(整理)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治(最實用)

品檔經(jīng)統(tǒng)病1，基本監(jiān)及療發(fā)措?！Ｒ?guī)監(jiān)護：定期監(jiān)測瞳孔，GW?！粑辣Ｗo，通常需要早期氣管插管和氣管切開?！Ｗo正常的氣體交換必要時要機械通氣尤其是需加強腦組織氧和控制急性顱壓的情況（如急性腦損傷）2≥90mH,C2在30.——維持足夠的腦灌注壓，確保氧輸送?！袟l件監(jiān)測顱內(nèi)壓?！贵@厥治療?！苊忪o脈輸注無電解質(zhì)液?！S持血鈉濃度>.血鈉濃度過低有可能加重腦水腫?！苊庋遣▌?，高血糖會加重腦組織乳酸中毒而導(dǎo)致腦缺血性損傷惡化，血糖濃度應(yīng)?！M快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，保持足夠的胃腸動力?！袟l件可使用防血栓襪，避免應(yīng)用小劑量肝素。——頭部抬高1530度?！?4小時左右取復(fù)查CT。2，急性腦損傷，腦?。ǎ︰標U的主要治療目標是防止大腦的繼發(fā)損傷需要正低壓保腦注壓≥70,糾高熱氣管插管病人應(yīng)予恰當?shù)撵o以避免內(nèi)高壓腦損傷病易合并部感染，預(yù)防性予廣譜抗生素。（）鎮(zhèn)靜氣插管機械氣病人常需給予鎮(zhèn)，恰的鎮(zhèn)還可以低腦謝率改善腦織氧需比苯二氮類如咪唑定為常藥物，一需要與短的阿片如芬太尼用。異芬類似，要注意血壓有影響。嚴重腦外傷病最初14小時有可能需要應(yīng)用肌松劑以控制胸腔和顱內(nèi)壓。（）腦保護有關(guān)腦保護的研究很多，但大多缺乏可靠依據(jù)。腦外傷后應(yīng)用糖皮紙激素以及常規(guī)強化過度通氣（PaCOm）可能無效，且易導(dǎo)致嚴重的副作用。目前被認為有效的是亞低溫。3，蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，一般性的治療及監(jiān)護措施與外傷性腦損傷類似，需要注意神經(jīng)源性肺水腫，急性腦積水的出現(xiàn)。盡快達到生命體癥穩(wěn)定后早期積極的手術(shù)或介入治療是搶救成功的關(guān)鍵。（）遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷全身療——早期給予鈣通道阻劑尼莫地平在血流動力不穩(wěn)定的病使用時應(yīng)注監(jiān)測。積極補充。誘導(dǎo)高血壓有再出血的危險。局部治療——在血管化，局部動脈擴張，常用罌粟堿，硝普鈉，血管成行術(shù)，溶栓。（）監(jiān)護時間通常鎮(zhèn)靜及機械通氣至少持續(xù)至傷后8小時，此時常為腦水腫的高峰。機械通氣因持續(xù)至停止降顱壓措施后4要14。4，傷一般療措施同性腦損傷。病初期常有血流動力不穩(wěn)定以交感刺激導(dǎo)的心率失常隨后出現(xiàn)突然血壓下降5以上的常致血交制失交失抗其是管下降，低血壓，功能障礙以及心動過速。脊髓休克可續(xù)數(shù)周至數(shù)月，治療除了積極休克復(fù)外，早期大劑品檔品檔量甲基強地松龍可以改善功能恢復(fù)。5，外周神經(jīng)，神經(jīng)肌肉以及肌肉疾病最常見的疾病是格林巴利綜合癥和重癥肌無力，盡管轉(zhuǎn)入U的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力喪失可能增加誤吸的危險，此時應(yīng)考慮早期氣管插管。格林巴利綜合癥在U為%深靜脈血栓，自主神經(jīng)病等。腎功能支持1急性腎衰（1）急性腎衰的診斷尿量急劇下降，≤/天血清尿素氮，肌酐水平升高血鉀，磷酸根升高伴鈣及碳酸氫根下降尿量，肌酐變化必須結(jié)合基礎(chǔ)值進行判斷考慮急性腎衰同時應(yīng)當明確原有腎臟基礎(chǔ)功能狀態(tài)。（2）急性腎衰的分級腎功能損傷危險腎功能損傷腎功能衰竭

急性腎衰的分級R指標血清肌酐上升*1.5GFR下降>5%血清肌酐上升*2GFR下降>0%血清肌酐上升*3或LGFR下降>25%

尿量指標<5ml/kg/h*6h<5ml/kg/h*12h<3ml/kg/h*24h無尿*12小時腎功能喪失（持續(xù)A）腎功能終末期（3）監(jiān)測指標

腎功能衰竭>4周腎功能衰竭>3月常規(guī)檢查項目：血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，胸片。血清尿素氮肌酐軟組織挫傷高蛋白質(zhì)攝入可以導(dǎo)致尿素氮升高一般腎單位減少達5%時肌酐開始升高，之后每減少%高1倍。血清尿素氮與肌酐之比正常為10~1：1，腎前性腎衰可超過2：1。同步監(jiān)測血，尿尿素氮，肌酐，鈉濃度以及滲透壓有助于鑒別腎前性和腎性衰竭，藥物可能對結(jié)果有影響（如利尿劑，多巴胺，但是一般對治療影響不大。完全無尿要考慮到梗阻可能。腎性，腎前性腎衰的常用鑒別方法腎前性 腎性鈉排泄分數(shù)（FNa）<1 >2尿納 <20>40尿血尿素氮比 >20<10尿血肌酐比 >40<10尿血滲透壓比 >2<122，腎功能支持（1）基本原則——糾正呼吸，循環(huán)功能障礙——緊急處理急性腎衰的嚴重并發(fā)癥：高血鉀，水鈉潴留，酸中毒等——排除尿道梗阻——了解既往病史（低血壓，高血壓，心功能，創(chuàng)傷，結(jié)締組織病，糖尿病，骨髓瘤等）品檔品檔——向上級醫(yī)師匯報（2）腎保護和預(yù)防急性腎衰最有效的保護措施是恢復(fù)有效的血容量。甘露醇常被建議使用，但沒有證據(jù)提示肯定優(yōu)于液體負荷。在橫紋肌溶解癥甘露醇聯(lián)合液體負荷和堿化尿液能夠減少腎損傷。甘露醇用法為)靜脈輸入（分鐘內(nèi)，速尿靜脈推注的最大劑量為50/0分鐘以用在功險的24不宜再次嘗試。已發(fā)生急性腎衰竭時速尿能夠抵達腎小管的不到%，持續(xù)靜脈給藥利尿效果好于單次沖量，大7m小劑量多巴胺可能沒有腎保護作用，絆利尿劑理論上可能降低遠端小管的癢耗。（3）腎臟代謝腎臟替代應(yīng)早期進行，尿素氮或肌酐水平不應(yīng)當是主要的判斷因素，而更多的需要根據(jù)病情決定，如嚴重腹腔感染導(dǎo)致急性少尿即使肌酐不升高也要考慮早期的腎臟代謝。腎臟代替的方式以血液濾過為主，腹膜透析不適用于危重病人。間斷透析與血液濾過相比兩者對預(yù)后的影響有不同觀點，但對不穩(wěn)定患者血液濾過更安全。不同治療目的及狀態(tài)下的腎臟替代選擇目標 臨床狀態(tài) 方法溶質(zhì)清除 穩(wěn)定IHD不穩(wěn)定 CH，CVVHD，SCUF+HD液體清除 穩(wěn)定 IIUF不穩(wěn)定 IIU，SCUF溶質(zhì)及液體清除穩(wěn)定不穩(wěn)定中毒注：IHD間斷透析CVH=持續(xù)靜脈—靜脈血液濾過

HDCH，CVVHD，IIUF+HDCH，CVVHD，TPECVVD持續(xù)靜脈—靜脈血液透析濾過I間斷單純超濾=緩慢持續(xù)超濾T=治療性血漿置換不同腎臟替代方法的溶質(zhì)清除比較方法 條件 尿素清除 胰島素清除/分鐘L/天CVH 后稀釋，/分鐘 8 5CVH后稀釋，/分鐘 1420CVH前稀釋，/分鐘 1623.5

/分鐘L/天6.4 9.21 16116CVHDQd1L小時，UF3l/分鐘19.7 28 2.4 3.5CVHUFR7l/分鐘 172413.619.6CVVHDQd1L小時，UF1ml/分鐘29429.613.8后稀釋HD 4小時 160 38 6 21）抗凝是劑以后時間不應(yīng)長于0秒。如濾器品檔品檔2小時內(nèi)需要更換則應(yīng)加大劑量。2）置換液林格氏液，乳酸林格氏液均可作為置換液，也可選擇專用成品置換液或自行配制。常用置換液配方成分生理5%5%25% H2O5%碳酸 B液 總量鹽水GSC24氫鈉5碳酸氫鈉5%al2010 20 32 0 0 250 0 4273配方3000250303配方250033

7500250042837502500304283三種置換液與正常血漿分子濃度比較成分 糖 Na Ca Mg Cl H3 SO4 總分子濃度Pt配方59.1142.81.590.76 280.76351.0配方113.8配方213.8

142.52.38142.52.38

0.71570.7157

1307.31307.3血漿3.9~7.8135~1402.1~2.50.7~1.196~10522~27 208~320自行配制時氯化鉀根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定，一般在0~15ml不同容積10KL對應(yīng)的l數(shù)L（l） mmol2 2.864 5.376 8.058 10.3710 13.4112 16.0914 21.46()營養(yǎng)支持不要限制蛋白攝入“腎臟”營養(yǎng)配方未必更合理。血液系統(tǒng)1肝素抗凝肝素抗凝方案初始劑量AT<5秒（<1.2對照）APT5~5秒（<1.2~1.5對照）APT6~0秒（<1.2~2.3對照）APT1~0秒（<2.3~3對照）AT>0秒（>3對照）

80ug/kg推注，18ug/kg小時80ug/kg推注，4ug/kg小時40ug/kg推注，2ug/kg小時不變每小時降低2u/g停止注射1小時，然后每小時減少3ugkg2,血制品品檔品檔成分輸血及血漿衍生物的適應(yīng)癥名稱 成分 適應(yīng)癥 作用全血 RB（Hct約等于%）補充紅細胞及血漿容量1u可增加Hb1g/dl血漿，白細胞，血小板白細胞，血小板無功能或Hct3%紅細胞RB（Hct約等于%）補充紅細胞 1u可增加Hb1g/dl或Hct3%去白紅細胞WBC5*06 補充紅細胞避免發(fā)熱，白細胞免疫以及V感染

1u可增加Hb1g/dl或Hct3%洗滌紅細胞RB（Hct約等于%）補充紅細胞 1u可增加Hb0.8WBC<5*106無血漿血小板 血小板>5.5*1010/u

避免對血漿異體蛋白變態(tài)反應(yīng)血小板減少引起的出血

g/l或Hct2.5%1u增加血小板計數(shù)5000新鮮冰凍血漿血漿，凝血因子 凝血因子減少引起的出血102lk(成人（FF） 補體冷沉淀 纖維蛋白原，因子

4~6u)增加凝血因子2%纖維蛋白原，Ⅷ因子缺乏1u增加纖維蛋白原Ⅷ，ⅩⅢ 血友病 5mg/dl凝血因子的體外活性因子 凝血所需最低濃度Ⅰ 100~150mg/dlⅡ 40u/dl(40%)Ⅴ 10~25u/dl(15~25%)Ⅶ 5~20u/dl(15~25%)Ⅷ 10~40u/dl(10~40%)Ⅸ 10~40%Ⅹ 10~20%Ⅺ 15~30%ⅫⅩⅢ 1~5%F 25~50%

外源性半衰期3~6天2~5天15~36小時2~7小時8~12小時18~24小時1.5~2天3~4天6~10天3~5小時

外源性活性50%40~80%80%70~80%60~80%40~50%50%90~100%5~100%

4度保存穩(wěn)定性穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定*手術(shù)要求應(yīng)達到上限*第14天保留5%4小時保留2%3，T，T與凝血路徑4，輸血反映嚴重的輸血反映必須及時通知血庫，保留血樣，輸血袋，管路。（1）溶血反映急性，延遲性；腎臟，循環(huán)支持是治療關(guān)鍵。品檔品檔（2）變態(tài)反映蕁麻疹，過敏反映；大多較輕，苯海拉明可用于預(yù)防和治療。（3）非溶血性發(fā)熱多數(shù)不引起嚴重后果，但需要與急性溶血鑒別；事先給予撲熱息痛，去白細胞制品可減少發(fā)生。5，輸血指征（1）紅細胞——以往有明確心肌梗塞，心絞痛發(fā)作史或當前有明確心肌缺血表現(xiàn)：Hb<9/dl——急性出血：Hc3%——其他病人：Hb7.gd.（2）血小板——慢性血小板減少（<500）+有活動性出血——急性血小板減少（<500）+有活動性出血——急性血小板減少（<1000）+需要手術(shù)——急性血小板減少（5000~1000）+需要有創(chuàng)操作——急性/慢性血小板減少（<1000）化療（3）FP——T及或T≥對照1.5倍出血——治療血小板減少性紫癜——治療3乏——華法令作用的快速逆轉(zhuǎn)——C1酯酶抑制因子缺乏（4）冷沉淀——纖維蛋白原<100g/l+出血——血友病，vns病院內(nèi)感染預(yù)防．管理制度所有工作人員均應(yīng)穿上工作服、換鞋入內(nèi)，盡量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應(yīng)換探視衣、鞋套入內(nèi)。所有人員要堅持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均需洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作。每個病人所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后需徹底清洗消毒后方可給別人使用。各種搶救物品與監(jiān)護儀器在轉(zhuǎn)換使用時，必須規(guī)范消毒。室內(nèi)地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染隨時擦拭。醫(yī)護人員不得在室內(nèi)用餐。病房定期通風(fēng)，加強床單位的終末消毒。定期對病人的分泌物、引流物作細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)或疑有感染，應(yīng)立即采取措施，上報感染管理科。其他消毒隔離參照醫(yī)院感染管理制度。．診斷——本次住院>時；——個月內(nèi)曾住院；——近期抗生素使用史。．醫(yī)源性肺炎的治療品檔品檔（）概述醫(yī)源性肺炎的分類；院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)性肺炎；所有懷疑有醫(yī)源性肺部感染患者應(yīng)立即予抗生素治療但在此之前必須先行下呼吸道取樣培養(yǎng)；（）多重耐藥的危險因素發(fā)病前9天內(nèi)曾接受抗生素治療。本次住院≥天免疫抑制疾病或治療所住病區(qū)有高頻率耐藥現(xiàn)象。（）經(jīng)驗性治療）輕癥：起病≤天，無多重耐藥危險因素輕癥感染藥物選擇可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌克雷伯桿菌大腸桿菌變形桿菌沙雷氏菌

藥物選擇頭孢三嗪或左旋氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林舒巴坦）起病>天，有多重耐藥危險，病情危重聯(lián)合用藥可能致病菌上表所列細菌以及多重耐藥菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌（ES）L不動桿菌屬MRSA軍團菌

聯(lián)合用藥頭孢吡肟，頭孢他定或伊米配能或哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星或阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素聯(lián)合萬古霉素阿奇霉素或環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星常用抗生素劑量名稱 劑量抗假單胞菌類頭葆菌素頭孢吡肟 1~2gq8~12h品檔品檔頭孢他定 2gq8h碳青霉烯類伊米培南 或1gq8500mgq6h美洛培南1gq8h?內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林舒巴坦 4.5gq6h氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左氧氟沙星

7mg/kg/d7mg/kg/d20mg/kg/d750mg/d環(huán)丙沙星 400mgq8h萬古霉素 15mg/kgq12h，，1類切口手術(shù)預(yù)防用藥南京鼓樓醫(yī)院1，1類切口手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù) 最可能的病原菌心臟金黃色葡萄球菌凝固霉陰性葡萄球菌胸外科（肺） 金黃色葡萄球菌凝固霉陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌神經(jīng)外科 金黃色葡萄球菌凝固霉陰性葡萄球菌血管外科 金黃色葡萄球菌凝固霉陰性葡萄球菌乳房 金黃色葡萄球菌凝固霉陰性葡萄球菌頭頸外科 金黃色葡萄球菌凝固霉陰性葡萄球菌

預(yù)防用藥選擇頭孢唑林頭孢拉定頭孢呋新頭孢唑林頭孢拉定頭孢呋新，頭孢曲松頭孢唑林頭孢拉定頭孢曲松，哌拉西林頭孢唑林頭孢拉定頭孢唑林頭孢拉定頭孢唑林頭孢拉定經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌口咽部厭氧菌應(yīng)用植入物或假體金黃色葡萄球菌凝固霉陰性葡萄球菌

頭孢唑林頭孢拉定甲硝唑頭孢唑林頭孢拉