第二章 水電平衡1(第1周3學(xué)時(shí))

第二章

水、電解質(zhì)及酸堿代謝

失衡病人的護(hù)理

第一節(jié)正常體液平衡正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。

N、體液調(diào)節(jié)

←────→體液平衡：是指體液在容量、分布和容質(zhì)濃度方面保持相對(duì)恒定。當(dāng)機(jī)體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。平衡攝入排出一、

體液組成及分布：（一）體液組成：

大分子—（Pro-）水+溶質(zhì)（電解質(zhì)）小分子—（K+Mg2+Na+HpO42-

Cl-

、HCO3-）

（二）體液分布：

細(xì)胞內(nèi)40%（女性35%）占體重組織間液15%

60%細(xì)胞外20%

血漿5%

注：嬰幼兒70%老年及肥胖女性50%此外第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、房水等）占體重1～2%

（三）

電解質(zhì)分布：

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外

陽離子K+Mg2+Na+

陰離子HpO42-

、Pro-Cl-

、HCO3-

二、體液平衡及調(diào)節(jié)（一）正常水平衡：

攝入量ml排出量ml

飲水1000～1500排尿1000～1500

飲食700呼吸300

代謝產(chǎn)水300皮膚蒸發(fā)500

糞便200總計(jì)2000～25002000～2500

無形失水在估計(jì)病人液體入量時(shí)，要計(jì)入無形失水。在異常情況下，失水量可能更多，如體溫增高可增加水分蒸發(fā)，體溫每增高1℃，每日每公斤體重將增加失水3～5ml；明顯出汗失水更多，汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml；氣管切開病人呼吸失水量是正常時(shí)的2～3倍；大面積燒傷和肉芽創(chuàng)面的病人水分丟失更為驚人。例題：一急性腸梗阻病人，今日尿量1500ml，嘔吐250ml，胃腸減壓液約1000ml，無發(fā)熱，無大便，其24h液體排出量約為A2750mlB3100mlC3250mlD3600mlE4200ml正確答案：D（必須計(jì)入無形失水）（二）電解質(zhì)正常平衡：

正常成人：血清Na+135～145mmol/L

每日需要量6～10g

血清K+3.5～5.5mmol/L

每日需要量3～4g

（三）正常體液的滲透壓：290～310mmol/L（主要靠細(xì)胞內(nèi)外陽離子維持）（四）體液平衡的調(diào)節(jié)：

主要由腎臟通過N和內(nèi)分泌系統(tǒng)（體液）：

下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)：

維持正常滲透壓

（濃度失調(diào)）腎素—醛固酮系統(tǒng)：

維持正常血容量

（容量失調(diào)）

三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)

體液保持一定的酸堿度（動(dòng)脈血PH7.35～7.45）才有利于細(xì)胞代謝和正常的生理活動(dòng)人體在代謝過程中不斷產(chǎn)酸和產(chǎn)堿,主要通過緩沖系統(tǒng)(如HCO3

/H2CO3)、腎和肺三個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，不致使PH改變，如果超過代償能力，就會(huì)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。

第二節(jié)水和鈉的代謝失調(diào)病人的護(hù)理根據(jù)水、鈉丟失程度，臨床分：（一）高滲性缺水（二）低滲性缺水（三）等滲性缺水

〖高滲脫水〗（hypertonicdehydration）（又稱原發(fā)性缺水）

缺水>缺鈉，細(xì)胞外高滲，血清鈉>150mmol/L【病因】

①攝入不足—缺水源、禁食

②丟水過多—高熱、出汗、多尿腎衰、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等

③高滲溶質(zhì)攝入過多—

輸入高滲液、鼻飼【病理生理】①缺水→口渴中樞→口渴飲水→滲透壓↓

②抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑

③血容量少→醛固酮↑→容量↑

④細(xì)胞外高滲，水從細(xì)胞內(nèi)移出導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，易致腦血管損傷（見圖）。細(xì)胞內(nèi)血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)脫水程度及表現(xiàn)分三度：

輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀，丟失體重的2～4%

中度缺水：極度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，丟失體重的4～6%

重度缺水：除上述外，有體溫上升，燥狂、幻覺、譫妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丟失>體重的6%【診斷檢查】

1、尿少比重高>1.025以上。

2、血液檢查：血清鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積↑【處理原則】

1、除因

2、及時(shí)補(bǔ)液

補(bǔ)什么：水份，以補(bǔ)糖為主，適當(dāng)補(bǔ)鹽。

補(bǔ)多少：可按公式計(jì)算，也可用估計(jì)法

總補(bǔ)液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測(cè)得值(mmol)-血鈉正常值(mmol)]×體重(kg)×4。生理量：葡萄糖100-150g，氯化鈉5-9g,氯化鉀2-3g。（5%GNS500-1000ml,5%-10%GS1500ml,10%kcl20-30ml。）

怎么補(bǔ)：先糖后鹽，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，見重加鈉。〖低滲脫水〗（hypotonicdehydration）（又稱繼發(fā)性缺水）

缺水<缺鈉血清鈉<135mmol/L

【病因】

1、攝鈉不足（醫(yī)源性問題）

2、鈉丟失過多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷）

3、水份攝入過多（精神障礙、醫(yī)源性）

【病理生理】

1、低滲→抗利尿激素（ADH）↓，水重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量減少，尿比重低。

2、血容量減少，休克。

3、細(xì)胞外低滲→水流向細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞內(nèi)水腫（見圖）。

細(xì)胞內(nèi)血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O【臨床表現(xiàn)】1、輕度缺鈉血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

2、中度缺鈉血清鈉在130mmol/L以下。病人除上癥外，有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

3、重度缺鈉血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g?！驹\斷檢查】

1、尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯↓

2、血液檢查：血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/L，RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮均↑

【處理原則】

低滲性缺水可致低血鈉性休克、細(xì)胞腫脹及腦功能障礙，

1、及時(shí)除因

2、補(bǔ)液補(bǔ)多少：可按公式計(jì)算，也可用估計(jì)法總補(bǔ)液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

補(bǔ)什么：補(bǔ)充氯化鈉（等滲鹽水或用3～5%氯化鈉）擴(kuò)容恢復(fù)血容量。

怎么補(bǔ)：先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，見重加鈉?！嫉葷B脫水〗（isotonicdehydration）（又稱急性失水、混合性失水）水鈉丟失大致相等血清鈉在正常范圍，但血容量減少【病因】

1、鈉水的流失：（消化液丟失、出汗過多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過度利尿等）

2、鈉水?dāng)z入不足（惡心、厭食、無食源）。

3、體液不當(dāng)積蓄（胸水、腹水、水腫等）

【病理生理】

①等滲性脫水其滲透壓無明顯改變。

②主要為細(xì)胞外液量迅速減少，而引起腎素—醛固酮系統(tǒng)分泌↑—遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉水重吸收↑，以代償維持血壓。

③細(xì)胞外液進(jìn)一步減少→血容量減少，休克（見圖）。細(xì)胞內(nèi)血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O【臨床表現(xiàn)】