焦慮軀體癥狀專家共識

綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診療治療的專家共識失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經功效失調癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見軀體癥狀和重要就診因素，情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，難以引發(fā)重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能對的識別解決，造成患者病情遷延，輾轉各處就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會功效，甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運用有效手段進行干預成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對和迫切需要解決的問題。為此，中華醫(yī)學會神經病學分會神經心理學與行為神經病學組組織有關專家按照循證醫(yī)學原則，參考美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學會等專業(yè)學會制訂的最新指南，結合我國綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診療治療的臨床實踐，形成本共識，以期為廣大綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生提供借鑒與協(xié)助。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相稱普遍，國外研究發(fā)現(xiàn)超出50%的初級保健診所就診患者。存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀。國內多中心、大樣本調查顯示焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮和抑郁障礙共病的校正患病率在綜合醫(yī)院就診患者分別為8%、12%、4%，遠高于普通人群患病率。焦慮、抑郁與軀體化癥狀可涉及神經、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖、內分泌、運動等多個系統(tǒng)，是腦卒中、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病、哮喘、癌癥等軀體疾病發(fā)生或進展的危險因素。我國綜合醫(yī)院醫(yī)生對焦慮、抑郁與軀體化癥狀識別診療率低，合理治療率更低。綜合醫(yī)院對焦慮、抑郁與軀體化癥狀的診療多采用"狀態(tài)"和"障礙"等，本共識參考有關指南及疾病診療原則并結合臨床實踐，首先對焦慮、抑郁與軀體化"狀態(tài)"和"障礙"等臨床診療用語進行分辨與描述，有助于臨床使用。"狀態(tài)"普通指嚴重程度達中檔或以上，超出患者承受或調節(jié)能力，對生活和社會功效造成影響，需要醫(yī)學解決的狀況(如"抑郁狀態(tài)""焦慮狀態(tài)"，軀體化更多診療為"軀體化"或"軀體化癥狀")；"障礙"則符合精神科有關疾病診療原則。"狀態(tài)"其廣義的內涵涉及已達"障礙"診療原則者。普通不主張綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生做出"障礙"診療。但對障礙的識別與分辨有助于患者得到重視和恰當?shù)慕鉀Q。綜合醫(yī)院醫(yī)生應當理解焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨或混合存在，或與軀體疾病同時出現(xiàn)，需要識別重要的臨床相，與否達成障礙之程度以及與軀體疾病的關系。臨床較多見下列幾個狀況：(1)軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁或軀體化狀態(tài)，并未達成"障礙"疾病診療原則，可能與軀體疾病產生的心理社會反映或治療等有關；(2)同時符合軀體疾病與焦慮障礙、抑郁障礙、軀體形式障礙中一種或多個的共病狀況也諸多見；(3)僅符合焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)或軀體化癥狀，并無明確軀體疾病；(4)有些疾病本身發(fā)病機制涉及情緒有關腦區(qū)、神經遞質、激素等變化，誘發(fā)焦慮、抑郁、軀體化癥狀，如腦血管疾病、帕金森病、甲狀腺功效減退等。綜合醫(yī)院醫(yī)生需要注意對不同狀況做出分辨和解決。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院的特點焦慮、抑郁、軀體化癥狀患者除情感、認知癥狀外，多伴有全身癥狀或多個系統(tǒng)自主神經功效失調癥狀，大多會以不同軀體不適主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院不同臨床科室，可獨立或與軀體疾病共同出現(xiàn)。如就診神經科患者常主訴頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲倦、無力、感覺異常、震顫等；就診心血管科患者常體現(xiàn)為心慌、胸悶、胸痛、血壓升高、心律失常或急性發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、大汗、強烈的恐懼感、瀕死感等，常被誤診為冠心病急性發(fā)作；就診消化科患者常體現(xiàn)為上腹疼痛、飽脹、惡心、反酸、消化不良、腹瀉等?；颊叽蠖嚓P注其軀體癥狀所致的痛苦及其不良后果，普通并不主動訴及情緒體驗。慢性軀體疾病、慢性疼痛、有心理社會事件者、圍絕經期女性等更容易出現(xiàn)這類癥狀。綜合醫(yī)院患者軀體疾病伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化較為常見，如：神經系統(tǒng)疾病中腦卒中、帕金森病、癲癇、癡呆、多發(fā)性硬化等，心血管疾病中冠心病、高血壓、心律失常等，消化系統(tǒng)疾病中消化性潰瘍、非糜爛性反流病、反流性食管炎、功效性消化不良、腸易激綜合征等，內分泌系統(tǒng)疾病中糖尿病、甲狀腺功效亢進、肥胖癥等，呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等，泌尿系統(tǒng)慢性前列腺炎、性功效障礙等。另外，ICU、圍手術期患者，女性絕經、妊娠、分娩期間和癌癥患者均易出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁與軀體化癥狀。由于面部神經復雜、感覺敏感，耳鼻喉科患者軀體化癥狀出現(xiàn)比例較高。某些抗精神病藥品、抗癲癇藥品、抗結核藥品、降壓藥、糖皮質激素等在治療過程中也可引發(fā)焦慮抑郁。焦慮、抑郁與軀體化癥狀易與某些軀體疾病本身癥狀混淆，應注意鑒別。如卒中后的情感淡漠、被動、反映遲鈍、激越、意志減退等既可能是抑郁癥狀，也可能是卒中后神經功效缺損的體現(xiàn)；面部表情減少、呆板、運動緩慢以及震顫、不安、失眠和自主神經失調等抑郁焦慮癥狀易與帕金森病本身癥狀相混淆。甲狀腺功效亢進患者常體現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、緊張、敏感、心煩、急躁、易激惹伴有心率增快、氣短、大汗淋漓、怕熱等，與焦慮癥狀極為類似。甲狀腺功效減退癥患者常體現(xiàn)為情緒低落、木訥、思維緩慢、缺少活力等，應鑒別有無抑郁。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的臨床體現(xiàn)、評定與診療對的診療焦慮、抑郁與軀體化，應首先明確有無軀體疾病，如癥狀不能完全由軀體疾病解釋，應進一步詢問有無生活事件、創(chuàng)傷等心理社會因素、精神障礙既往史、家族史、人格偏離、精神活性物質或藥品使用等線索，關注患者有無軀體癥狀以外的情感和心理癥狀。應用量表等簡便、快速的測量工具，對可疑癥狀者進行篩查及嚴重程度評定。本共識疾病診療原則參考《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第10版》(ICD-10)。一、焦慮的臨床體現(xiàn)、篩查評定與診療(一)焦慮癥狀的臨床體現(xiàn)焦慮患者常以失眠、疼痛、頭昏、頭暈、乏力、出汗等全身癥狀及心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等自主神經功效失調癥狀就診綜合醫(yī)院，而情感癥狀和心理行為癥狀往往被無視，是識別的重要線索。焦慮的情感癥狀體現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過分緊張、心煩、膽怯或恐懼、易怒等；焦慮的心理行為癥狀常見坐立不安、搓手頓足、顫動、身體發(fā)緊僵硬、深長呼吸、經常嘆氣、重復詢問、言語急促、過分規(guī)定醫(yī)師予以安慰或確保、警惕性和敏感性增高、注意力難集中檔。(二)焦慮的篩查與評定推薦使用簡便易操作的"90秒4問題詢問法"快速初步篩查焦慮，若4個問題2項或以上陽性，則需進一步臨床評定。廣泛性焦慮篩查量表(GAD-7)適合廣泛性焦慮快速評定，焦慮自評量表(SAS)、狀態(tài)-特質焦慮問卷(STAI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評問卷適合多個類型焦慮快速評定；有測評人員及條件的醫(yī)院可選用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)等他評量表。如量表評定程度為中度以上，建議進一步疾病診療明確與否符合焦慮障礙及判斷對應的焦慮障礙類型。(三)焦慮的診療對患者生活和社會功效造成明顯影響的中度以上焦慮可診療為焦慮狀態(tài)，但綜合醫(yī)院醫(yī)生需要有能力識別焦慮的種類，與否達障礙程度方便做出對的的解決。焦慮障礙中廣泛性焦慮(持續(xù)6個月以上，大多數(shù)時間存在無明確焦慮對象或固定內容的恐慌、運動性緊張、自主神經活動亢進等)、驚恐障礙(嚴重焦慮的重復發(fā)作，不局限于任何特定的情境或環(huán)境，含有不可預測性，伴強烈的恐懼感、失控感或瀕死感，發(fā)作時間短暫)、恐怖性焦慮障(針對特殊物體或情境的強烈的懼怕)等類型常見于綜合醫(yī)院。推薦意見：過分緊張、膽怯、煩躁、坐立不安、失眠、顫動、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別焦慮癥狀的重要線索。推薦"90秒4問題詢問法"和GAD-7等用于綜合醫(yī)院焦慮快速篩查與評定。二、抑郁的臨床體現(xiàn)、篩查評定與診療(一)抑郁癥狀的臨床體現(xiàn)抑郁患者常以精力局限性或疲勞感、食欲下降、胃腸功效紊亂、體重減輕、失眠、疼痛、周身不適、性功效下降等軀體癥狀就診綜合醫(yī)院。接觸時可發(fā)現(xiàn)患者面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱易哭泣、言語減少、語速緩慢、反映遲鈍、注意力難以集中，患者自覺情緒愉快不起來、無愉快感、對以往喜好的事物與活動不再感愛好、對前途喪失信心、消極失望、自我評價低、自卑自責，嚴重者有消極念頭或行為。(二)抑郁的篩查與評定推薦使用PHQ-2即患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)的前兩項，或抑郁的"90秒4問題詢問法"快速初步篩查抑郁。若PHQ-2量表2項均為陽性或"90秒4問題詢問法"4項均為陽性，則需進行進一步臨床評定。有自傷/自殺觀念或行為者均需進行進步抑郁評定與疾病診療。美國心臟協(xié)會()和美國臨床腫瘤協(xié)會()等多個專業(yè)協(xié)會以及DSM-5均推薦PHQ-9量表用于綜合科抑郁癥狀的嚴重程度評定。另外也可選用量表條目更為具體的Zung抑郁自評量表(SDS)、貝克抑郁自評量表(BDI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評問卷，有測評人員及條件的可選用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)等他評量表。對量表評定中度以上抑郁建議進一步疾病診療明確與否符合抑郁障礙診療原則。(三)抑郁的診療對患者生活和社會功效造成影響的中度以上抑郁均可診療為抑郁狀態(tài)，但臨床醫(yī)生需要有能力識別與否達抑郁障礙程度方便做出轉診精神科等對的的解決。心境低落、愛好和愉悅感喪失、精力不濟或疲勞感是抑郁的三大典型癥狀。注意力下降、自我評價減少、自責自罪觀念和無價值感、消極、自傷/自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降等是抑郁的常見癥狀。如存在最少兩條典型癥狀和最少兩條常見癥狀，病程超出2周，排除其它精神疾病，無躁狂或輕躁狂發(fā)作史，則已達成抑郁障礙診療標。推薦意見：情緒低落、愛好和愉悅感喪失、精力局限性或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見，癥狀多不典型，重復出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀，稱為"隱匿型抑郁"，應注意鑒別。推薦PHQ-2、"90秒4問題詢問法"、PHQ-9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評定。(四)軀體化的臨床體現(xiàn)、評定與診療1．軀體化癥狀的臨床體現(xiàn)：軀體化癥狀臨床體現(xiàn)多個多樣，變化多端，多涉及多個系統(tǒng)多個癥狀。常見有頭、腹、背、關節(jié)、四肢、直腸等疼痛癥狀；打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀；吞咽困難、抽搐、抽動、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物含糊或復視、癱瘓或肌無力、失聰?shù)燃傩陨窠浵到y(tǒng)癥狀；性淡漠、勃起或射精功效障礙等性癥狀；癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的皮膚感覺癥狀；心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無力、睡眠障礙、體重減輕等其它癥狀。除軀體癥狀外，軀體化存在對無器質性基礎的軀體癥狀持續(xù)高水平的焦慮、災難化解釋及過分疾病歸因等不恰當思維，消耗過分的時間和精力在求醫(yī)問診上，造成一定程度的社會功效損害。2．軀體化的快速篩查與評定：推薦使用15項患者健康問卷(PHQ-15)快速篩查軀體化癥狀及評定嚴重程度。該量表簡便易操作，DSM-5專門推薦。國內學者自編軀體化癥狀自評量表(SSS)也可用于評定軀體化癥狀。3．軀體化的診療：對患者生活和社會功效造成影響的中度以上軀體化均可診療為軀體化(或軀體化癥狀)，軀體化癥狀達成疾病的嚴重程度稱為軀體形式障礙(DSM-5稱為軀體癥狀障礙)。其中比較嚴重的類型稱為軀體化障礙，體現(xiàn)為存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀最少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病，不?；亟^多名醫(yī)生有關其癥狀沒有軀體疾病的忠告與確保，癥狀及行為造成一定程度的社會和家庭功效損害；如果軀體主訴含有多樣性、變異性和持續(xù)性，但又局限性以構成軀體化障礙的典型臨床相，則可診療未分化的軀體形式障礙。軀體形式障礙尚有疑病障礙、軀體形式的自主功效紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等形式?，F(xiàn)在DSM-5主張把以上某些亞型分類合并和簡化為一種診療即軀體癥狀障礙。推薦意見：存在對軀體癥狀持續(xù)過分的焦慮、不恰當思維，癥狀涉及多個系統(tǒng)，重復就醫(yī)，由此造成社會功效缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。推薦PHQ-15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評定。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療。本共識的治療推薦參考了美國精神病聯(lián)合會、加拿大焦慮障礙協(xié)會、美國臨床腫瘤學會等制訂的國際指南并結合國內臨床實踐及專家充足討論，供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類別為：Ⅰ級證據(jù)——基于多個隨機對照實驗(RCT)的薈萃分析或最少兩項隨機安慰劑對照研究；Ⅱ級證據(jù)——最少一項納入安慰劑或活性對照的RCT研究；Ⅲ級證據(jù)——基于樣本量足夠的非隨機對照研究或隊列研究；Ⅳ級證據(jù)——基于病例分析或專家意見。推薦強度為：A級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅰ級證據(jù)或獲得大多數(shù)承認的Ⅱ級證據(jù)和高度一致專家共識；B級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅱ級證據(jù)和專家共識；C級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅲ級證據(jù)和專家共識；D級推薦：基于循證醫(yī)學Ⅳ級證據(jù)和專家共識。一、總體目的治療的總體目的是盡量緩和或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀，減少對軀體疾病影響，提高治療依從性，防止癥狀復發(fā)，提高生活質量，維持良好社會功效。分為下列幾個狀況：(1)焦慮、抑郁與軀體化與軀體疾病應激或治療等有關，應盡快控制癥狀，病情穩(wěn)定后可考慮逐步減藥或停藥；(2)慢性軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁與軀體化癥狀應促使癥狀持續(xù)緩和，避免癥狀波動發(fā)展為慢性化，在急性期控制癥狀后還需要繼續(xù)鞏固治療；(3)焦慮、抑郁等達成"障礙"原則應按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。二、治療原則綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師應認識到焦慮、抑郁與軀體化既與軀體疾病有關，又與患者人格特性、認知特點、應對方式、應激事件、社會支持、經濟狀況等社會心理因素有關，應考慮綜合性治療方略。癥狀較輕者可予以健康教育和心理支持；程度較重、伴有嚴重失眠、精神痛苦明顯、嚴重影響軀體疾病治療或康復、共病藥品濫用、既往有發(fā)作史等，應考慮藥品治療或藥品聯(lián)合心理治療及物理治療，必要時請精神科醫(yī)師會診或轉診；重度抑郁發(fā)作、復發(fā)性或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、存在自殺風險、伴有精神病性癥狀或妊娠期、產后婦女的嚴重抑郁、嚴重軀體形式障礙患者，應請精神科醫(yī)師會診或轉診。三、藥品治療(一)藥品種類1．新型抗抑郁藥(綜合醫(yī)院慣用劑量)：(1)選擇5-羥色胺再攝取克制劑(SSRIs)：選擇性克制突觸前5-羥色胺能神經末梢對5-羥色胺的再攝取而獲得療效，代表藥品有氟西汀(20～40mg/d)、帕羅西汀(20～40mg/d)、舍曲林(50～100mg/d)、氟伏沙明(100～200mg/d)、西酞普蘭(20～40mg/d)、艾司西酞普蘭(10～20mg/d)；(2)選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素(NE)再攝取克制劑(SNRIs)：含有5-羥色胺和NE雙重再攝取克制作用，代表藥品有文拉法(75～225mg/d)和度洛西汀(60～120mg/d)；(3)NE及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA)：通過增強NE、5-羥色胺能的傳遞及特異阻滯5-羥色胺2、5-羥色胺3受體，拮抗中樞NE能神經元突觸前α2本身受體及異質受體發(fā)揮作用，代表藥品為米氮平(15～45mg/d)；(4)5-羥色胺受體拮抗和再攝取克制劑(SARIs)：通過拮抗5-羥色胺2受體，興奮其它受體特別是5-羥色胺1A受體而發(fā)揮作用，重要代表藥品為曲唑酮(50～100mg/d)；(5)NE和多巴胺再攝取克制劑(NDRIs)：克制神經元對5-羥色胺、NE和多巴胺的再攝取，代表藥品為安非他酮(150～300g/d)；(6)褪黑素受體激動劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑：代表藥品為阿戈美拉汀(25mg/d)；(7)選擇性NE再攝取克制劑(NRI)：克制NE再攝取，對5-羥色胺、多巴胺的再攝取沒有作用，重要在SSRIs、三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)療效不佳時使用，代表藥品為瑞波西汀。2.典型抗抑郁藥：TCAs：克制5-羥色胺和NE的再攝取，也有M1、α1和H1受體阻斷作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪為代表藥品，療效與SSRIs相稱，但其不良反映影響了在綜合醫(yī)院的臨床應用。3.抗焦慮藥：(1)苯二氮?類(BZD)：能增強克制性神經遞質GABA系統(tǒng)的作用，減少中樞神經系統(tǒng)內神經信息的傳遞。代表藥品為阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮等。(2)選擇性5-羥色胺1A受體激動劑：通過激活突觸前5-羥色胺1A受體，克制神經元放電，減少5-羥色胺的合成與釋放發(fā)揮抗焦慮作用。重要代表藥品有丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。(3)β腎上腺素能受體阻滯劑：能阻斷周邊交感神經β腎上腺素能受體，對軀體性焦慮特別是焦慮癥的心血管癥狀，或有藥品濫用傾向者較為適宜，代表藥品為普萘洛爾；部分抗抑郁藥兼具抗焦慮作用，臨床也作為抗焦慮藥品使用。4.其它：(1)配方/合劑藥品：代表藥品為氟哌噻噸美利曲辛。氟哌噻噸是一種克制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，美利曲辛是一種克制5-羥色胺和NE再吸取的抗抑郁劑，對輕中度焦慮抑郁有一定療效。(2)中藥制劑：有一定鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮和抗抑郁作用，安全性好，可用于輕中度焦慮、抑郁患者，重度患者應聯(lián)合抗抑郁藥使用。代表藥品如烏靈膠囊。(二)藥品治療的普通推薦建議1．焦慮藥品治療的普通推薦建議：綜合醫(yī)院輕中度焦慮常見，大多并未達焦慮障礙嚴重程度，但焦慮形式不同臨床解決有所不同，治療藥品可參考精神科焦慮障礙臨床藥品推薦，在劑量和療程上根據(jù)焦慮程度及與軀體疾病的關系會有所區(qū)別。廣泛性焦慮：推薦帕羅西汀、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作為廣泛性焦慮首選藥品使用(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)；丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、阿普唑侖、溴西泮、地西泮、勞拉西泮、丙咪嗪等也可選用，但要注意藥品的不良反映(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)；西酞普蘭、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但證據(jù)級別不高，不作為首選藥品推薦。不推薦單獨使用受體阻滯劑。驚恐障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)可作為驚恐障礙首選藥品使用；氯米帕明、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、勞拉西泮、瑞波西汀等(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)也可選用，但要注意藥品的不良反映；度洛西汀可用，但證據(jù)級別不高，不作為首選藥品推薦?？植佬越箲]障礙：推薦艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀為治療首選藥品(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。配方/合劑藥品氟哌噻噸美利曲辛因同時含有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，合用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者。中藥制劑也可用于焦慮伴輕中度抑郁或睡眠障礙的輔助治療。推薦意見：急性、嚴重焦慮癥狀或伴明顯睡眠障礙時建議BZD藥品和抗焦慮、抑郁藥品聯(lián)合使用(Ⅱ級證據(jù)/B級推薦)，一旦焦慮癥狀緩和，為避免藥品依賴應在4周內逐步停用BZD藥品，以抗焦慮、抑郁藥品維持治療。軀體疾病患者應盡量選擇推薦首選藥品，避免使用抗精神病藥品。2.抑郁藥品治療的普通推薦建議：推薦艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫(yī)院抑郁患者首選藥品(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。嚴重抑郁可選用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治療(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)，但要親密注意不良反映。其它TCAs與MAOIs不推薦有軀體疾病的抑郁患者使用，AOIs應避免與其它抗抑郁藥品合用。推薦意見：輕中度抑郁可采用推薦的首選藥品治療，重度抑郁也可考慮TCAs治療，具自殺觀念及行為者轉精神科治療，難治性抑郁需加用增效劑或聯(lián)合用藥，建議精神科醫(yī)生參加治療方案的制訂或轉精神專科治療。嚴重軀體疾病或老年患者伴抑郁障礙，由于安全性與耐受性建議使用首選藥品治療。3．軀體化藥品治療的普通推薦建議：SNRIs、NaSSA、SSRIs被證明對情感癥狀和軀體癥狀都有明顯療效。針對軀體合并癥多的患者，應優(yōu)先考慮艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。推薦意見：對軀體化癥狀盡量避免使用抗精神病藥，確實難以治療的病例或有明顯的精神癥狀可以使用小劑量非典型抗精神病藥品如維思通、奧氮平、喹硫平等。氟哌噻噸美利曲辛同時含抗精神病和抗焦慮、抑郁成分，也可用于治療軀體化癥狀。(三)藥品治療的具體推薦1．療程：焦慮、抑郁達障礙程度者藥品治療要足量足療程。急性期爭取在6～12周完全緩和；鞏固治療期需持續(xù)4～6個月；維持治療期初次發(fā)6～12個月，第2次發(fā)作3～5年，3次以上發(fā)作應長久維持。未達障礙嚴重程度或與軀體疾病共病者，療程可視軀體疾病狀況及癥狀與軀體疾病的關系而定。軀體化達障礙程度原則上也應長程治療。2．藥品調節(jié)：藥品治療起效時間有一定差別，普通1～2周開始起效，治療6～8周后仍然應答不良，可換用另一類抗抑郁藥或聯(lián)合用藥。普通不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用，伴有嚴重失眠的焦慮、抑郁、軀體化患者治療早期，或足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療效不佳時可考慮聯(lián)用不同機制的藥品或增效劑，SSRIs、SNRIs常與NaSSA類藥品(如米氮平)、5-羥色胺1A受體激動劑(如丁螺環(huán)酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病藥品(如維思通、奧氮平、喹硫平等)、情感穩(wěn)定劑(如碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平等)聯(lián)用。3．療效：證據(jù)顯示，新型抗抑郁藥中米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛及舍曲林的抗抑郁療效較優(yōu)；艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛抗焦慮療效較優(yōu)；度洛西汀治療疼痛與軀體不適感等軀體化癥狀療效較優(yōu)(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。4．耐受性：艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮、西酞普蘭是耐受性累積排序靠前的藥品。5.特殊人群：氟西汀、舍曲林和氟伏沙明對于小朋友青少年相對安全，需注意監(jiān)測可能增加的自殺風險及生長發(fā)育狀況。對于懷孕和哺乳期婦女，在評定受益不不大于風險時應謹慎使用。老年患者首先推薦抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反映輕微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等，劑量應個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/2～1/4，緩慢增量。6.肝腎功效不全：慎用抗焦慮、抑郁藥品，在治療起始及加量過程中須規(guī)律監(jiān)測肝腎功效。須特別注意阿戈美拉汀的肝功效損害風險(Ⅲ級證據(jù)/C級推薦)。7．體重影響：米氮平、帕羅西汀、阿米替林對體重影響較大(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。8．性功效障礙：TCAs、SSRIs及文拉法辛出現(xiàn)性功效障礙的風險高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。9．鎮(zhèn)靜作用：新型抗抑郁藥中米氮平鎮(zhèn)靜作用較為明顯(Ⅲ級證據(jù)/C級推薦)。10．其它不良反映：米氮平胃腸道反映的發(fā)生頻率較SSRIs低。SSRIs有抗血小板活性作用，在與抗凝或克制血小板聚集藥品聯(lián)用和已知有出血傾向的患者使用時，建議監(jiān)測出血的臨床征象及有關指標。SSRIs過量服用的毒性明顯低于文拉法辛、米氮平和TCAs。對青光眼和前列腺肥大患者建議使用SSRIs和SNRIs等抗膽堿能作用輕微藥品。推薦意見：必須綜合考慮治療藥品的療效、患者的耐受性、年紀、軀體疾病的性質、嚴重程度、癥狀特點、藥品互相作用等因人而異個體化合理用藥。SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、選擇性5-羥色胺1A受體激動劑等新型抗抑郁抗焦慮藥品含有療效確切、不良反映少、耐受性好、服用方便等特點，應優(yōu)先選擇。(四)各系統(tǒng)軀體疾病的治療推薦1．神經系統(tǒng)疾?。核幤返目鼓憠A能作用影響記憶力和注意力等認知功效，癡呆患者應選擇抗膽堿能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭等SSRIs類及TCAs中的阿米替林等藥品對卒中后抑郁有效(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等同時含有治療癲癇和穩(wěn)定情緒的作用，而巴比妥類藥品可能增加抑郁的風險。烏靈膠囊可有效改善癲癇患者的抑郁且不增加癲癇發(fā)作頻率和嚴重程度(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。安非他酮、TCAs等應避免用于不穩(wěn)定的癲癇發(fā)作患者，SSRIs和SNRIs誘發(fā)癲癇發(fā)作的風險較小。帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊可明顯改善帕金森病抑郁癥狀，且不加重帕金森病的運動癥狀(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。TCAs和SNRIs能有效防止偏頭痛和緊張性頭痛(Ⅰ級證據(jù)/A級推薦)。2．心血管疾?。河行难芗膊〉幕颊呤褂肧SRIs、SNRIs、安非他酮等相對安全，但需注意高劑量的這類藥品與QT間期延長有關(如西酞普蘭)。SRIs的使用可減少心肌梗死后抑郁患者心血管病再發(fā)率和病死率。使用SNRIs類藥品需注意監(jiān)測血壓。TCAs和曲唑酮可使降壓藥的α受體阻滯作用得到增強，需注意避免體位性低血壓。安