(jīng)過飲食治療1-2周血糖不能控制在規(guī)定范圍內(nèi)就應(yīng)該使用胰島素。每個孕婦胰島素敏感性不同，應(yīng)個體化，從小劑量開始，血糖調(diào)到正常后每周檢測?？刂茦藴剩嚎崭?.3-5.6mmol/L、餐后2h4.4-6.7mmol/L中華醫(yī)學會產(chǎn)科組推薦指南＊＊＊血糖監(jiān)測監(jiān)測目的：保持血糖在接近正常范圍監(jiān)測方法：末梢微量血、靜脈血檢測頻率：24小時連續(xù)監(jiān)測，多用于科研。大輪廓試驗：0點，三餐前30分，三餐后2小時小輪廓試驗：空腹，三餐后2小時空腹，任何一餐餐后2小時尿常規(guī)糖化血紅蛋白GDM的胎兒監(jiān)測早、中期胎兒畸形的篩查。中晚期胎兒生長監(jiān)測：宮高，超聲（28-32w、34-36w、38-39w），估計體重。胎盤功能監(jiān)測：胎監(jiān)（34周開始）、臍血流、生物物理評分。胎兒肺成熟度：孕周、羊穿（在無法確定孕周或有并發(fā)癥需提早終止時做，泡沫試驗和宮內(nèi)注射地米）分娩處理分娩時機：無并發(fā)癥的A1級GDM可觀察到預產(chǎn)期終止，用胰島素的A2級GDM38-39周終止，有高血壓、羊水過多、胎盤功能不全者可促胎肺成熟在38周以前終止。不是剖宮產(chǎn)指針，有其他產(chǎn)科指針或胎兒大、血糖控制不好者，可放寬剖宮產(chǎn)指針。遇有先兆早產(chǎn)需安胎者，不主張用B受體激動劑（博利康尼等），用硫酸鎂。分娩處理產(chǎn)程中和圍手術(shù)期停用皮下注射的胰島素，每2-4小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況考慮靜脈用胰島素。禁食補液者可按葡萄糖4：1的比例加短效胰島素和kcl(極化液)。如血糖太高>1