回顧性分析PCT和高靈敏度c-反應(yīng)蛋白在確診老人肺部感染的價(jià)值

回顧性分析PCT和高靈敏度c-反應(yīng)蛋白在確診老人肺部感染的價(jià)值摘要:目的評(píng)估降鈣素原（PCT）和高靈敏度c-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在確診呼吸道癥狀的65歲以上多發(fā)性病人隊(duì)列中診斷肺部感染的作用。方法通過(guò)回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對(duì)2016年8月至2017年8月因呼吸系統(tǒng)癥狀在我院接受治療的所有65歲以上多發(fā)病患者進(jìn)行評(píng)估。收集每名患者的肺部感染診斷、合并癥評(píng)分（CIRS）、生活方式、住院天數(shù)、入院時(shí)血清hs-CRP和PCT。使用Mann-Whitney的U檢驗(yàn)和多變量Cox邏輯回歸分析比較患有和未患肺部感染受試者的相關(guān)參數(shù)。使用接受者操作特征（ROC）曲線來(lái)驗(yàn)證每個(gè)生物標(biāo)志物與肺部感染診斷的關(guān)聯(lián)。結(jié)果與無(wú)肺部感染患者相比，肺部感染入院時(shí)血清hs-CRP、PCT水平和病房住院時(shí)間均顯著提高（P<0.05）。各指標(biāo)檢測(cè)肺部感染的最佳統(tǒng)計(jì)截止值為：PCT濃度為0.26ng/mL（靈敏度為69.1%，特異度為85.3%），hs-CRP為61mg/L（靈敏度為84.0%，特異度為75.5%）和WBC為11470mm3（靈敏度為84.9%，特異度為47.4%）；聯(lián)合檢測(cè)PCT≥0.26ng/mL與Hs-CRP≥61mg/L可以提高靈敏度（92.0%）及特異度（90.3%）。多變量Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，入院時(shí)血清hs-CRP>61mg/L肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加3.59倍（OR3.59，95%CI：2.35-5.48，P<0.001）和PCT>0.26ng/mL肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加2.81倍（OR2.81，95%CI：2.14-4.87，P<0.001）。結(jié)論hs-CRP和PCT是預(yù)測(cè)多發(fā)病老年患者肺部感染有價(jià)值的指標(biāo)，二者聯(lián)合檢測(cè)有助于提高診斷價(jià)值。關(guān)鍵詞:肺部感染；多發(fā)??；降鈣素原；超敏C-反應(yīng)蛋白；靈敏度；特異度DiagnosticvalueofcombineddetectionofserumPCTandhs-CRPinelderlypatientswithpulmonaryinfectionABSTRACT：ObjectiveToestablishthediagnosticusefulnessofserumPCTandhs-CRPinacohortofhospitalizedmultimorbidpatients≥65yearsoldadmittedtohospitalwithacuterespiratorysymptoms.MethodsWitharetrospectivecohortstudydesign,allmultimorbidpatients≥65years-oldwithacuterespiratorysymptomsadmittedtoourhospitalfromAugust2016toAugust2017wereevaluated.Pulmonaryinfectiondiagnosis,comorbiditiesexpressedthroughCumulativeIllnessRatingScale(CIRS),settingofliving,lengthofstay,serumhs-CRPandPCTatadmissionwerecollectedforeachpatient.DatawereanalyzedwithMann-Whitney’sUtestandmultivariateCoxlogisticregressionanalysis.AReceiverOperatingCharacteristic(ROC)curvewasusedtoverifyeachbiomarker’sassociationwithpneumoniadiagnosis.ResultsComparedwithpatientswithoutpulmonaryinfection,thelevelsofserumhs-CRP,PCTandhospitalstayinpatientswithpulmonaryinfectionweresignificantlyincreased(P<0.05).Thebeststatisticalcut-offvaluesfordetectionofpulmonaryinfectionwereasfollows:PCTconcentrationwas0.26ng/mL(sensitivity69.1%,specificitywas85.3%),hs-CRPwas61mg/L(sensitivity84%,specificity75.5%)andWBCwas11470mm3(sensitivity84.9%,specificitywas47.4%);CombineddetectionofPCT>0.26ng/mLandHs-CRP>61mg/Lcouldbeusedtoimprovesensitivity(92%)andspecificity(90.3%).ThemultivariateCoxregressionmodelanalysisshowedthattheriskofpulmonaryinfectionofhs-CRP>61mg/Lincreasedby3.59timesatadmission(OR3.59,95%CI:2.35-5.48,P<0.001)andPCT>0.26ng/mLincreasedby2.81times(OR2.81,95%CI:2.14-4.87,P<0.001).ConclusionsBothPCTandhs-CRParevaluablemarkersinpredictingpulmonaryinfectioninelderlypatientswithmultipledisease,andthecombineddetectionofthemmayhelptoimprovethediagnosticvalue.KEYWORDS：Pulmonaryinfection;Multimorbidelderly;Procalcitonin;highsensitivityC-reactiveprotein;Sensitivity;Specificity肺部感染在多發(fā)病的老年人群中非常普遍，這也是老年人群住院人數(shù)較多的原因。老年患者的肺部感染診斷是具有一定難度的，主要是由于包括呼吸困難在內(nèi)的體征和癥狀可能是模糊或無(wú)法診斷，胸部X線結(jié)果可能不確定，合并癥可能作為混雜因素[1-2]。因此，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）可作為診斷肺部感染的重要標(biāo)志物[3]。而且這兩種生物標(biāo)志物在急性護(hù)理環(huán)境中的作用得到了廣泛的研究。PCT對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀不明患者的診斷價(jià)值尤為突出，其已被證明可用于區(qū)分肺炎與其他急性臨床狀況和確定預(yù)后[4-5]。CRP在許多臨床環(huán)境中是已知的生物標(biāo)志物，自身免疫性疾病、缺血性疾病和腫瘤性疾病都可能促進(jìn)血清CRP水平提高。盡管如此，一些研究已經(jīng)證實(shí)，它在定義肺炎診斷和嚴(yán)重程度方面可能有很好的表現(xiàn)[6-7]。然而，很少有研究評(píng)估CRP和PCT在老年肺部感染患者診斷中的作用，并且針對(duì)伴有多發(fā)病老年患者，由于可能存在多個(gè)混雜因素，經(jīng)常被排除在臨床研究之外[8]。然而，考慮到傳統(tǒng)的診斷檢查（如常規(guī)X線）在診斷老年肺部感染中可能存在缺陷，有必要探尋高效生物標(biāo)志物。因此，本研究的目的是回顧性評(píng)估PCT和高靈敏度c-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在確診呼吸道癥狀的65歲以上多發(fā)性病人隊(duì)列中診斷肺部感染的作用。1資料與方法1.1一般資料回顧性評(píng)估2016年8月至2017年8月在我院住院治療的所有年老體弱多病患者的臨床記錄。為了排除醫(yī)院獲得性肺炎的可能病例，本研究排除了首次入院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺炎患者。其他入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥65歲，具備呼吸困難、咳嗽、痰、咳血、胸膜炎疼痛等癥狀并據(jù)此入院治療，至少有一項(xiàng)虛弱特征（握力低于18公斤，步態(tài)速度減慢，臥床不起，日常生活活動(dòng)缺乏自主性，過(guò)去6個(gè)月體重減輕>5%）。排除肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺膿腫、肺出血、肺大皰以及肺血栓者[9]。患者均被告知并自愿參與配合本研究所要求內(nèi)容。1.2方法患者在入院治療期間所有的數(shù)據(jù)都會(huì)被記錄下來(lái)，包括年齡、性別、生活環(huán)境、住院時(shí)間、肺炎狀況、主要診斷、慢性并發(fā)癥、肺部X線/CT結(jié)果和入院時(shí)的白細(xì)胞（whitebloodcell，WBC）、PCT和hs-CRP。通過(guò)胸部影像學(xué)技術(shù)確定肺部感染的診斷，通常是對(duì)患有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行X線檢查，如果X線不確定，則進(jìn)行胸部CT掃描。根據(jù)診斷次數(shù)和疾病累積評(píng)定表（CumulativeIllnessRatingScale，CIRS）來(lái)評(píng)測(cè)多發(fā)病，這一指標(biāo)已在Salvi等[10]報(bào)告中得到驗(yàn)證，并基于對(duì)疾病的嚴(yán)重程度分值（從0到4）分配給代表可能受慢性疾病影響的系統(tǒng)器官。CIRS量表共14個(gè)項(xiàng)目?；颊咴谌朐?2h內(nèi)測(cè)量血清hs-CRP和PCT水平，hs-CRP利用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)，方法的功能靈敏度為5mg/L，總誤差低于5.0%；PCT利用化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)，方法的功能靈敏度為0.04ng/mL，總誤差在0.7~8.3%之間。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSSv.22.0軟件分析數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)和四分位間距（IQR）表示，比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類變量使用卡方（χ2）檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析PCT和hs-CRP診斷肺部感染的敏感性和特異性并評(píng)價(jià)其臨床診斷價(jià)值。應(yīng)用Cox回歸模型以確定與肺部感染診斷相關(guān)的參數(shù)。在單變量分析中，在具有和不具有肺部感染受試者之間顯著不同的參數(shù)中選擇混雜因子。根據(jù)X線結(jié)果的陽(yáng)性或陰性，還進(jìn)行了亞組分析，以驗(yàn)證PCT和hs-CRP的診斷準(zhǔn)確性。P<0.05為顯著性差異。2結(jié)果2.1肺部感染患者和無(wú)肺部感染患者的一般資料比較最終納入研究人群包括455名患者（227男性和228女性）。診斷為肺部感染的患者239例（138男性，101女性，平均年齡79.3±14.5歲），另外216例患者（89男性，127女性，平均年齡81.2±12.7歲）盡管有呼吸系統(tǒng)癥狀入院，但沒(méi)有肺部感染。與無(wú)肺部感染患者相比，肺部感染入院時(shí)血清hs-CRP、PCT水平和病房住院時(shí)間均顯著提高（P<0.05）。此外，肺部感染患者中男性、養(yǎng)老院居住和癡呆人數(shù)均顯著多于無(wú)肺部感染患者（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。表1肺部感染患者和無(wú)肺部感染患者因呼吸道癥狀而入院的一般資料比較Tab.1Comparisonofcharacteristicsofpatientswithpulmonaryinfectionandpatientswithoutpneumoniaadmittedforrespiratorysymptoms參數(shù)肺部感染患者（n=239）無(wú)肺部感染患者（n=216）P值年齡（歲），`x±s79.3±14.581.2±12.70.230男性，n（%）138（58）89（41）0.008CIRS合并癥評(píng)分，中位數(shù)[IQR]13[10-16]13[10-17]0.508合并癥數(shù)量，`x±s4.0±1.64.1±1.40.746養(yǎng)老院居住，n（%）46（19）24（11）0.037病房住院時(shí)間（d），`x±s5.0±3.33.7±2.0<0.001院內(nèi)死亡，n（%）20（8）17（8）0.931hs-CRP（mg/L），中位數(shù)[IQR]115.0[45.3-180.2]23.6[6.4-83.7]<0.001PCT（ng/ml），中位數(shù)[IQR]0.25[0.11-0.89]0.12[0.09-0.29]0.038WBC（mm3），`x±s13873±710812329±62250.174癡呆，n（%）77（32）43（20）0.016中風(fēng)，n（%）56（23）38（17）0.125癌癥，n（%）52（21）40（18）0.554肝病，n（%）30（12）20（10）0.5222.2敏感性和特異性測(cè)量用于預(yù)測(cè)肺部感染表2顯示了不同診斷標(biāo)記截止值的敏感性、特異性和似然比，其中PCT和CRP的表現(xiàn)優(yōu)于WBC。如圖1所示，PCT、hs-CRP、WBC的曲線下面積（AUC）分別為0.82（95%CI：0.78-0.86），0.85（95%CI：0.81-0.88），0.71（95%CI：0.66-0.75）。PCT或hs-CRP的AUC與WBC的AUC之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。PCT和hs-CRP的AUC之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.748）。在本研究的樣本中，各指標(biāo)檢測(cè)肺部感染的最佳統(tǒng)計(jì)截止值為：PCT濃度為0.26ng/mL（靈敏度為69.1%，特異度為85.3%），hs-CRP為61mg/L（靈敏度為84.0%，特異度為75.5%）和WBC為11470mm3（靈敏度為84.9%，特異度為47.4%）。聯(lián)合檢測(cè)PCT≥0.26ng/mL與His-CRP≥61mg/L可以提高靈敏度（92.0%）及特異度（90.3%）。表2PCT、CRP、WBC對(duì)肺部感染預(yù)測(cè)的敏感性、特異度、陽(yáng)性似然比和陰性似然比Tab.2Sensitivity,specificity,positiveandnegativelikelihoodratiovaluesofPCT,hs-CRPandWBCforpulmonaryinfectionprediction靈敏度（95%CI）特異性（95%CI）陽(yáng)性似然比（95%CI）陰性似然比（95%CI）PCT>0.1ng/mL73.4(63.3-82.0)76.4(71.3-81.0)3.110.36>0.2ng/mL63.8(53.3-73.5)89.8(85.9-92.9)6.240.40>0.4ng/mL47.9(37.5-58.4)96.5(93.8-98.2)13.620.54hs-CRP>30mg/L88.3(80.0-94.0)60.8(55.2-66.3)2.260.20>60mg/L71.3(61.0-80.1)81.2(76.4-85.4)3.800.35>90mg/L46.0(36.4-57.4)94.6(91.5-96.8)8.650.56WBC>15000mm351.6(41.0-62.1)75.5(70.3-80.2)2.110.64圖1PCT、hs-CRP和WBC診斷老年肺部感染的ROC曲線Fig.1ROCcurveassessmentofPCT,hs-CRPandWBCindiagnosisofpulmonaryinfectionintheelderly2.3Cox回歸模型建立單變量（模型1）和多變量（模型2）Cox回歸模型以檢驗(yàn)PCT值和hs-CRP值的相關(guān)性，并根據(jù)ROC方法對(duì)其進(jìn)行二分類，并進(jìn)行肺部感染診斷。這些模型見(jiàn)表2所示。值得注意的是，調(diào)整表1所示的年齡、性別、癡呆癥、養(yǎng)老院居住和住院時(shí)間等具有顯著差異的混雜因子后，入院時(shí)血清hs-CRP>61mg/L肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加3.59倍（OR3.59，95%CI：2.35-5.48，P<0.001）和PCT>0.26ng/mL肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加2.81倍（OR2.81，95%CI：2.14-4.87，P<0.001）。表3多變量Cox回歸模型分析血清hs-CRP>61mg/L、PCT>0.26ng/mL與研究人群中肺部感染診斷之間的關(guān)聯(lián)Tab.3MultivariateCoxregressionmodelsexploringtheassociationbetweenserumhs-CRP>61mg/L,PCT>0.26ng/mLandthediagnosisofpulmonaryinfectioninthestudypopulation參數(shù)OR95%CIP值模型1（年齡和性別調(diào)整）hs-CRP>61mg/L3.882.58-5.81<0.001PCT>0.26ng/mL3.092.36-5.04<0.001年齡0.980.97-1.010.172性別（女vs男）0.590.39-0.890.013模型2（完全調(diào)整）hs-CRP>61mg/L3.592.35-5.48<0.001PCT>0.26ng/mL2.812.14-4.87<0.001年齡0.980.96-1.010.097性別（女vs男）0.520.34-0.800.003生活環(huán)境（療養(yǎng)院vs社區(qū)）1.991.18-3.360.009癡呆2.451.48-4.08<0.0013討論老年患者的肺部感染診斷可能具有一定難度，這在我們的病例中得以證實(shí)，近50%的患者胸部X線診斷結(jié)果表現(xiàn)為陰性或不確定性，導(dǎo)致X線診斷性能差的因素很多，如認(rèn)知障礙、缺乏協(xié)作、低肌肉力量和殘疾等[11]。因此，老年患者的肺部感染診斷方法應(yīng)該是多模式的，基于個(gè)性化方法，不僅包括傳統(tǒng)的影像技術(shù)，還包括準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。然而，目前沒(méi)有具有足夠的靈敏度和敏感性的生物標(biāo)記物可以單獨(dú)用作肺部感染診斷的有效工具，特別是在伴有多發(fā)病的老年患者中，合并癥可能會(huì)成為強(qiáng)烈的混雜因素。本研究結(jié)果顯示，在患有呼吸系統(tǒng)癥狀的多發(fā)病老年患者中，血清hs-CRP值>61mg/L和PCT>0.26ng/mL與肺部感染診斷有顯著相關(guān)性，二者聯(lián)合檢測(cè)能有效提高肺部感染診斷的靈敏度和特異度。因此，本研究結(jié)果加強(qiáng)了hs-CRP和PCT在老年患者急性呼吸道癥狀管理中的指導(dǎo)作用。迄今為止，很少有研究評(píng)估這些生物標(biāo)志物在伴有多發(fā)病老年人肺部感染診斷中的有用性。最近一項(xiàng)希臘臨床研究中證實(shí)了hs-CRP和PCT對(duì)養(yǎng)老院獲得性肺炎患者具有良好的診斷性能，并且PCT能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)養(yǎng)老院獲得性肺炎患者的住院病死率[3]。另2項(xiàng)前瞻性研究中，F(xiàn)atma等[12]提出的PCT>1ng/mL在預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室住院的患者下呼吸道感染中具有較高的應(yīng)用價(jià)值；Lautz等[13]認(rèn)為PCT在區(qū)分肺部嚴(yán)重細(xì)菌感染與病毒性疾病和無(wú)菌性炎癥方面優(yōu)勢(shì)顯著，在臨界值為0.84ng/mL具有最佳敏感性和特異性（分別為0.88和0.91）。上述研究提出的肺部感染診斷最佳PCT臨界值均高于本研究發(fā)現(xiàn)的臨界值（即0.26ng/mL）。我們認(rèn)為，在衰老過(guò)程中，多發(fā)病的老年患者可能面臨復(fù)雜的免疫重新安排，長(zhǎng)期暴露于多種抗原，使機(jī)體處于一種亞臨床炎癥狀態(tài)[14]。這些現(xiàn)象可能會(huì)導(dǎo)致一種特殊的細(xì)胞因子模式，在對(duì)抗原的反應(yīng)中降低了PCT的釋放。此外，肺部感染的病因也可能與不同的細(xì)胞因子激活模式有關(guān)[15]。因此，隨著年齡的增長(zhǎng)，肺部感染病因?qū)W變異性、多發(fā)性和多藥性的變化，引發(fā)的免疫變化可能有助于解釋研究人群中PCT相對(duì)較低的水平。在多發(fā)病老年患者中可能有多種因素導(dǎo)致肺部感染和血清hs-CRP水平升高之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果與Porfyridis等人的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)hs-CRP>30mg/L可以改善用于預(yù)測(cè)急性咳嗽患者的肺炎，在輕度或嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)中表現(xiàn)最好[16]。此外，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平在區(qū)分社區(qū)獲得性肺炎與哮喘或慢性阻塞性肺病惡化時(shí)非常有用，在臨界值為48mg/L時(shí)具有最佳敏感性和特異性（分別為0.91和0.93）[17]。這些研究確定了肺部感染診斷的hs-CRP臨界值低于本研究發(fā)現(xiàn)的臨界值（即61mg/L）。這種差異可能是由于我們患者的高度多發(fā)病負(fù)擔(dān)所致。慢性病可以作為hs-CRP升高的觸發(fā)因素和可能的混雜因素，這可以解釋炎癥參數(shù)的中位數(shù)值升高。因此，需要進(jìn)一步通過(guò)研究來(lái)確認(rèn)和驗(yàn)證具有類似多發(fā)病負(fù)擔(dān)的人群中檢測(cè)到的截止值。在解釋我們的研究結(jié)果時(shí)，應(yīng)該考慮到一些限制因素。首先，回顧性研究無(wú)法收集重要的協(xié)變量數(shù)據(jù)，如功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)確定我們的發(fā)現(xiàn)。其次，只有少數(shù)患者可以獲得肺部感染的病因，因此不可能根據(jù)這方面對(duì)結(jié)果進(jìn)行分類研究。第三，對(duì)于每個(gè)患者服用的藥物數(shù)量，特別是免疫抑制藥物的數(shù)量，沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，即使長(zhǎng)期需要這些藥物的合并癥患病率非常低(低于5%)。然而，有證據(jù)表明，這些藥物并不能直接影響hs-CRP或PCT的濃度，因?yàn)槎哐逅降淖兓c臨床過(guò)程更密切相關(guān)[18]。第四，由于多發(fā)病導(dǎo)致的患者臨床復(fù)雜性升高也可能會(huì)產(chǎn)生不能完全通過(guò)CIRS測(cè)量的潛在偏倚。最后，對(duì)于許多肺部感染患者來(lái)說(shuō)，缺失疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)的國(guó)際驗(yàn)證指標(biāo)（如肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)或CURB-65）數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)評(píng)估hs-CRP、PCT水平與肺部感染嚴(yán)重程度之間的關(guān)系?？傊琱s-CRP和PCT是預(yù)測(cè)多發(fā)病老年患者肺部感染有價(jià)值的指標(biāo)，二者聯(lián)合檢測(cè)有助于提高診斷的靈敏度和特異度，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生開(kāi)具處方，尤其是當(dāng)影像學(xué)診斷研究結(jié)果不確定時(shí)具有重要意義。參考文獻(xiàn)CILLONIZC,CECCATOA,SANJA,etal.ClinicalManagementofCommunityAcquiredPneumoniaintheElderlyPatient[J].ExpertRevRespirMed,2016,10(11):427-433.SAPEYE,PATELJM,GREENWOODHL,etal.PulmonaryInfectionsintheElderlyLeadtoImpairedNeutrophilTargeting,ImprovedbySimvastatin[J].AmJRespirCritCareMed,2017,196(10):1325-1336.PORFYRIDISI,GEORGIADISG,VOGAZIANOSP,etal.C-reactiveprotein,procalcitonin,clinicalpulmonaryinfectionscore,andpneumoniaseverityscoresinnursinghomeacquiredpneumonia[J].RespirCare,2014,59(4):574-581.MEILIM,KUTZA,BRIELM,etal.Infectionbiomarkersinprimarycarepatientswithacuterespiratorytractinfections-comparisonofProcalcitoninandC-reactiveprotein[J].BMCPulmMed,2016,16(1):43-51.TRAVAGLINOF,RUSSOV,DEBB,etal.Thirtyandninetydaysmortalitypredictivevalueofadmissionandin-hospitalprocalcitoninandmid-regionalpro-adrenomedullintestinginpatientswithdyspnea.ResultsfromtheVERyfingDYspneatrial[J].AmJEmergMed,2014,32(4):334-341.NOUVENNEA,TICINESIA,FOLESANIG,etal.Theassociationofserumprocalcitoninandhigh-sensitivityC-reactiveproteinwithpneumoniainelderlymultimorbidpatientswithrespiratorysymptoms:retrospectivecohortstudy[J].BmcGeriatrics,2016,16(1):16-23.ANUSHKAW,DUMINK,JULIUSS,etal.EarlyDiagnosisofPneumoniainSevereStroke:ClinicalFeaturesandtheDiagnosticRoleofC-ReactiveProtein[J].PlosOne,2016,11(3):e0150269.朱建蕓,黃建華,李齊光,等.血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白在老年肺部感染患者中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2015,25(17):2905-2907.魯炳懷,時(shí)琰麗,李雪清,等.血清降鈣素原在診斷老年肺部感染中的臨床價(jià)值[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(04):456-462.KIMURAA,ENDOT,INOUEH,etal.PreoperativePredictorsofPatientSatisfactionwithOutcomeafterCervicalLaminoplasty[J].GlobalSpineJ,2014,4(2):77-82.SHOKOUHIS,NIYATIR,DARAZAMIA,etal.ResolutionofChestX-RayOpacitiesinPatients