口腔科學(xué)第十三章口腔頜面部常見(jiàn)腫瘤實(shí)用版課件

口腔科學(xué)第十三章口腔頜面部常見(jiàn)腫瘤定

義腫瘤：是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致病因素的長(zhǎng)期作用，使細(xì)胞的遺傳物質(zhì)（DNA）產(chǎn)生突變，對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分裂失去控制而發(fā)生異常增生和功能失調(diào)所造成的一種疾病。口腔頜面部的腫瘤發(fā)生率約為全身腫瘤的10%左右;惡性腫瘤為全身惡性腫瘤8.2%良性腫瘤以牙源性、上皮性腫瘤多見(jiàn)惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)口腔癌原發(fā)部位以舌癌最多病

因物理性因素：熱、損傷、紫外線、X線、其他放射性物質(zhì)及長(zhǎng)期的慢性刺激化學(xué)因素：煤焦油、煙油、酒精生物因素：人類(lèi)皰疹病毒(EB)、人乳頭瘤病毒(HPV)、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)、人類(lèi)嗜T細(xì)胞(HTLV)病毒營(yíng)養(yǎng)因素：營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過(guò)度神經(jīng)精神因素：過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)等內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌功能紊亂機(jī)體免疫狀態(tài)：細(xì)胞免疫功能下降遺傳因素：“易感性”基因突變：腫瘤基因及癌基因的存在腫瘤臨床命名及分類(lèi)完整的腫瘤命名：部位+組織來(lái)源+生物學(xué)特性。分類(lèi)：良性腫瘤惡性腫瘤：癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤臨界瘤良惡性腫瘤的命名良性腫瘤：發(fā)病部位+組織來(lái)源+瘤例：舌部血管瘤、頰部乳頭狀瘤、頜下區(qū)脂肪瘤、額部纖維瘤。但淋巴瘤，黑色素瘤的生物學(xué)行為很差，屬于惡性腫瘤。惡性腫瘤：癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤：發(fā)生部位+組織來(lái)源+癌或肉瘤例：唇部鱗狀細(xì)胞癌、舌鱗狀細(xì)胞癌、下頜骨肉瘤、頰部胚胎性橫紋肌肉瘤。來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤叫癌間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤叫肉瘤臨界瘤有些良性腫瘤具有惡變傾向，可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤稱(chēng)此類(lèi)腫瘤為臨界瘤。例：涎腺混合瘤、乳頭狀瘤、頜骨成釉細(xì)胞瘤、纖維瘤病等。此類(lèi)腫瘤在治療上（手術(shù)）應(yīng)特別注意。同位素99mTc掃描；常見(jiàn)于面部，小的如豆，大的如小柑橘樣；化學(xué)因素：煤焦油、煙油、酒精同位素99mTc掃描；腫瘤壓迫下齒槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部出現(xiàn)感覺(jué)麻木不適。典型成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后成多房性囊腫樣陰影，單房比較少；一側(cè)的口底癌易侵犯對(duì)側(cè)，并侵及牙齦和下頜骨舌側(cè)骨板，使下前牙發(fā)生松動(dòng)，甚至脫落。由機(jī)械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應(yīng)性增生物，非腫瘤。惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)頰癌手術(shù)治療的原則與要點(diǎn)：病因：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹而形成的潴溜性囊腫?？谇话┌ǎ荷喟?、牙齦癌、頰癌、腭癌、唇癌、口底癌。典型成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后成多房性囊腫樣陰影，單房比較少；腭癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要侵及頜下淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)；N2雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)觸及病理檢查所見(jiàn)：口腔癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌、淋巴上皮癌及未分化癌比較少見(jiàn)。營(yíng)養(yǎng)因素：營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過(guò)度植物類(lèi)：長(zhǎng)春新堿、喜樹(shù)鹼繼發(fā)感染時(shí)可有疼痛、化膿；腫瘤的診斷（一）病史采集：腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間，確切的部位，生長(zhǎng)的速度和最近是否突然加速生長(zhǎng)。病員的年齡、職業(yè)和生活習(xí)慣，過(guò)去有無(wú)腫瘤史、家族史。良惡性腫瘤的鑒別：發(fā)病年齡、生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)方式、與周?chē)M織關(guān)系、癥狀、轉(zhuǎn)移、對(duì)機(jī)體的影響、組織學(xué)結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行。腫瘤的診斷（二）臨床檢查：口腔頜面部情況：望診—了解腫瘤的形態(tài)，生長(zhǎng)部位，體積大小，有無(wú)功能障礙（開(kāi)口大小，舌及眼球活動(dòng)度等）觸診—了解腫瘤的邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度與鄰近組織的關(guān)系，區(qū)域淋巴結(jié)是否腫大。頰、口底、舌、頜下雙手觸診聽(tīng)診—對(duì)蔓狀血管瘤的診斷有一定幫助。腫瘤的診斷（三）全身情況：精神和營(yíng)養(yǎng)狀況。近、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝、腎、心、肺功能狀況。血型、三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）腫瘤增大，骨板變薄、吸收；常見(jiàn)于面部，小的如豆，大的如小柑橘樣；向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。3、了解口腔癌的治療方法及預(yù)防上頜竇已受侵時(shí)，應(yīng)作上頜骨全切除術(shù)。癌前病變可能發(fā)展成口腔癌，如慢性潰瘍、白斑、紅斑、扁平苔蘚；頰粘膜鱗癌通常有潰瘍形成，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，少部分為疣狀或乳突狀型。預(yù)后：牙齦癌的5年生存率較高，根據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)70年代的統(tǒng)計(jì)為62.基底細(xì)胞癌及淋巴上皮癌少見(jiàn)。晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；M0臨床未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)中冰凍轉(zhuǎn)移灶的處理口底癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率與舌癌相似，在40%左右；聽(tīng)診—對(duì)蔓狀血管瘤的診斷有一定幫助。臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者，應(yīng)同期行治療性頸清術(shù)。激光治療：適用于病變較大，其他方法治療有一定困難的嬰兒期毛細(xì)血管瘤?；瘜W(xué)因素：煤焦油、煙油、酒精細(xì)胞毒素類(lèi)（烷化劑）：氮芥、環(huán)鱗酰胺動(dòng)脈造影：可了解腫瘤大小、范圍及其吻合支情況；望診—了解腫瘤的形態(tài)，生長(zhǎng)部位，體積大小，有無(wú)功能障礙（開(kāi)口大小，舌及眼球活動(dòng)度等）細(xì)胞毒素類(lèi)（烷化劑）：氮芥、環(huán)鱗酰胺侵犯骨質(zhì)時(shí)，X線片出現(xiàn)惡性腫瘤的破壞特征，即蟲(chóng)蝕狀不規(guī)則吸收；腫瘤的診斷（四）X線檢查：牙片、咬合片、全景口腔X線；上下頜骨正側(cè)位片；胸部平片；涎腺造影、瘤腔造影；CT、MRI、DSA對(duì)口腔頜面部深部腫瘤的診斷；ECT骨掃描、

PT派特檢查。穿刺檢查：適用有波動(dòng)感或深部軟而界限欠清的腫塊。例：血管瘤、頜骨囊腫、鰓裂囊腫、皮樣表皮樣囊腫、舌下腺囊腫，囊狀水瘤。腫瘤的診斷（五）活組織檢查：對(duì)確診腫瘤具有決定意義。穿吸活組織檢查切取活組織檢查：術(shù)前術(shù)中冰凍術(shù)后石蠟?zāi)[瘤的診斷（六）其他特殊檢查脫落細(xì)胞；B超檢查；同位素99mTc掃描；鱗癌的67鎵掃描；舌根部異位甲狀腺131碘；生化和免疫學(xué)檢測(cè)、免疫組化；核素標(biāo)記單抗放射免疫診斷腫瘤范圍及其轉(zhuǎn)移灶。腫瘤診斷注意問(wèn)題腫瘤與炎癥良性腫瘤與惡性腫瘤腫瘤基礎(chǔ)上并發(fā)感染*注意不要出現(xiàn)錯(cuò)診、誤診口腔頜面部腫瘤的治療手術(shù)治療；化療；加熱治療；放射治療：內(nèi)、外照射，光子刀；免疫治療；基因治療；中草藥治療；冷凍治療；激光治療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療?；?/p>

療（一）細(xì)胞毒素類(lèi)（烷化劑）：氮芥、環(huán)鱗酰胺抗代謝類(lèi)：氨甲喋呤、5-Fu抗菌素類(lèi)：爭(zhēng)光霉素、更生霉素、阿霉素激素類(lèi)：腎上腺皮質(zhì)激素，雌、雄性激素植物類(lèi)：長(zhǎng)春新堿、喜樹(shù)鹼化療（二）鱗癌首選：平陽(yáng)霉素，氨甲喋呤，順氯氨鉑腺癌首選：喜樹(shù)堿，羥基喜樹(shù)堿，環(huán)磷酰胺，5-Fu肉瘤可選：環(huán)磷酰胺，，阿霉素淋巴瘤、未分化癌：COP：強(qiáng)的松，長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺CHOP：強(qiáng)的松，阿霉素，長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺惡性腫瘤的臨床分期（TNM）TNM分類(lèi)法，是國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)可根據(jù)癌瘤侵犯的范圍而設(shè)計(jì)的。便于準(zhǔn)確和簡(jiǎn)明的記錄癌瘤的臨床情況，幫助制定治療計(jì)劃和確定預(yù)后，同時(shí)研究工作有了一個(gè)同一的標(biāo)準(zhǔn)，可在相同的基礎(chǔ)上相互比較。T為原發(fā)灶T1腫瘤直徑<2cm，限于粘膜層；T2腫瘤直徑<2cm，浸潤(rùn)粘膜下；T3腫瘤直徑>2cm，浸潤(rùn)粘膜下或腫瘤不論大小已侵及肌肉、骨質(zhì)者；T4腫瘤直徑>4cm，或腫瘤不論大小已擴(kuò)到一或以上解剖區(qū)。N為區(qū)域淋巴結(jié)

N0未觸到淋巴結(jié)

N1同側(cè)淋巴結(jié)觸及

N1a估計(jì)無(wú)轉(zhuǎn)移、N1b估計(jì)有轉(zhuǎn)移N2雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)觸及

N2a估計(jì)無(wú)轉(zhuǎn)移、N2b估計(jì)有轉(zhuǎn)移N3同側(cè)或雙側(cè)，或?qū)?cè)臨床確定淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移。M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0臨床未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M臨床已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移*在M后用（

）注明遠(yuǎn)處部位

毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣，極少惡變，如有惡變則來(lái)自交界痣部分。外形不規(guī)則，大少不一，小的斑點(diǎn)到數(shù)厘米，大的可以一側(cè)面部、甚至從一側(cè)面部波及對(duì)側(cè)面部；腫瘤逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對(duì)稱(chēng)。頰粘膜鱗癌通常有潰瘍形成，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，少部分為疣狀或乳突狀型。同位素99mTc掃描；鏡檢：脫落上皮細(xì)胞、毛囊、皮脂腺結(jié)構(gòu)。穿刺診斷：用注射器針穿入瘤腔，抽出鮮血并凝固；轉(zhuǎn)移灶的處理腭癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率在40%左右；由于頰癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部復(fù)發(fā)率高，主張采用以手術(shù)為主的綜合治療。間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤叫肉瘤繼發(fā)感染則疼痛、潰爛，并有出血危險(xiǎn)。N2雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)觸及典型成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后成多房性囊腫樣陰影，單房比較少；聽(tīng)診—對(duì)蔓狀血管瘤的診斷有一定幫助。常見(jiàn)于面部，小的如豆，大的如小柑橘樣；對(duì)較大的病損應(yīng)行上頜骨次全切除術(shù)。囊腫可能發(fā)生惡變（皮脂腺癌）。要準(zhǔn)確了解腫瘤的生物學(xué)特性，必須靠組織病理檢查?；蛲蛔儯耗[瘤基因及癌基因的存在癌瘤中以鱗狀細(xì)胞癌為最常見(jiàn)，一般占80%以上，其次是腺性上皮癌及未分化癌；成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤(rùn)周?chē)琴|(zhì)的特點(diǎn)，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)可引起惡變。T2腫瘤直徑<2cm，浸潤(rùn)粘膜下；TNM之臨床分類(lèi)第一期

T1N0M0T2N0M0第二期

T1N1M0T2N1M0

第三期

除一、二、四期以外組合均屬第三期第四期

T4；N3；M與任何TNM組合惡性腫瘤預(yù)后有關(guān)因素

腫瘤發(fā)生早、晚期；腫瘤大小、范圍及部位；腫瘤是否轉(zhuǎn)移；腫瘤的生物學(xué)特性；病人的體質(zhì)；腫瘤的治療方案。口腔頜面部腫瘤的預(yù)防

消除或減少致癌因素：處理殘根殘冠、磨平銳利牙尖、除去不良修復(fù)體；注意口腔衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生；加強(qiáng)防護(hù)措施。及時(shí)處理癌前病變：白斑、紅斑、扁平苔蘚、上皮過(guò)度角化及角化不良等。加強(qiáng)防癌宣傳：宣傳教育防癌知識(shí)。開(kāi)展防癌普查或易感人群的監(jiān)測(cè)：20歲以上，三年普查1次；40歲一年1次。第十三章口腔頜面部腫瘤教學(xué)目標(biāo)：1、理解口腔頜面部囊腫定義、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)與處理方法2、掌握成釉細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)、口腔癌的臨床特點(diǎn)3、了解口腔癌的治療方法及預(yù)防第二節(jié)口腔頜面部囊腫分

類(lèi)

一、軟組織囊腫：皮脂腺囊腫、皮樣或表皮樣囊腫、

鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫二、頜骨囊腫：牙源性囊腫、面裂囊腫、血外滲性囊腫一、軟組織囊腫（一）皮脂腺囊腫病因：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹而形成的潴溜性囊腫。臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)于面部，小的如豆，大的如小柑橘樣；位于皮內(nèi)，與皮膚粘連，中央有小色素點(diǎn)，囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物；生長(zhǎng)緩慢，一般無(wú)自覺(jué)癥狀；檢查：呈圓形，周界明顯，活動(dòng)、無(wú)壓痛；繼發(fā)感染時(shí)可有疼痛、化膿；囊腫可能發(fā)生惡變（皮脂腺癌）。治療：手術(shù)治療（將囊腫完全摘除）。

（二）皮樣或表皮樣囊腫病因：胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展而形成囊腫。損傷、手術(shù)使上皮細(xì)胞植入而形成囊腫。

臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于兒童及青年，好發(fā)于口底及頦部；囊壁較厚，由皮膚及皮膚附件所構(gòu)成；生長(zhǎng)緩慢，一般無(wú)癥狀；檢查及治療檢查：圓形，表面光滑，與周?chē)鸁o(wú)粘連；觸診：囊腫堅(jiān)韌而有彈性，似面團(tuán)樣；向口內(nèi)發(fā)展、囊腫體積增大時(shí)，使舌抬高，影響語(yǔ)言、吞咽、呼吸功能。穿刺：抽出乳白色豆渣樣分泌物。鏡檢：脫落上皮細(xì)胞、毛囊、皮脂腺結(jié)構(gòu)。治療：手術(shù)治療（完整摘除囊腫）。

（三）甲狀舌管囊腫病因：胚胎至第6周，甲狀舌管不消失，殘存上皮分泌物聚積形成甲狀舌管囊腫。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于1-10歲的兒童，亦見(jiàn)于成人；囊腫發(fā)生于舌骨上下部最為常見(jiàn)；生長(zhǎng)緩慢，一般無(wú)癥狀；并發(fā)感染時(shí)，局部紅腫，疼痛明顯；檢查：呈圓形，胡桃大，質(zhì)軟，周界清楚；囊腫與舌骨粘連，可隨吞咽上下移動(dòng)。檢查及治療穿刺：抽出透明、微混濁黃色稀薄或粘稠性液體。*一些病人表現(xiàn)為甲狀舌管瘺。治療：手術(shù)切除囊腫或瘺管。

足夠的深度：即使早期病例，亦必須使切除深度包括粘下脂肪、筋膜層。病因：血管瘤可以是先天性良性腫瘤，也可以是血管畸形。牙齦癌已侵入上頜竇者，應(yīng)行全上頜骨切除術(shù)?；瘜W(xué)因素：煤焦油、煙油、酒精根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)，可作出初步的診斷。手術(shù)切除;為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)將病變區(qū)的牙同時(shí)拔除。上頜竇已受侵時(shí)，應(yīng)作上頜骨全切除術(shù)。并發(fā)感染時(shí)，局部紅腫，疼痛明顯；晚期及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，5年生存率僅約25%左右。一般應(yīng)考慮選擇性頸淋巴向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。頰粘膜鱗癌通常有潰瘍形成，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，少部分為疣狀或乳突狀型。適用于其他方法無(wú)效，病變繼續(xù)增大，引起相當(dāng)程度的外觀變形、功能障礙或嚴(yán)重出血。外形不規(guī)則，大少不一，小的斑點(diǎn)到數(shù)厘米，大的可以一側(cè)面部、甚至從一側(cè)面部波及對(duì)側(cè)面部；感染者，先用抗生素治療。上頜竇已受侵時(shí)，應(yīng)作上頜骨全切除術(shù)。術(shù)前不能與其他牙源性腫瘤鑒別時(shí)，可于手術(shù)時(shí)作冰凍切片檢查，以明確診斷，如有惡變，按惡性腫瘤手術(shù)原則處理治療：手術(shù)切除囊腫或瘺管。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)，可作出初步的診斷。對(duì)較大的病損應(yīng)行上頜骨次全切除術(shù)。聽(tīng)診—對(duì)蔓狀血管瘤的診斷有一定幫助。常見(jiàn)于面部，小的如豆，大的如小柑橘樣；（四）鰓裂囊腫鰓裂囊腫的來(lái)源：發(fā)生在下頜角以上及腮腺區(qū)者常為第一鰓裂來(lái)源發(fā)生在約相當(dāng)于肩胛舌骨肌水平以上者，多為第二鰓裂來(lái)源發(fā)生于頸根區(qū)者多為第三第四鰓裂來(lái)源，其中來(lái)自第三鰓裂者，也稱(chēng)為胸腺咽管囊腫臨床多見(jiàn)的是第二鰓裂來(lái)源的鰓裂囊腫?？砂l(fā)生于任何年齡，但常見(jiàn)于20-50歲；生長(zhǎng)緩慢，病員無(wú)自覺(jué)癥狀；表面光滑，可呈分葉狀，腫塊大小不定；發(fā)生上感，腫塊驟然增大，則感覺(jué)不適；鰓裂囊腫穿破后，長(zhǎng)期不愈，形成鰓裂瘺治療：手術(shù)治療。

臨床表現(xiàn)及治療二、頜骨囊腫分類(lèi)

牙源性囊腫：根端囊腫始基囊腫含牙囊腫角化囊腫面裂囊腫：球上頜囊腫鼻腭囊腫鼻唇囊腫外滲性囊腫：又稱(chēng)損傷性囊腫、孤立性囊腫根尖周囊腫發(fā)生機(jī)理：由于根尖肉芽腫，慢性炎癥刺激，牙周膜內(nèi)上皮殘余增生，上皮團(tuán)中央變性與液化，不斷滲出，逐漸形成囊腫。

始基囊腫發(fā)生機(jī)理：由于成釉器發(fā)育的早期階段，炎癥或損傷刺激，成釉器的星形網(wǎng)狀層發(fā)生變形，液體滲出，形成囊腫。

含牙囊腫發(fā)生機(jī)理：牙冠或牙根形成后，縮余釉上皮與牙冠之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫。

角化囊腫

發(fā)生機(jī)理：系來(lái)源于原始的牙胚或牙板殘余。面部較大的痣無(wú)惡變者，可考慮分期部分切除。細(xì)胞毒素類(lèi)（烷化劑）：氮芥、環(huán)鱗酰胺上頜竇已受侵時(shí)，應(yīng)作上頜骨全切除術(shù)。由于舌癌的轉(zhuǎn)移率較高，最好考慮同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（頸清術(shù)）；因舌體具有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁，這些因素可促使舌癌轉(zhuǎn)移。頸淋巴清掃術(shù)：凡臨床出現(xiàn)頸淋巴結(jié)（含頜下）腫大，或原發(fā)灶在T3以上，鱗癌II級(jí)以上，或頰癌生長(zhǎng)快，位于頰部后份者，應(yīng)常規(guī)作同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。第三期

除一、二、四期以外組合均屬第三期常出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血管瘤一般采用綜合性治療。放射治療：內(nèi)、外照射，光子刀；營(yíng)養(yǎng)因素：營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過(guò)度血型、三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）治療：手術(shù)切除囊腫或瘺管。表淺腫瘤則呈藍(lán)色或紫色；一、軟組織囊腫：皮脂腺囊腫、皮樣或表皮樣囊腫、鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫位于囊內(nèi)的牙根尖有吸收現(xiàn)象。囊腫發(fā)生于舌骨上下部最為常見(jiàn)；由機(jī)械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應(yīng)性增生物，非腫瘤。腫塊局限，呈圓形或橢圓形，有時(shí)呈分葉狀，大小不一；手術(shù)切除;為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)將病變區(qū)的牙同時(shí)拔除。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)，可作出初步的診斷。T3腫瘤直徑>2cm，浸潤(rùn)粘膜下或腫瘤不論大小已侵及肌肉、骨質(zhì)者；臨床表現(xiàn)

牙源性頜骨囊腫生長(zhǎng)緩慢，一般無(wú)自覺(jué)癥狀；繼發(fā)感染時(shí)，局部脹痛、發(fā)熱、全身不適等；逐漸生長(zhǎng)，骨質(zhì)向周?chē)蛎?，引起面部畸形；骨質(zhì)變極薄時(shí)，觸及乒乓球樣感覺(jué)或波動(dòng)感；根端囊腫可在口內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙;始基、含牙及角化囊腫伴先天缺牙或有多余牙。穿刺：草黃色或草綠色液體，如為角化囊腫則可見(jiàn)擬皮脂樣物質(zhì)。X線檢查

根端囊腫：清晰圓形或卵圓形透明陰影，邊緣整齊，周?chē)拭黠@白色骨質(zhì)反應(yīng)線。角化囊腫：沿頜骨的長(zhǎng)軸骨質(zhì)破壞陰影，邊緣可不整齊。治療感染者，先用抗生素治療。外科手術(shù)切除囊腫。防止角化囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)，切除囊腫后，用石碳酸燒灼或冷凍骨腔。第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變一、瘤樣病變（一）色素痣（二）牙齦瘤二、良性腫瘤（一）成釉細(xì)胞瘤（二）血管瘤（三）脈管畸形（四）神經(jīng)纖維瘤（五）骨化纖維瘤等色素痣皮內(nèi)痣：為大痣細(xì)胞分化而來(lái)，是更成熟的小痣細(xì)胞，并進(jìn)入真皮及其周?chē)Y(jié)締組織中。交界痣：痣細(xì)胞在表皮和真皮交接處，上一半在表皮的底層內(nèi)，下一半在真皮淺層內(nèi)，痣細(xì)胞為大痣細(xì)胞，色素較深。復(fù)合痣：為皮內(nèi)痣與交界痣混合形式色素痣的臨床表現(xiàn)交界痣為淡或深棕色、丘疹或結(jié)節(jié)，一般較小，表面光滑、無(wú)毛，平坦或稍高于皮表。一般無(wú)癥狀。突于皮膚的交界痣受到刺激可能發(fā)生惡變。毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣，極少惡變，如有惡變則來(lái)自交界痣部分。口腔粘膜內(nèi)的痣少見(jiàn)，而以黑色素斑多見(jiàn)，如發(fā)生黑色素痣，則以交界痣及復(fù)合痣多見(jiàn)。色素痣的惡變局部微癢、灼熱或疼痛；痣的體積增大、色加深；表面感染、潰破、出血，或痣周?chē)つw出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射狀黑線、黑色素環(huán)及區(qū)域淋巴結(jié)腫大。治療手術(shù)治療面部較大的痣無(wú)惡變者，可考慮分期部分切除。惡性或有惡變傾向面部較大的痣，應(yīng)全部切除，皮瓣整復(fù)。較小的痣，可采取一次手術(shù)切除。牙齦瘤病因：來(lái)源于牙周膜及牙槽突的結(jié)締組織。由機(jī)械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應(yīng)性增生物，非腫瘤。病理類(lèi)型：病理結(jié)構(gòu)不同，分為肉牙腫型、纖維型及血管型。臨床表現(xiàn)與治療臨床表現(xiàn)：女性多，以青、中年常見(jiàn)。發(fā)病部位常見(jiàn)前磨牙區(qū)的唇、頰側(cè)。腫塊局限，呈圓形或橢圓形，有時(shí)呈分葉狀，大小不一；有的有蒂如息肉狀、有的無(wú)蒂而基底寬廣。一般生長(zhǎng)慢、無(wú)癥狀，咬傷可發(fā)生潰爛、伴發(fā)感染。X線牙片可見(jiàn)牙槽骨吸收、牙周膜增寬的陰影。治療：手術(shù)切除;為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)將病變區(qū)的牙同時(shí)拔除。成釉細(xì)胞瘤臨床特征：頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較常見(jiàn)。多發(fā)于青壯年，以下頜骨體及下頜骨角部為常見(jiàn)。生長(zhǎng)緩慢，初期無(wú)自覺(jué)癥狀。腫瘤逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對(duì)稱(chēng)。成釉細(xì)胞瘤（二）腫瘤增大，骨板變薄、吸收；侵入軟組織內(nèi)；腫瘤表面可見(jiàn)對(duì)合牙齒印，如咀嚼時(shí)發(fā)生潰爛，可造成繼發(fā)性感染，如化膿、潰爛、疼痛。腫瘤侵犯牙槽突時(shí)，可使牙松動(dòng)、移位或脫落。腫瘤的侵犯，可影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)度，發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。術(shù)前化療又稱(chēng)誘導(dǎo)化療，是目前頰癌綜合治療方案中最常用而效果肯定的重要措施?；蛲蛔儯耗[瘤基因及癌基因的存在呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界清楚；*注意不要出現(xiàn)錯(cuò)診、誤診病理檢查所見(jiàn)：口腔癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌、淋巴上皮癌及未分化癌比較少見(jiàn)。惡性或有惡變傾向面部較大的痣，應(yīng)全部切除，皮瓣整復(fù)。常見(jiàn)于面部，小的如豆，大的如小柑橘樣；腫瘤大小、范圍及部位；血管瘤一般采用綜合性治療。牙齦潰爛呈菜花狀，侵犯牙槽骨，出現(xiàn)牙松動(dòng)或發(fā)生脫落；晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；損傷、手術(shù)使上皮細(xì)胞植入而形成囊腫。檢查：圓形，表面光滑，與周?chē)鸁o(wú)粘連；常有頜下淋巴結(jié)腫大，可累及頸深上淋巴結(jié)群。早期高分化的舌癌可考慮放療、單純手術(shù)切除或冷凍治療。及時(shí)處理癌前病變：白斑、紅斑、扁平苔蘚、上皮過(guò)度角化及角化不良等。內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌功能紊亂術(shù)前化療又稱(chēng)誘導(dǎo)化療，是目前頰癌綜合治療方案中最常用而效果肯定的重要措施。微靜脈畸形即葡萄酒色斑狀血管瘤：手指壓迫血管瘤時(shí)表面顏色退去，松開(kāi)手指馬上恢復(fù)原有色澤。以上，三年普查1次；繼發(fā)感染時(shí)可有疼痛、化膿；放射治療：內(nèi)、外照射，光子刀；成釉細(xì)胞瘤（三）腫瘤壓迫下齒槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部出現(xiàn)感覺(jué)麻木不適。腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，可能發(fā)生病理性骨折。

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)，可作出初步的診斷。典型成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后成多房性囊腫樣陰影，單房比較少；囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡；位于囊內(nèi)的牙根尖有吸收現(xiàn)象。病理學(xué)診斷。治療主要為外科治療。術(shù)前不能與其他牙源性腫瘤鑒別時(shí)，可于手術(shù)時(shí)作冰凍切片檢查，以明確診斷，如有惡變，按惡性腫瘤手術(shù)原則處理成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤(rùn)周?chē)琴|(zhì)的特點(diǎn)，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)可引起惡變。

血管瘤與脈管畸形

病因：血管瘤可以是先天性良性腫瘤，也可以是血管畸形。目前病因尚未很清楚，胚胎時(shí)期發(fā)展失常，其胚胎成血管細(xì)胞殘余，不受約束地生長(zhǎng)，而發(fā)展成血管瘤。血管瘤特點(diǎn)多發(fā)于顏面部皮膚，口腔粘膜較少。呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界清楚；外形不規(guī)則，大少不一，小的斑點(diǎn)到數(shù)厘米，大的可以一側(cè)面部、甚至從一側(cè)面部波及對(duì)側(cè)面部；脈管畸形分類(lèi)：1.靜脈畸形又稱(chēng)海綿狀血管瘤2.微靜脈畸形即葡萄酒色斑狀血管瘤：手指壓迫血管瘤時(shí)表面顏色退去，松開(kāi)手指馬上恢復(fù)原有色澤。3.動(dòng)靜脈畸形又稱(chēng)蔓狀血管瘤4、淋巴管畸形5、混合型脈管畸形：血管與淋巴管畸形伴行臨床表現(xiàn)（一）好發(fā)于頰、頸、眼瞼、唇、舌或口底部；位置深淺不一，于深部時(shí)皮膚或粘膜顏色正常；表淺腫瘤則呈藍(lán)色或紫色；腫瘤邊界不清，觸柔軟，可被壓縮，有時(shí)觸及靜脈石；臨床表現(xiàn)（二）體位試驗(yàn)陽(yáng)性：當(dāng)頭低位時(shí)，腫瘤充血增大，回到正常位置時(shí)腫瘤恢復(fù)原狀；瘤體增大時(shí)可引起顏面、唇、舌畸形及功能障礙；繼發(fā)感染則疼痛、潰爛，并有出血危險(xiǎn)。診斷體位移動(dòng)試驗(yàn)：頭低位，腫瘤充血膨大，恢復(fù)正常位置，腫瘤復(fù)原位；穿刺診斷：用注射器針穿入瘤腔，抽出鮮血并凝固；瘤腔造影：可了解瘤腔大?。粍?dòng)脈造影：可了解腫瘤大小、范圍及其吻合支情況；核磁共振（MRI檢查）：確定腫瘤部位、大小、范圍。

惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)多見(jiàn)于兒童及青年，好發(fā)于口底及頦部；一、軟組織囊腫：皮脂腺囊腫、皮樣或表皮樣囊腫、鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫生長(zhǎng)緩慢，初期無(wú)自覺(jué)癥狀。繼發(fā)感染，局部出血、疼痛；囊腫可能發(fā)生惡變（皮脂腺癌）。原發(fā)灶的處理鑒于口底癌早期侵及下頜舌側(cè)牙齦及骨板，故在切除口底原發(fā)灶時(shí)常需一起行下頜骨牙槽突或方塊狀切除術(shù)。腺癌首選：喜樹(shù)堿，羥基喜樹(shù)堿，環(huán)磷酰胺，5-Fu植物類(lèi)：長(zhǎng)春新堿、喜樹(shù)鹼放射治療：內(nèi)、外照射，光子刀；常見(jiàn)于面部，小的如豆，大的如小柑橘樣；表淺腫瘤則呈藍(lán)色或紫色；惡性腫瘤：癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤術(shù)前化療又稱(chēng)誘導(dǎo)化療，是目前頰癌綜合治療方案中最常用而效果肯定的重要措施。體位移動(dòng)試驗(yàn)：頭低位，腫瘤充血膨大，恢復(fù)正常位置，腫瘤復(fù)原位；好發(fā)于頰、頸、眼瞼、唇、舌或口底部；植物類(lèi)：長(zhǎng)春新堿、喜樹(shù)鹼預(yù)后：牙齦癌的5年生存率較高，根據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)70年代的統(tǒng)計(jì)為62.一側(cè)的口底癌易侵犯對(duì)側(cè)，并侵及牙齦和下頜骨舌側(cè)骨板，使下前牙發(fā)生松動(dòng)，甚至脫落?？勾x類(lèi)：氨甲喋呤、5-Fu*一些病人表現(xiàn)為甲狀舌管瘺。一側(cè)的口底癌易侵犯對(duì)側(cè)，并侵及牙齦和下頜骨舌側(cè)骨板，使下前牙發(fā)生松動(dòng)，甚至脫落。（五）治療原則血管瘤一般采用綜合性治療。

冷凍治療：嬰兒、局限病變首選。激光治療：適用于病變較大，其他方法治療有一定困難的嬰兒期毛細(xì)血管瘤。磷敷貼治療：適用于保守治療無(wú)效的皮內(nèi)型嬰幼兒期毛細(xì)血管瘤。硬化劑注射及平陽(yáng)霉素注射：適用于海綿狀血管瘤。手術(shù)治療適用于其他方法無(wú)效，病變繼續(xù)增大，引起相當(dāng)程度的外觀變形、功能障礙或嚴(yán)重出血。主要用于年齡較大的兒童及成人的海綿狀血管瘤。第四節(jié)

惡性腫瘤概述：頜面部的惡性腫瘤以癌為常見(jiàn)，肉瘤少見(jiàn)。癌瘤中以鱗狀細(xì)胞癌為最常見(jiàn)，一般占80%以上，其次是腺性上皮癌及未分化癌；基底細(xì)胞癌及淋巴上皮癌少見(jiàn)?？谇话┛谇话┌ǎ荷喟?、牙齦癌、頰癌、腭癌、唇癌、口底癌。病理檢查所見(jiàn)：口腔癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌、淋巴上皮癌及未分化癌比較少見(jiàn)。病因局部創(chuàng)傷；煙、酒嗜好有關(guān)；癌前病變可能發(fā)展成口腔癌，如慢性潰瘍、白斑、紅斑、扁平苔蘚；放射線照射；化學(xué)毒性物質(zhì)；致癌病毒；內(nèi)分泌紊亂；機(jī)體免疫狀態(tài)；遺傳因素等

舌癌（一）多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背及舌根等處；常為潰瘍型或浸潤(rùn)型；一般惡性程度較高，生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)性較強(qiáng)，常波及舌肌，致舌運(yùn)動(dòng)受限；有時(shí)說(shuō)話(huà)、進(jìn)食及吞咽均發(fā)生困難。

舌癌（二）

晚期舌癌可蔓延至口底及下頜骨，使全舌固定；向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體。如繼發(fā)感染或舌根部癌常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可以反射至耳顳部及整個(gè)同側(cè)頭面部。舌根癌腫塊增大時(shí)，使咽腔縮小，影響吞咽及呼吸。

舌癌的轉(zhuǎn)移因舌體具有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁，這些因素可促使舌癌轉(zhuǎn)移。常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常在病變一側(cè)、也有病例發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。舌癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般多轉(zhuǎn)移至肺部。診斷根據(jù)舌部長(zhǎng)期不愈合的潰瘍，呈菜花狀或火山口形，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床表現(xiàn)，一般診斷不難。要準(zhǔn)確了解腫瘤的生物學(xué)特性，必須靠組織病理檢查。治療原則早期高分化的舌癌可考慮放療、單純手術(shù)切除或冷凍治療。晚期舌癌應(yīng)采用綜合治療。根據(jù)各自的條件，采用放療加手術(shù)，或化療、手術(shù)加放療的綜合治療。第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變癌瘤中以鱗狀細(xì)胞癌為最常見(jiàn)，一般占80%以上，其次是腺性上皮癌及未分化癌；檢查：圓形，表面光滑，與周?chē)鸁o(wú)粘連；放射治療：內(nèi)、外照射，光子刀；腫瘤增大，骨板變薄、吸收；預(yù)后：牙齦癌的5年生存率較高，根據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)70年代的統(tǒng)計(jì)為62.術(shù)前化療又稱(chēng)誘導(dǎo)化療，是目前頰癌綜合治療方案中最常用而效果肯定的重要措施。T4腫瘤直徑>4cm，或腫瘤不論大小已擴(kuò)到一或以上解剖區(qū)。位于囊內(nèi)的牙根尖有吸收現(xiàn)象。腫瘤壓迫下齒槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部出現(xiàn)感覺(jué)麻木不適。生長(zhǎng)緩慢，病員無(wú)自覺(jué)癥狀；上頜竇已受侵時(shí)，應(yīng)作上頜骨全切除術(shù)。根據(jù)舌部長(zhǎng)期不愈合的潰瘍，呈菜花狀或火山口形，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床表現(xiàn)，一般診斷不難。如術(shù)前放療，放療后，通常需休息4—6周，如無(wú)特殊情況即可進(jìn)行癌瘤的手術(shù)切除。足夠的邊界：應(yīng)在癌瘤可判斷的臨床邊界以外2cm的正常組織處作切除。瘤體增大時(shí)可引起顏面、唇、舌畸形及功能障礙；部位：以發(fā)生在舌系帶兩側(cè)的前口底為常見(jiàn)。繼發(fā)感染時(shí)可有疼痛、化膿；望診—了解腫瘤的形態(tài)，生長(zhǎng)部位，體積大小，有無(wú)功能障礙（開(kāi)口大小，舌及眼球活動(dòng)度等）面部較大的痣無(wú)惡變者，可考慮分期部分切除。手術(shù)切除;為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)將病變區(qū)的牙同時(shí)拔除。感染者，先用抗生素治療。原發(fā)癌的處理放射治療化學(xué)治療手術(shù)治療冷凍治療轉(zhuǎn)移灶的處理

由于舌癌的轉(zhuǎn)移率較高，最好考慮同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（頸清術(shù)）；臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者，應(yīng)同期行治療性頸清術(shù)。牙齦癌

臨床表現(xiàn)：牙齦潰爛呈菜花狀，侵犯牙槽骨，出現(xiàn)牙松動(dòng)或發(fā)生脫落；繼發(fā)感染，局部出血、疼痛；侵犯骨質(zhì)時(shí)，X線片出現(xiàn)惡性腫瘤的破壞特征，即蟲(chóng)蝕狀不規(guī)則吸收；常出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療原發(fā)灶的處理

即使是早期的牙齦癌，原則上均應(yīng)行牙槽突切除，而不僅僅是牙齦切除術(shù)。較晚期的應(yīng)作下頜骨部分或上頜骨次全切除術(shù)。牙齦癌已侵入上頜竇者，應(yīng)行全上頜骨切除術(shù)。轉(zhuǎn)移灶的處理

下牙齦癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率在35%左右。臨床上早期的上頜牙齦癌淋巴結(jié)屬N0者可以嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移即應(yīng)行治療性頸淋巴清掃術(shù)。

預(yù)后預(yù)后：牙齦癌的5年生存率較高，根據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)70年代的統(tǒng)計(jì)為62.5%。頰癌

臨床表現(xiàn)：頰粘膜鱗癌通常有潰瘍形成，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，少部分為疣狀或乳突狀型。腺源性頰癌很少出現(xiàn)潰瘍，主要表現(xiàn)為外突狀或浸潤(rùn)硬結(jié)型腫塊。白斑發(fā)展成頰癌時(shí)，患區(qū)見(jiàn)白斑。頰癌臨床表現(xiàn)：早期一般無(wú)明顯疼痛，當(dāng)癌腫浸潤(rùn)肌肉等深層組織或合并感染時(shí)，出現(xiàn)明顯疼痛，伴不同程度的張口受限，直至牙關(guān)緊閉。由于癌瘤浸潤(rùn)、潰瘍形成，特別是伴發(fā)感染時(shí)，可引起局部繼發(fā)性出血，疼痛加重。牙周組織受累后，可出現(xiàn)牙痛或牙松動(dòng)。常有頜下淋巴結(jié)腫大，可累及頸深上淋巴結(jié)群。治療（一）由于頰癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部復(fù)發(fā)率高，主張采用以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前或術(shù)后放射治療一般采用在4周內(nèi)照射40—50Gy劑量。如術(shù)前放療，放療后，通常需休息4—6周，如無(wú)特殊情況即可進(jìn)行癌瘤的手術(shù)切除。治療（二）術(shù)前化療

又稱(chēng)誘導(dǎo)化療，是目前頰癌綜合治療方案中最常用而效果肯定的重要措施。術(shù)前用藥可單一用藥，亦可聯(lián)合用藥，給藥途徑可采用靜脈注射全身用藥，亦可經(jīng)頸外動(dòng)脈分支灌注區(qū)域濃集性給藥。手術(shù)治療頰癌手術(shù)治療的原則與要點(diǎn)：足夠的深度：即使早期病例，亦必須使切除深度包括粘下脂肪、筋膜層。足夠的邊界：應(yīng)在癌瘤可判斷的臨床邊界以外2cm的正常組織處作切除。頸淋巴清掃術(shù)：凡臨床出現(xiàn)頸淋巴結(jié)（含頜下）腫大，或原發(fā)灶在T3以上，鱗癌II級(jí)以上，或頰癌生長(zhǎng)快，位于頰部后份者，應(yīng)常規(guī)作同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。預(yù)后因病例組合不同，文獻(xiàn)報(bào)道的頰癌5年生存率差別較大。80年代，上海第二醫(yī)科大學(xué)214例的隨訪結(jié)果，其3、5、10年生存率分別為66.73%、62.2%和51.5