第19章 抗心律失常

抗心律失常藥

AntiarrhythmicDrugs一基本知識點回顧心電圖（Electrocardiogram）心臟在每個心動周期中，由起搏點、心房、心室相繼興奮，伴隨著生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡稱ECG）。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程的客觀指標。PQRSPPPPPT動作電位時程（APD）：0相至3相的時程；有效不應(yīng)期（ERP）：抗心率失常藥可延長有效不應(yīng)期。組成心臟的細胞按動作電位特征可分為兩大類：快反應(yīng)細胞和慢反應(yīng)細胞。快反應(yīng)細胞

包括心房肌細胞、心室肌細胞和希普細胞。其動作電位0相去極化由鈉電流介導(dǎo)，速度快、振幅大。慢反應(yīng)細胞

包括竇房結(jié)和房室結(jié)細胞。其動作電位0相去極化由L-型鈣電流介導(dǎo)，速度慢、振幅小。（1）P波：代表心房除極過程：P波的異常，常代表心房的問題，例如一個COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，其時間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過程。若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。

4、看圖的方法：

對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

須牢背的最主要就幾個：P波時間應(yīng)<0.12s，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mv，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應(yīng)0.12～0.20s，若>0.20s，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<0.12s，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<0.10ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>0.10s常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<0.44s的，若明顯延長，>0.50s，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

心律失常:是臨床常見病，是心動頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。是由心臟沖動產(chǎn)生異?；驔_動傳導(dǎo)異常所致的心臟疾病。緩慢型和快速型緩慢型:竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等。atropine及isoprenaline治療快速型:包括房性期前收縮、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動。

心律失常的類型1.沖動起源異常竇性心動過速竇性心律失常竇性心動過緩竇性心動不齊

早博異位心律失常陣發(fā)性心動過速房撲.房顫.室顫2.沖動傳導(dǎo)失常房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯二本章目的竇性心動過緩：阿托品房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品/異丙腎上腺素本章主要介紹治療快速型心律失常的藥物此類疾病包括竇性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常，室性心律失常和心臟傳導(dǎo)阻滯（分為三度，一度不需要專門治療，后兩者需要藥物和起搏器治療）。二心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ)(一)沖動形成障礙:自律性升高

后除極與觸發(fā)活動(二)沖動傳導(dǎo)障礙:單純性傳導(dǎo)障礙

折返激動(三)分子機制:基因缺陷

離子靶點假說心律失常的發(fā)生機制-自律性升高1.

竇房結(jié)、房室結(jié)和希普細胞都具有自律性，當交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細胞受到機械牽張時，自律性升高。

2.非自律性細胞（如心室肌細胞）在缺血缺氧條件下也會出現(xiàn)異常自律性，這種異常自律性向周圍組織擴布也會發(fā)生心律失常。心律失常的發(fā)生機制-后除極心肌細胞在一個AP后產(chǎn)生一個提前的去極化,稱為后除極

(afterdepolarization),后除極的擴布可誘發(fā)心律失常。根據(jù)后除極發(fā)生時間的不同分為：1.早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前（2、3相）的后除極，APD過度延長時易于發(fā)生，所觸發(fā)的心律失常以尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速常見。見于藥物、胞外低鉀等。2.遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）是細胞內(nèi)鈣超載(激活Na+/Ca2+內(nèi)向交換電流)時發(fā)生在AP完全或接近完全復(fù)極時的一種短暫的振蕩性除極。見于強心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣等。Afterdepolarizationdepolarizationsthatinterruptphase3(earlyafter-depolarizations,EADs)(top)orphase4(delayedafterdepolariza-tions,DADs)(bottom).Inbothcases,abnormaldepolariza-tionsariseduringorafteranormallyevokedactionpotential.Theyarethereforeoftenreferredtoas“triggered”automaticity,i.e.,theyrequireanormalactionpotentialfortheirinitiation.心律失常的發(fā)生機制-折返折返

(reentry)是指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。病理條件下心肌細胞傳導(dǎo)功能障礙是重要誘因。在折返環(huán)路中存在單向傳導(dǎo)阻滯而能夠反向?qū)ǖ膮^(qū)域。折返環(huán)路不僅可發(fā)生在心房（誘發(fā)心房顫動）或心室（誘發(fā)心室顫動）中，在心房、房室結(jié)和心室間也能形成折返，如預(yù)激綜合征（WPWsyndrome）。正常單向傳導(dǎo)阻滯逆向傳導(dǎo)建立折返環(huán)路心律失常的發(fā)生機制-基因缺陷等基因缺陷

長Q-T間期綜合征（longQ-Tsyndrome,LQTS）是由于7個基因突變(Na內(nèi)流

,IKr,IKs…)造成心肌復(fù)極化減慢，易誘發(fā)早后除極而產(chǎn)生心律失常。離子靶點假說

當心肌細胞膜上某種離子通道的功能或表達異常時，通道間平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常。三心律失常的治療方法

Treatmentofarrhythmias

1.Electricaldevices:

pacemakers(起搏器),cardioversion(心臟復(fù)律),defibrillators(除纖顫器)2.Electricalablationofabnormalconductionpathways:

catheterablation(導(dǎo)管消融)3.Surgery

(外科手術(shù))4.AntiarrhythmiasDrugs(抗心律失常藥)抗心律失常藥物的作用機制降低自律性

通過降低動作電位4相去極化斜率(

拮抗)、提高動作電位的發(fā)生閾值(鈉、鈣阻滯)、增大靜息電位絕對值(Ado,ACh)、延長動作電位時程(鉀阻滯)等方式降低異常自律性。減少后除極:縮短動作電位時程藥可減少早后除極，鈣、鈉通道阻滯藥可減少遲后除極。消除折返:通過抑制傳導(dǎo)(

拮抗、鈣阻滯)或延長有效不應(yīng)期(鈉、鈣、鉀阻滯)消除折返?？剐穆墒СＫ幍姆诸愔委熓侄?藥物分類阻滯鈉通道 Ⅰ類（鈉通道阻滯藥）拮抗心臟的交感效應(yīng) Ⅱ類（β腎上腺素受體拮抗藥）阻滯鉀通道 Ⅲ類（延長動作電位時程藥）阻滯鈣通道 Ⅳ類（鈣通道阻滯藥）四常用抗心律失常藥根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個亞類

Ia適度阻鈉；奎尼?。◤V譜）、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉；利多卡因（室性）、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉；普羅帕酮（廣譜）、氟卡尼Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾（室上性）。Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮（廣譜）、索他洛爾Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米（室上性）、地爾硫卓其他類：腺苷（一）第Ⅰ類鈉通道阻滯藥

1．Ⅰa類藥奎尼丁quinidine奎尼丁是從金雞納（cinchonaledgeriana）樹皮中分離出的一種生物堿，為奎寧的右旋體，1918年發(fā)現(xiàn)該藥具有抗心律失常作用?！具m應(yīng)證】奎尼丁是廣譜抗心律失常藥。治療多種快速性心律失常。適用于房顫、房撲、室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防，以及頻發(fā)室上性和室性早博的治療，是最重要的心律失常轉(zhuǎn)復(fù)藥物。普魯卡因胺procainamide

普魯卡因胺是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治療。該藥對房性心律失常的作用比奎尼丁弱，對室性心律失常的作用似優(yōu)于奎尼丁?！具m應(yīng)證】主要用于室性心動過速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例，對室上性心律失常也有效。丙吡胺disopyramide

（吡二丙胺，達舒平）丙吡胺藥理效應(yīng)與奎尼丁、普魯卡因胺相似，該藥于1967年用于治療心律失常.【適應(yīng)證】室性早搏，室上性、室性心動過速。對心肌梗死引起心律失常有效.