婦科門診規(guī)章制度

天津西青?？滇t(yī)院醫(yī)院婦科工作制度及人員崗位責(zé)任制一、婦科醫(yī)師崗位職責(zé)（一）、科主任職責(zé)1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，完畢醫(yī)院所交給的各項(xiàng)任務(wù)，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止及行政管理工作。2、制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)報(bào)告。3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完畢醫(yī)療任務(wù)。4、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)解決差錯(cuò)事故。5、負(fù)責(zé)組織全科職工的再教育工作，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診療治療上的問(wèn)題，定時(shí)檢查門診、流產(chǎn)室、病房工作。7、擬定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班和內(nèi)科工作的安排，加強(qiáng)病房的管理工作，組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)工作。8、參加門診、會(huì)診、出診、決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。10、協(xié)助做好計(jì)劃生育工作。11、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)的工作。（二）、主任醫(yī)師職責(zé)1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，純熟掌握本專業(yè)的技術(shù)原則，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2、定時(shí)查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的診療、急救和治療。3、定時(shí)參加門診工作，根據(jù)科內(nèi)安排，參加會(huì)議、出診。4、指導(dǎo)本科下級(jí)醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。5、掌握本科范疇內(nèi)的國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，不停吸取、運(yùn)用新技術(shù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。6、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。7、副主任醫(yī)師參考主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。（三）、主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。2、每日查房，帶領(lǐng)并指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。3、掌握病情變化，對(duì)危重、死亡醫(yī)療事故或其它重要問(wèn)題應(yīng)及時(shí)解決，并向科主任報(bào)告。4、參加值班、門診、疑難會(huì)診及出診等有關(guān)工作。5、參加病房的臨床病例討論，檢查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療意見及各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，決定病人出院、訂立并檢查出院病歷。6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查所管病房醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。7、擔(dān)任臨床教學(xué),指導(dǎo)進(jìn)修生及實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。8、對(duì)新入院、危重、疑難病例及治療效果不佳的病人，應(yīng)重點(diǎn)巡視、重點(diǎn)檢查和討論。設(shè)法明確診療，及時(shí)治療，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況、治療效果，必要時(shí)可請(qǐng)科主任檢查指導(dǎo)。（四）、總住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹和執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故或其它重要問(wèn)題時(shí)，會(huì)同主治醫(yī)師及時(shí)解決，并向科主任報(bào)告。4、負(fù)責(zé)組織科室內(nèi)疑難危重病人的討論、院內(nèi)會(huì)診、急救和治療工作，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房和巡視工作。5、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的日常管理工作。6、組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論并統(tǒng)計(jì)，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床運(yùn)用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。7、負(fù)責(zé)排班及書寫多個(gè)手術(shù)告知單，安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。8、執(zhí)行24小時(shí)值班，并嚴(yán)格督促檢查交接班工作。9、總住院醫(yī)師工作結(jié)束，做個(gè)人小結(jié)、業(yè)務(wù)上初步達(dá)成主治醫(yī)師水平。（五）、住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任和主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定數(shù)量的醫(yī)療工作，新畢業(yè)的醫(yī)師（三年內(nèi)）實(shí)施住院醫(yī)師值班，擔(dān)任住院、門急診的值班工作。2、帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)病員進(jìn)行檢查，診療及治療，書寫醫(yī)囑，并檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，每日巡視病人最少2次，對(duì)危重癥病人應(yīng)多次巡視并做好統(tǒng)計(jì)。3、書寫病歷（第一年寫大病歷，后來(lái)寫入院錄）應(yīng)于病人入院24小時(shí)內(nèi)完畢。及時(shí)檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷統(tǒng)計(jì)、病程錄及其它各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)完畢出院病案小結(jié)并將病案整頓編號(hào)交上級(jí)醫(yī)師審查。4、及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診療及治療上的困難以及病情變化，撰寫會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院等統(tǒng)計(jì)。5、住院醫(yī)師對(duì)所管病員全方面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對(duì)需要特殊觀察的重癥病人除書面交班外，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6、參加科內(nèi)查房、科主任、主治醫(yī)師查房或巡視病人時(shí)，應(yīng)具體報(bào)告病員的病情的會(huì)診狀況，并統(tǒng)計(jì)巡診后的意見，臨床病例討論會(huì)上要報(bào)告病歷。7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，指導(dǎo)或親自操作多個(gè)重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，如發(fā)生差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告并主動(dòng)登記。8、有危重病人時(shí)不管家住院內(nèi)院外，必須等接班者到位后才干拜別。如因交接班不嚴(yán)而發(fā)生差錯(cuò)事故，要追究責(zé)任。9、住院醫(yī)師期間（畢業(yè)后第二年）參加全院“住院醫(yī)師繼續(xù)教育”輪轉(zhuǎn)。10、住院醫(yī)師期間每年參加本科產(chǎn)、婦、門診、計(jì)劃生育組織輪轉(zhuǎn)，每年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后須進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作小結(jié)，交本科上級(jí)醫(yī)師訂立意見后交科室保管，作為晉升時(shí)參考。二、護(hù)理崗位職責(zé)（一）、護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本病區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)和科研教學(xué)、病房管理和病房?jī)?nèi)外的聯(lián)系。2、有計(jì)劃地安排病房的日、周、月、年工作重點(diǎn)。檢查、指導(dǎo)辦公室護(hù)士及責(zé)任組長(zhǎng)的工作。3、每日根據(jù)病人的數(shù)量及病情需要合理排班。4、參加并組織危重病人的急救工作，參加大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。5、主動(dòng)開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，并督促實(shí)施增進(jìn)母乳喂養(yǎng)方法。6、教育本病房護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，恪守勞動(dòng)紀(jì)律，提高護(hù)患溝通技能，及時(shí)協(xié)助解決護(hù)理人員反映的困難和問(wèn)題，充足發(fā)揮團(tuán)體精神和慎獨(dú)精神。7、負(fù)責(zé)病房的醫(yī)療器械，醫(yī)療表格及文獻(xiàn)、日用品的領(lǐng)取、保管，檢查和維修。8、定時(shí)召開工休座談會(huì)，征求意見改善工作。9、定時(shí)與科主任、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部協(xié)調(diào)溝通，研究護(hù)理工作存在的問(wèn)題，及時(shí)制訂對(duì)策，做好工作總結(jié)。10、定時(shí)考核科室工作人員的工作質(zhì)量。每七天檢查診療室、流產(chǎn)室消毒的指導(dǎo)及貫徹工作，每六個(gè)月分析工作中存在的問(wèn)題并及時(shí)整治。（二）、總責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、聽取夜班交班報(bào)告和床頭交接班。2、熟悉本組病人的病情及危重病人的病情進(jìn)展、治療和護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，檢查護(hù)理方法貫徹狀況及母乳喂養(yǎng)狀況。3、定時(shí)檢查護(hù)理病歷質(zhì)量。4、主動(dòng)開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)及護(hù)理科研工作。負(fù)責(zé)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。5、根據(jù)病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員的帶教能力、工作經(jīng)驗(yàn)、職稱，合理安排護(hù)生帶教。6、負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的帶教工作。定時(shí)進(jìn)行實(shí)習(xí)講座，教學(xué)查房，負(fù)責(zé)出科考核，及時(shí)與帶教老師溝通，完畢出科小結(jié)的鑒定。7、理解實(shí)習(xí)生的思想和工作狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)采用應(yīng)對(duì)方法。8、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問(wèn)題要及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，方便得到解決。（三）、主班護(hù)士崗位職責(zé)1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，聽取夜班交班報(bào)告和床頭交接班，參加晨晚間護(hù)理。2、核對(duì)夜班和中班醫(yī)囑及重危病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)，核對(duì)日?qǐng)?bào)表。。3、錄入醫(yī)囑、打印治療單、輸液?jiǎn)?、交治療室護(hù)士及責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，必要時(shí)親自執(zhí)行。4、打印催款單交管床醫(yī)生。5、辦理出入院手續(xù)，介紹住院有關(guān)內(nèi)容，同時(shí)做好母乳喂養(yǎng)宣傳教育。6、負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)量控制。7、解決各類檢查單及檢查申請(qǐng)單。8、統(tǒng)計(jì)更改的護(hù)理級(jí)別和飲食種類，交責(zé)任護(hù)士。9、書寫交班報(bào)告，保持護(hù)士辦公室的清潔整潔，進(jìn)行交接班。（四）、責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理統(tǒng)計(jì)，理解分管病人的病情和治療。2、聽取交班報(bào)告。參加分管病人的床頭交接班。3、根據(jù)病人護(hù)理級(jí)別進(jìn)行晨晚間護(hù)理，評(píng)定病人。4、負(fù)責(zé)病人（注射、給藥、輸液、霧化吸入等）治療工作，觀察用藥效果和不良反映，進(jìn)行健康教育。5、接待新病人、做好入院評(píng)定、入院教育，24小時(shí)內(nèi)完畢護(hù)理病歷。6、根據(jù)護(hù)理計(jì)劃貫徹護(hù)理方法，進(jìn)行護(hù)理評(píng)定。7、執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，巡視病房，觀察病情，及時(shí)做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。。8、及時(shí)做好圍手術(shù)期護(hù)理。9、做好實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教工作，指導(dǎo)護(hù)生書寫護(hù)理病歷并修改。10、督促護(hù)理員做好各項(xiàng)工作。（五）、治療室護(hù)士崗位職責(zé)1、參加早會(huì)、聽取夜班報(bào)告。2、清點(diǎn)治療用物及急救室的藥品和物品。3、更換全部預(yù)解決消毒液。4、核對(duì)大型輸液，配制藥液。5、負(fù)責(zé)全部治療、護(hù)理、急救、監(jiān)護(hù)用品的供應(yīng)及消毒、保養(yǎng)與保管。6、負(fù)責(zé)治療室、換藥室、急救室的整潔、消毒與登記。7、負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)取、保管、定時(shí)檢查藥品的質(zhì)量，過(guò)期藥品及時(shí)退還藥房。8、擺放并核對(duì)次日長(zhǎng)久輸液。9、與小夜班護(hù)士做好交接班工作。（六）、中班護(hù)士崗位職責(zé)1、執(zhí)行責(zé)任護(hù)士職責(zé)。2、協(xié)助治療護(hù)士配制藥液。3、與主班護(hù)士共同核對(duì)醫(yī)囑，協(xié)助主班護(hù)士整頓出院病歷。4、測(cè)繪10：00、14：00體溫、脈搏等。5、核對(duì)查房后醫(yī)囑，負(fù)責(zé)中午病人的全部治療和護(hù)理。6、收治急診病人，完畢入院評(píng)定。7、做好與日班的交接工作。（七）、小夜班護(hù)士崗位職責(zé)1、提前15分鐘上班，清點(diǎn)物品、藥品，檢查急救物品性能。2、閱讀交班報(bào)告，進(jìn)行床頭交接班工作，理解危重病人病情。3、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理統(tǒng)計(jì)。4、解決晚間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護(hù)理病歷。5、按護(hù)理級(jí)別規(guī)定，定時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)告知醫(yī)生并做好統(tǒng)計(jì)。6、核對(duì)下午醫(yī)囑，負(fù)責(zé)晚間病人的全部治療和護(hù)理，做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備。7、核對(duì)化驗(yàn)單，做好各項(xiàng)檢查標(biāo)本登記，為大夜班做好準(zhǔn)備工作。8、督促探視者離開病房，準(zhǔn)時(shí)熄燈，觀察病人睡眠狀況。9、24：00統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表。10、書寫交班報(bào)告，與大夜班護(hù)士做好交接班工作。（八）、大夜班護(hù)士崗位職責(zé)1、清點(diǎn)物品、藥品，與小夜班護(hù)士做好交接班工作。2、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護(hù)理統(tǒng)計(jì)。3、核對(duì)小夜班醫(yī)囑及次日長(zhǎng)久輸液。4、解決夜間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護(hù)理病歷。5、執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，巡回病房，觀察病情，做好統(tǒng)計(jì)。6、負(fù)責(zé)全部病人的治療與護(hù)理。7、理解病人睡眠狀況。8、做好手術(shù)前的準(zhǔn)備，并備齊病歷、X片、術(shù)中用物、術(shù)中用藥。與手術(shù)室人員做好交接工作。9、統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)多個(gè)引流量，留取血、尿、便等標(biāo)本。10、做好治療室、換藥室和急救室消毒登記工作。11、書寫交班報(bào)告，與日班護(hù)士交接班。

值班、交接班制度1、臨床科室應(yīng)安排一、二線班，節(jié)假日超出2天以上，應(yīng)安排三線班。一線班由住院以上醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。2、值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)禁脫崗、竄崗。值班醫(yī)師若有急事需臨時(shí)離開，須向值班護(hù)士闡明去向，當(dāng)護(hù)士人員請(qǐng)叫時(shí)立刻前往診視。3、值班醫(yī)師應(yīng)完畢本職日常工作，臨時(shí)負(fù)責(zé)解決全病區(qū)全部病人的診療問(wèn)題，完畢急診病員入院病史或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問(wèn)題及危重急救時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助解決。4、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)理解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。5、臨床各科應(yīng)設(shè)專用交班本，臨床醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)的將本組病員狀況統(tǒng)計(jì)于交班本上，統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)統(tǒng)計(jì)床號(hào)、姓名、診療、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題，必要時(shí)應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全方面理解病員狀況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)應(yīng)逐項(xiàng)完畢，并將病情變化和完畢的診療操作統(tǒng)計(jì)于病程錄中和交班本上。交班本的統(tǒng)計(jì)，白班用藍(lán)黑墨水、夜班或死亡統(tǒng)計(jì)用紅墨水鋼筆；原則上由實(shí)習(xí)醫(yī)師完畢統(tǒng)計(jì)，上級(jí)值班醫(yī)師修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)觀察病人做重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床前交接班。6、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大急救或成批病員住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處報(bào)告，必要時(shí)應(yīng)向分管院長(zhǎng)報(bào)告，由醫(yī)院總值班和醫(yī)務(wù)處組織急救和診治。

婦科門診工作制度1、接診人員應(yīng)含有醫(yī)師資格，并持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。2、醫(yī)務(wù)人員恪守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整潔，監(jiān)守崗位，佩帶胸卡。3、接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整潔完好備用。4、嚴(yán)格執(zhí)行《母嬰保健法》早孕建卡（或產(chǎn)科門診病歷），規(guī)范填寫保健卡門診登記及處方，認(rèn)真全方面具體檢查。5、凡屬妊娠禁忌者，應(yīng)盡早動(dòng)員終止妊娠。6、做好孕期保健及健康教育指導(dǎo)與咨詢。7、做好多個(gè)資料的收集、整頓、分析和上報(bào)工作。

流產(chǎn)室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度1、流產(chǎn)室經(jīng)常保持整潔。（1）輿洗用品，專人使用。出院后行終末消毒解決。公用設(shè)施每日消毒擦拭。（2）便器專人使用，每七天消毒，如為公用則每次用后浸泡消毒、洗凈備用。（3）觀察床使用的衣被最少每七天更換一次，遇有特殊狀況隨時(shí)更換。（4）病區(qū)的清潔用品應(yīng)分類標(biāo)記，嚴(yán)格分辨使用。用后浸泡消毒、洗凈晾干。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入流產(chǎn)室要衣帽整潔、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。3、地面用清水、1000ppm有效氯溶液濕拖，每日二次，拖把要專用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽(yáng)下曬干。4、室內(nèi)每天通風(fēng)兩次，每次不少于十分鐘，每日用流動(dòng)紫外線進(jìn)行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m3。5、流產(chǎn)室的工作人員必須無(wú)傳染性疾病，每年定時(shí)進(jìn)行健康檢查一次，3—6個(gè)月做一次鼻、咽拭子培養(yǎng)。6、患者出院后要及時(shí)做大、小床單元的終末消毒。7、患者在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則解決。8、傳染病員所住的病房，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用品必須通過(guò)嚴(yán)格消毒后再用。9、傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)消毒解決后再排入下水道。

檢查室清潔衛(wèi)生制度1、每日接生班用消毒液擦拭治療臺(tái)、窗臺(tái)等，保持檢查室清潔。2、每七天二、六中班班，檢查多個(gè)器械、產(chǎn)包、過(guò)期包及時(shí)消毒。3、每日中班負(fù)責(zé)更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺。4、每日早班查房后整頓檢查室床鋪。5、每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。6、每七天二、五中班更換多個(gè)消毒液及容器并統(tǒng)計(jì)。7、每七天四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。8、每七天五大夜班對(duì)多個(gè)器械產(chǎn)包總消毒。

安全管理制度1、加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，督促院質(zhì)量管理委員會(huì)和科室質(zhì)量管理小組正常開展活動(dòng)，規(guī)定科室質(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次并做好紀(jì)錄，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查，成果作為科主任考核內(nèi)容之一。院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度活動(dòng)一次，分析各科室質(zhì)量活動(dòng)小組存在的問(wèn)題，特殊狀況隨時(shí)召集會(huì)議。2、對(duì)確診困難或療效不佳的病例要進(jìn)行疑難病例討論。3、患者病情較重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)以及屬《山東省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。特殊病例手術(shù)必須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論狀況，訂立意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。4、患者死亡一周內(nèi)必須進(jìn)行死亡病例討論，特殊病例及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論狀況應(yīng)記入病歷。5、各科室值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和解決事項(xiàng)記入交班本，并和接班醫(yī)生做好危重病人的床前交接班工作。針對(duì)以上幾項(xiàng)制度，醫(yī)務(wù)科每月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入月度質(zhì)量考核。6、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科制度建設(shè)，優(yōu)化綠色通道流程。（1）急危重患者、120救護(hù)車急救的患者及行動(dòng)不便的患者，白天來(lái)院后導(dǎo)醫(yī)及時(shí)主動(dòng)接待患者，保安協(xié)助搬運(yùn)病人，并全程引導(dǎo)，首先護(hù)送至急診科，導(dǎo)醫(yī)應(yīng)將患者交至就診科室的醫(yī)生或護(hù)士；夜間送至醫(yī)院的患者，及時(shí)送病房急救治療，如系其它科室，則由保安負(fù)責(zé)聯(lián)系并搬運(yùn)患者至急診治療室，治療室護(hù)士首先查看患者的生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再聯(lián)系有關(guān)科室的值班醫(yī)生和護(hù)士。（2）對(duì)急危重患者、120救護(hù)車急救轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的的患者，可采用先診治、急救后掛號(hào)、繳費(fèi)的原則，在診治的過(guò)程中，導(dǎo)醫(yī)、分診人員可協(xié)助或規(guī)定患者家眷補(bǔ)辦掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)。7、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢查科強(qiáng)化報(bào)告的復(fù)核、審簽制度。強(qiáng)化藥劑科發(fā)藥人員調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥制度的貫徹，有關(guān)職能部門每月進(jìn)行隨機(jī)抽查。8、加強(qiáng)重點(diǎn)科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會(huì)診病人，擬行麻醉方式，術(shù)后護(hù)送病人回病房，并向家眷交待有關(guān)注意事項(xiàng)，72小時(shí)內(nèi)隨訪病人并做好統(tǒng)計(jì)。

差錯(cuò)事故防備解決制度1、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療缺點(diǎn)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生缺點(diǎn)、事故通過(guò)、因素及后果，務(wù)必做到及時(shí)、精確并及時(shí)組織討論總結(jié)。2、凡發(fā)生醫(yī)療缺點(diǎn)、事故或可能是醫(yī)療缺點(diǎn)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立刻向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)立刻組織急救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫缺點(diǎn)或醫(yī)療事故登記本。3、缺點(diǎn)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）報(bào)告，或故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決。4、缺點(diǎn)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的具體通過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完畢調(diào)查通過(guò)（含討論），盡快做出精確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行解決，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。5、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在組織調(diào)查解決醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決。6、為查明事故和醫(yī)療糾紛因素，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部向死者家眷及時(shí)提出尸檢規(guī)定，要有書面規(guī)定及家眷的書面回復(fù)意見。如回絕和遲延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由回絕和遲延一方負(fù)責(zé)。7、狀況檢查清晰后，由院、科派人向家眷做闡明。任何人不得隨意向其家眷及單位做解釋。必要時(shí)嚴(yán)格恪守保護(hù)性醫(yī)療方法。8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，主動(dòng)采用方法，有效避免和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。

疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論1、凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診療提出治療方案。2、討論統(tǒng)計(jì)應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論統(tǒng)計(jì)本》中。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對(duì)死亡病例進(jìn)行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。1、參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)（可擴(kuò)大至有關(guān)護(hù)士）、院質(zhì)控室有關(guān)專家參加，必要時(shí)邀請(qǐng)其它科室或院外專家、醫(yī)務(wù)處人員參加。2、討論程序討論前經(jīng)治人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及診療方法、急救過(guò)程并提出自己的分析意見，參加人對(duì)病情、治療方法、死因、可能存在的問(wèn)題等作出分析。死亡病例討論錄規(guī)定本院醫(yī)師填寫，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)將講話人的意見如實(shí)具體統(tǒng)計(jì)在《死亡討論統(tǒng)計(jì)本》上及病歷中，主持者應(yīng)歸納總結(jié)并審簽。3、討論規(guī)定（1）、每一例院內(nèi)死亡患者均應(yīng)由最后收治科室進(jìn)行死亡病例討論。（2）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完畢，特殊狀況下及時(shí)討論。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。（3）參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是。重點(diǎn)內(nèi)容為診療及死亡因素的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。（4）如存在較大醫(yī)療缺點(diǎn)或醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人員參加討論，獲得初步意見后交院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論。

急救藥品管理制度1、根據(jù)婦科病房的特點(diǎn)，流產(chǎn)室應(yīng)備齊慣用的急救藥品，還應(yīng)根據(jù)婦科危重病種備齊婦科急救藥品和慣用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得私自取用。2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母次序編號(hào)定位寄存，每日檢查，確保隨時(shí)取用。應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。3、定時(shí)清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量，避免積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符，標(biāo)簽含糊或經(jīng)涂改者，不得使用。4、凡急救藥品，必須固定在急救車上或設(shè)專用抽屜寄存、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號(hào)排列，定位寄存，不準(zhǔn)任意挪用或外借，每日檢查核對(duì)，班班交接，做到帳物相符，確保隨時(shí)應(yīng)用。5、急救藥品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全方面統(tǒng)計(jì)和總結(jié)，它完整地統(tǒng)計(jì)了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學(xué)和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時(shí)也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績(jī)效的重要根據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故解決條例》和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（）等的規(guī)定，結(jié)合我院的具體狀況規(guī)定以下：一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò)1、科主任與護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，科主任對(duì)全科的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病案中的有關(guān)護(hù)理部分負(fù)責(zé)。各護(hù)理單元也應(yīng)明確一名質(zhì)控護(hù)士（名單報(bào)醫(yī)務(wù)處備案）對(duì)病案有關(guān)部分進(jìn)行督促和檢查，并及時(shí)向科主任反饋存在的問(wèn)題。2、病案室和醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)專家對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行中間監(jiān)控和終末評(píng)定，每月將評(píng)定成果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每月在《質(zhì)量考核通報(bào)》中向全院通報(bào)上月出院病人病案質(zhì)量終末評(píng)定狀況，并負(fù)責(zé)提出與對(duì)應(yīng)科室效益工資掛鉤。3、醫(yī)院定時(shí)或不定時(shí)組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參加病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負(fù)責(zé)對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病案作最后評(píng)定。每年定時(shí)對(duì)新工作人員進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，不定時(shí)對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量規(guī)定1、病案首頁(yè)自元月起已使用衛(wèi)生部制訂的新的全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)。病歷首頁(yè)中涉及到帳目的部分由財(cái)務(wù)部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其它規(guī)定逐項(xiàng)填寫，各級(jí)醫(yī)生對(duì)病案的審視簽名應(yīng)在患者出院時(shí)一并完畢，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按規(guī)定逐項(xiàng)填寫。2、入院錄新來(lái)院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完畢10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫入院錄。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級(jí)醫(yī)生必須認(rèn)真審視。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨(dú)立項(xiàng)的?？茽顩r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時(shí)間、成果。外院的病理、X線片等報(bào)告，若來(lái)自二級(jí)下列醫(yī)院，則需本院有關(guān)科室會(huì)診，并出具會(huì)診報(bào)告，在病案中留存；若來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，則需將報(bào)告（復(fù)印件）留存在病案中，若檢查時(shí)間超出2周，不能作為入院診療的根據(jù)，而只能作為參考，需在本院復(fù)查。3、病程錄初次病程錄、術(shù)后初次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級(jí)診治醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含下級(jí)醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補(bǔ)充，并按規(guī)定訂立全名。除此以外，自己還要認(rèn)真書寫病程錄。規(guī)定每三次病程統(tǒng)計(jì)中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程統(tǒng)計(jì)。出院前的最后一次病程統(tǒng)計(jì)，必須對(duì)病人住院全過(guò)程進(jìn)行小結(jié)，涉及入院時(shí)的簡(jiǎn)要病情、重要檢查及診治過(guò)程、治療成果、出院診療及出院后需要特別注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等狀況，需同時(shí)在最后一次病程統(tǒng)計(jì)中具體闡明因素和解決辦法。4、疑難危重病例討論入院一周診療不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)急救兩天以上，主診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室有關(guān)專家參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)其它科人員參加。疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)不需另立單張，只需接在病程統(tǒng)計(jì)后另立單行寫。內(nèi)容應(yīng)涉及討論的時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及其它參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），統(tǒng)計(jì)人姓名及各位醫(yī)生的講話內(nèi)容等。統(tǒng)計(jì)者簽名，主持人總結(jié)并審簽。5、會(huì)診統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)會(huì)診必須規(guī)范填寫申請(qǐng)單，重要內(nèi)容應(yīng)涉及簡(jiǎn)要扼要的病史，體格檢查，輔助檢查成果，請(qǐng)求會(huì)診的目的，急會(huì)診必須注明請(qǐng)求會(huì)診時(shí)間（具體屆時(shí)分）。會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后必須在會(huì)診申請(qǐng)單上認(rèn)真統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見，重要內(nèi)容涉及詢問(wèn)病史、具體診療和鑒別診療的體檢及輔助檢查成果、診療、解決意見、簽名、會(huì)診時(shí)間（如為急會(huì)診，須具體屆時(shí)分）。院外會(huì)診申請(qǐng)單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請(qǐng)醫(yī)師需在會(huì)診單上訂立會(huì)診意見，病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)反映會(huì)診醫(yī)師的討論、分析及指導(dǎo)意見。院內(nèi)集體會(huì)診或院外會(huì)診統(tǒng)計(jì)規(guī)定同疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)。6、術(shù)前討論凡規(guī)定范疇內(nèi)的病種，必須認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論。原則上無(wú)術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)處不予辦理。討論內(nèi)容重點(diǎn)為手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法，統(tǒng)計(jì)格式與病案討論統(tǒng)計(jì)一致，但需注明“術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)”。其它特殊病例（外賓、老干部、出名人士，手術(shù)致殘或毀容、同一病人24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)，外院會(huì)診手術(shù)，器官移植）或因其它多個(gè)因素可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范疇內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應(yīng)提請(qǐng)科主任及時(shí)組織討論并作具體統(tǒng)計(jì)放入病案。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織討論。（詳見“術(shù)前討論制度”）7、手術(shù)統(tǒng)計(jì)原則上手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)由主刀醫(yī)生書寫，特殊狀況可由一助書寫，但其書寫的手術(shù)統(tǒng)計(jì)必須通過(guò)主刀醫(yī)師審視，并簽名以示負(fù)責(zé)。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會(huì)診手術(shù)，手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師書寫，特殊狀況可由本院一助書寫，但會(huì)診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負(fù)責(zé)。手術(shù)告知單、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉統(tǒng)計(jì)單以及手術(shù)統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容中的手術(shù)者、一助等醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以免由此引發(fā)糾紛。8、麻醉統(tǒng)計(jì)按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，存入病案中的復(fù)寫頁(yè)應(yīng)當(dāng)清晰，其中病人手術(shù)日期、病情分級(jí)、麻醉編號(hào)、特殊狀況及術(shù)前、術(shù)后診療，手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須精確無(wú)誤。有關(guān)麻醉科單獨(dú)填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時(shí)間、鎮(zhèn)痛期間觀察統(tǒng)計(jì)、停用時(shí)間等）也應(yīng)完整、及時(shí)、精確、認(rèn)真。9、出院統(tǒng)計(jì)一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆按規(guī)定進(jìn)行復(fù)寫（出院統(tǒng)計(jì)一式兩份必須一致）。各項(xiàng)內(nèi)容按規(guī)定具體填寫，特別是住院期間治療通過(guò)、重要的輔助檢查成果及出院時(shí)病人的全身狀況等。手術(shù)病人還應(yīng)涉及手術(shù)方式、術(shù)后病理報(bào)告等內(nèi)容。若為進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫，本院診治醫(yī)師必須認(rèn)真審視并簽全名，以示負(fù)責(zé)。10、死亡討論統(tǒng)計(jì)患者死亡后討論在一周內(nèi)完畢，特殊狀況及時(shí)完畢。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。討論統(tǒng)計(jì)規(guī)定本院醫(yī)師書寫，統(tǒng)計(jì)者簽名，主持人要總結(jié)并審簽，重點(diǎn)內(nèi)容為診療及死亡因素的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面，同時(shí)要在死亡討論統(tǒng)計(jì)本上具體統(tǒng)計(jì)，各級(jí)醫(yī)師講話均要統(tǒng)計(jì)完整。11、輔助科室檢查報(bào)告單醫(yī)技科室在填寫各項(xiàng)檢查報(bào)告單時(shí)必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫、筆跡清晰、描述規(guī)范、不得缺項(xiàng)。各臨床科室在粘貼檢查報(bào)告單時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯(cuò)由診療組負(fù)責(zé)。三、病案質(zhì)量評(píng)定原則1、評(píng)定原則：按山東省衛(wèi)生廳的《病歷書寫規(guī)范》（）住院病案質(zhì)量評(píng)定原則執(zhí)行。2、有爭(zhēng)議最后評(píng)定成果以醫(yī)院病案管理委員會(huì)討論成果為準(zhǔn)。四、病案回收為使住院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)精確，病案應(yīng)于患者出院當(dāng)天完畢，次日（最遲不得超出2日）由病案室工作人員下病房回收登記，由專人作質(zhì)量檢查和歸檔。病房、病案室在病案交接時(shí)均應(yīng)有簽收統(tǒng)計(jì)以備查。五、病案使用1、病案室設(shè)病案借閱室，借閱病案未經(jīng)許可不得帶出借閱室。2、如因死亡病案討論、再住院等特殊因素需要借閱病歷，由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫“病案借閱申請(qǐng)單”后借出病案，所借出病案在借出后7日內(nèi)完畢有關(guān)工作后及時(shí)償還病案室。3、本院工作人員因科研、教學(xué)需要等因素需要外借病歷，需填寫“病案借閱申請(qǐng)單”并由醫(yī)務(wù)處同意，方可辦理有關(guān)借閱手續(xù)，借閱期限普通7日，特殊狀況未能及時(shí)償還，需要重新辦理借閱手續(xù)，否則視為超期。4、患者及其代理人、公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院、保險(xiǎn)公司等規(guī)定復(fù)印病案中的有關(guān)內(nèi)容，需按規(guī)定持有關(guān)有效證件到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，病案中可復(fù)印的內(nèi)容按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。任何人不得將病案的內(nèi)容直接交給患者自行復(fù)印。5、借用的病案，應(yīng)妥善保管，不得進(jìn)行任何涂改、轉(zhuǎn)借和拆散，更不能丟失，否則由借閱人承當(dāng)有關(guān)法律責(zé)任。六、實(shí)施病案質(zhì)量與個(gè)人獎(jiǎng)懲進(jìn)行掛鉤。

資料信息管理制度一、醫(yī)療文獻(xiàn)管理制度醫(yī)療文獻(xiàn)是病人在住院期間的多個(gè)檢查、診療、治療與護(hù)理的重要統(tǒng)計(jì)，是醫(yī)療教學(xué)科研積累的有價(jià)值的原始資料，它不僅是衛(wèi)生機(jī)關(guān)的統(tǒng)計(jì)材料，也是檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要根據(jù)和法律根據(jù)，因此必須加強(qiáng)管理。1、由病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人員均須按管理規(guī)定執(zhí)行。2、住院期間的醫(yī)療文獻(xiàn)規(guī)定定點(diǎn)有數(shù)，病歷中多個(gè)表格均應(yīng)排列整潔，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須償還原處。3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只許攜帶病歷摘要。4、病人或家眷須復(fù)印病歷，護(hù)理人員要立刻報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)，按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。5、病人出院或死亡之后，病歷須按規(guī)定排列整潔，由病案室負(fù)責(zé)保管。6、病房交班報(bào)告本須按規(guī)定統(tǒng)計(jì)，全部用完后必須妥善保存一年，以備查閱。7、護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)查閱體溫單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單等的書寫與否符合規(guī)定。二、流產(chǎn)室按市衛(wèi)生局規(guī)定建立登記本，每一項(xiàng)內(nèi)容均須如實(shí)填寫，護(hù)士長(zhǎng)、主班負(fù)責(zé)檢查統(tǒng)計(jì)與否齊全。用完后由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一保管。三、建立精密儀器使用登記本如B超、多功效治療儀、心電監(jiān)護(hù)儀等。四、建立出入院登記本，并有專人負(fù)責(zé)檢查，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一保管。五、建立健全多個(gè)質(zhì)量檢查本如質(zhì)量管理、護(hù)理查房、熱線咨詢電話統(tǒng)計(jì)本、護(hù)理缺點(diǎn)登記本等。六、設(shè)專人負(fù)責(zé)本科孕產(chǎn)婦、終止妊娠孕婦的資料收集與報(bào)告工作。七、信息管理制度1、嚴(yán)禁非本科室人員使用流產(chǎn)室及本病區(qū)計(jì)算機(jī)。2、未經(jīng)允許不得拷貝、刪除、修改科室計(jì)算機(jī)內(nèi)的信息。3、未經(jīng)允許嚴(yán)禁使用多個(gè)軟盤、光盤等自帶工具，避免病毒侵入。4、建立信息系統(tǒng)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)，掌握每日運(yùn)行狀況。5、嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上完多個(gè)電腦游戲、聊天等與工作無(wú)關(guān)的操作。6、下班后及時(shí)關(guān)機(jī)，定時(shí)去除設(shè)備灰塵。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、各省、市、自治區(qū)級(jí)醫(yī)院病員（涉及門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意，報(bào)省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳同意辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。3、病員轉(zhuǎn)院，如預(yù)計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)，告知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)狀況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)，并告知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。

會(huì)診制度會(huì)診是解決疑難、復(fù)雜病例問(wèn)題的一種重要診療方式，通過(guò)會(huì)診能夠充足地發(fā)揮綜合醫(yī)院多學(xué)科的整體優(yōu)勢(shì)，集思廣益解決診療難題，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。一、門診病人會(huì)診應(yīng)遵照“首診負(fù)責(zé)制”原則，首診醫(yī)生完畢病史詢問(wèn)、體格檢查，書寫較具體的門診病歷和初步診療后，提出會(huì)診規(guī)定。應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)生在復(fù)習(xí)病史及有關(guān)檢查資料后，提出會(huì)診意見，完畢對(duì)病員的診療和解決。嚴(yán)禁推委病人。二、住院病人的院內(nèi)會(huì)診1、凡遇疑難復(fù)雜病例，懷疑病人病情與其它?？萍膊∮嘘P(guān)，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，并按規(guī)定填寫會(huì)診單。內(nèi)容涉及患者病情及現(xiàn)在診療狀況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的等。2、科內(nèi)會(huì)診：由主診醫(yī)師提出，科主任召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。3、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師同意、簽字后送出。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完畢，并完畢會(huì)診統(tǒng)計(jì)。如需作?？茩z查且普通狀況許可的病人，可由工作人員陪伴至該?？茣?huì)診。如系點(diǎn)名會(huì)診，邀請(qǐng)人應(yīng)事先與受邀請(qǐng)醫(yī)師聯(lián)系，擬定會(huì)診時(shí)間。4、急會(huì)診：會(huì)診單上應(yīng)注明“急”和申請(qǐng)會(huì)診具體時(shí)間。緊急狀況下，可口頭或電話告知。受邀請(qǐng)科室（醫(yī)師），必須在接告知10分鐘內(nèi)達(dá)成會(huì)診地點(diǎn)。指定醫(yī)師不在時(shí)，由該科在崗的高年資醫(yī)師立刻前往，同時(shí)向科主任報(bào)告。會(huì)診中如遇診療難題，應(yīng)逐級(jí)向上報(bào)告方便及時(shí)解決。5、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例或病情危重、復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué)科，可申請(qǐng)全院大會(huì)診。由主診醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處同意并擬定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、人員等。會(huì)診普通由申請(qǐng)科室的科主任或其指定的人員主持，院質(zhì)控室有關(guān)專家參加，重大會(huì)診由醫(yī)務(wù)處參加并主持，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)參加或主持。會(huì)診內(nèi)容應(yīng)在病程錄中有統(tǒng)計(jì)。三、院間會(huì)診制度1、邀請(qǐng)外院會(huì)診：凡本院一時(shí)難以診治的疑難危重病例或家眷規(guī)定外院會(huì)診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，科主任簽字同意后，醫(yī)務(wù)處審批登記加蓋公章，必要時(shí)報(bào)分管院長(zhǎng)同意。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)與有關(guān)單位聯(lián)系，發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，擬定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，也可在審批后由科室直接與有關(guān)專家獲得聯(lián)系。邀請(qǐng)會(huì)診前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患方講明會(huì)診方式、人員、時(shí)間、費(fèi)用等，并在醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)上專門統(tǒng)計(jì)、簽字。會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診的科主任或其指定人員主持。會(huì)診后需進(jìn)行手術(shù)或特殊治療的，應(yīng)按規(guī)定報(bào)醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審批。邀請(qǐng)外院會(huì)診應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。嚴(yán)禁私自邀請(qǐng)?jiān)和馊藛T來(lái)院會(huì)診。2、外出會(huì)診：各科室人員在完畢好本職工作的前提下，遇外院病人需我院會(huì)診者，可按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，由申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處（總值班）同意并登記后外出會(huì)診。外出會(huì)診人員除對(duì)方指定外，應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)處或總值班安排，原則上為副主任醫(yī)師以上人員。接受電話邀請(qǐng)時(shí)，可在會(huì)診結(jié)束兩個(gè)工作日內(nèi)將書面會(huì)診邀請(qǐng)函送交醫(yī)務(wù)處存檔。外出會(huì)診人員代為繳納會(huì)診費(fèi)者，應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后兩個(gè)工作日內(nèi)至醫(yī)務(wù)處繳納。已發(fā)生醫(yī)療糾紛或有醫(yī)療糾紛苗頭的病人須帶回醫(yī)院進(jìn)一步診治的，須提前向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。嚴(yán)禁未經(jīng)同意私自外出會(huì)診和借外出會(huì)診之機(jī)，向病人索要財(cái)物。未經(jīng)同意私自外出會(huì)診引發(fā)的不良后果和醫(yī)療糾紛均由外出會(huì)診者本人承當(dāng)，有關(guān)部門并作對(duì)應(yīng)的紀(jì)律處分。四、其它1、科室每月排班時(shí)，應(yīng)在排班表中明確院內(nèi)會(huì)診、備班人員，確保會(huì)診工作有序進(jìn)行。2、院內(nèi)會(huì)診必須由本院主治醫(yī)師或以上人員擔(dān)任。輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)進(jìn)行會(huì)診，否則一切責(zé)任及后果由指派其會(huì)診人員及科主任承當(dāng)。3、會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診中碰到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。有關(guān)人員接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)指導(dǎo)。4、科內(nèi)、院內(nèi)或院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前準(zhǔn)備工作，具體介紹病史和診治通過(guò)。會(huì)診中應(yīng)認(rèn)真聽取意見，具體統(tǒng)計(jì)。會(huì)診主持人要認(rèn)真總結(jié)會(huì)診意見并組織實(shí)施。院內(nèi)大會(huì)診或院外會(huì)診統(tǒng)計(jì)規(guī)定同疑難病例討論統(tǒng)計(jì)。

危重病人急救制度1、科室急救工作普通由科主任負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和指揮，特殊狀況下由在場(chǎng)的該?？谱罡呗毞Q醫(yī)護(hù)人員組織協(xié)調(diào)，由含有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)生和護(hù)士參加急救工作。對(duì)重大、成批急救應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)，并根據(jù)狀況制訂急救方案。凡涉及法律事務(wù)、傳染病防治及醫(yī)療糾紛的需報(bào)告有關(guān)職能科室。2、為快速及時(shí)投入急救，各科室應(yīng)針對(duì)本科室常見危重病種，定時(shí)組織學(xué)習(xí)下發(fā)的《診療規(guī)范》，并根據(jù)具體狀況及時(shí)予以修訂。3、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、值班、交接班制度，確保危重病人的規(guī)范診治。接診、收治危重病人后，首診醫(yī)師應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，就地進(jìn)行必要急救方法，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，嚴(yán)禁在病人生命體征未穩(wěn)定前自行拜別。在危重病人的診治過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在交班中及時(shí)報(bào)告，方便使科主任和有關(guān)醫(yī)師及時(shí)理解基本病情,經(jīng)治醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情,隨時(shí)巡視病人并將病情變化報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,確保病人得到對(duì)的有效的解決.值班醫(yī)師應(yīng)注意危重病人的病情變化,根據(jù)狀況及時(shí)作出必要解決,必要時(shí),向病人的主診醫(yī)師和科主任報(bào)告,并做好統(tǒng)計(jì),嚴(yán)禁以多個(gè)理由推委病人(家眷)。4、為確保急救工作的順利進(jìn)行，急救器材及藥品力求齊全、完備，要定人保管、定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定時(shí)檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須純熟掌握多個(gè)急救器械、儀器等的性能及使用辦法。急救室物品普通不外借，以確保應(yīng)急使用。5、全部參加急救人員必須認(rèn)真細(xì)致、全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病員的病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓，建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時(shí)提供有關(guān)的診療根據(jù)。在危重病人的急救過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察病情，統(tǒng)計(jì)要及時(shí)具體，用藥處置要精確。6、及時(shí)做好醫(yī)患溝通工作。病危告知單一式三份，一聯(lián)交患方，一聯(lián)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，一聯(lián)留科室存檔。告知單應(yīng)認(rèn)真填寫，發(fā)放的同時(shí)應(yīng)具體向病人家眷（委托人、單位）通報(bào)病情、預(yù)后及急救方法，做好溝通工作，爭(zhēng)取患方的理解與合作。7、做好多個(gè)文字統(tǒng)計(jì)工作。按照《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定及時(shí)進(jìn)行危重病人的病程統(tǒng)計(jì)，其中應(yīng)有病情變化和對(duì)應(yīng)診療方法。急救時(shí)，可按規(guī)定在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫統(tǒng)計(jì)，并做好多個(gè)總結(jié)工作。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則、樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，不停提高政治和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。除參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，每七天抽出時(shí)間參加科室組織的政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，舉辦多個(gè)形式的學(xué)習(xí)講座，參加院部組織的考試及科室進(jìn)行的考核，并做好考勤和學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)。2、每年年初要根據(jù)實(shí)際狀況，制訂各級(jí)醫(yī)護(hù)人員年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。根據(jù)計(jì)劃有針對(duì)性地安排學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、培訓(xùn)考核等，在考核中如遇不適，可及時(shí)修正，年終分別由本人和科（部）寫出書面總結(jié)。3、青年醫(yī)、護(hù)師（士）及新畢業(yè)的護(hù)師（士）要加強(qiáng)理論和外語(yǔ)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)操作技能的訓(xùn)練。新畢業(yè)的醫(yī)、護(hù)師（士）三年內(nèi)要在科內(nèi)各工作崗位上進(jìn)行輪換，方便全方面理解和掌握本科的工作。4、主治醫(yī)師、主管護(hù)師應(yīng)加強(qiáng)高層次專業(yè)理論的學(xué)習(xí)，主任及主任護(hù)師要不停學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)理論和先進(jìn)技術(shù)，結(jié)合實(shí)際，開展新技術(shù)新項(xiàng)目的研究工作。5、計(jì)劃生育技術(shù)工作，重要由計(jì)劃生育科、婦產(chǎn)科、外科（泌尿科）從事計(jì)劃生育工作的醫(yī)務(wù)人員承當(dāng)。人員要保持穩(wěn)定，做到隊(duì)伍專業(yè)化。從事節(jié)育技術(shù)工作的中、初級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須通過(guò)本專業(yè)的培訓(xùn)考核，合格者方能從事這項(xiàng)工作。6、對(duì)從事計(jì)劃生育技術(shù)的專業(yè)人員考核和晉升，應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)計(jì)劃生育考核晉升規(guī)定執(zhí)行。7、在院部及護(hù)理部統(tǒng)一計(jì)劃下，各級(jí)醫(yī)師及護(hù)師要定時(shí)舉辦不同層次的業(yè)務(wù)技術(shù)講座如查房等。二、考核、考試1、制訂考核方法，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)施定時(shí)考核。2、建立臨床、醫(yī)技人員技術(shù)檔案，統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)、考核成果。3、考試、考核不合格人員不得單獨(dú)從事臨床工作，經(jīng)再培訓(xùn)考試、考