肝衰竭與細(xì)胞治療

肝衰竭與細(xì)胞治療

研究進(jìn)展專(zhuān)題講座肝功能衰竭的現(xiàn)代定義

急性肝衰竭（AHF）：急性起病且持續(xù)進(jìn)展性肝功能不全，但無(wú)既往肝病史，起病4周之內(nèi)發(fā)生凝血障礙和肝性腦病超急性肝衰竭型（HALF）：于10天內(nèi)發(fā)生肝性腦病暴發(fā)性肝衰竭(FHF)：10天～30天者亞急性肝衰竭(SHF):一種進(jìn)行性發(fā)展的肝功能不全，無(wú)既往肝病史，一般在急性起病持續(xù)到發(fā)病后第5周～24周出現(xiàn)腹水/和肝性腦病(1996年國(guó)際肝病學(xué)會(huì)專(zhuān)題委員會(huì)制訂統(tǒng)一的命名方案)

重型肝炎分類(lèi)命名

我國(guó)目前將導(dǎo)致肝衰竭的病毒性肝炎單獨(dú)作為一個(gè)臨床類(lèi)型，命名為重型肝炎，可分為急性重型肝炎：無(wú)肝病史，起病10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?、?和肝功能異常亞急性：無(wú)肝病史，起病10天以上，8周以?xún)?nèi)出現(xiàn)肝性腦?、?和肝功能異常慢性重癥肝炎：臨床癥狀同亞急性，但有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原攜帶史，或雖無(wú)肝病史，但影像學(xué)、腹腔鏡檢或組織學(xué)檢查支持慢性肝病者（1990年上海第六次全國(guó)病毒性肝炎防治方案）重型肝炎與國(guó)際肝衰竭分類(lèi)命名方法的異同

相同點(diǎn)急性重癥肝炎應(yīng)相當(dāng)于超急性肝衰竭亞急性重癥肝炎相當(dāng)于暴發(fā)性肝衰竭不同點(diǎn)亞急性肝衰竭國(guó)內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外沒(méi)有慢性重型肝炎的分型，亦少有慢性肝衰竭的表述鑒于重型肝炎這一術(shù)語(yǔ)不夠規(guī)范，與國(guó)際通行的命名方法難于對(duì)應(yīng)，建議采用國(guó)際肝衰竭命名系統(tǒng)替代重型肝炎分型

病原學(xué)

感染性藥物性中毒其他病毒（甲、乙、丙、戊型肝炎病毒，EB病毒、巨細(xì)胞病毒）對(duì)乙酰胺基酚、氟烷、異煙肼、丙戊酸鈉、苯妥因鈉、磺胺異乙噻二唑、硫氧嘧啶毒蕈、四氯化碳磷等等Wolson病，布－加綜合癥，Rey綜合癥、妊娠脂肪肝、自身免疫性肝炎發(fā)病機(jī)制

肝損害導(dǎo)致的AHF發(fā)生的原因化學(xué)性損傷與諸多需在肝臟解毒的物質(zhì)有毒性代謝產(chǎn)物可以影響細(xì)胞膜、線粒體、胞內(nèi)離子的穩(wěn)定性和各種降解酶類(lèi)免疫性損傷是由細(xì)胞因子、一氧化氮、補(bǔ)體等介導(dǎo)病理性凋亡的發(fā)生可能是AHF的常見(jiàn)原因腸源性?xún)?nèi)毒素血癥腸源性?xún)?nèi)毒素在急性肝衰竭中的起到重要作用，包括直接毒性作用：降低細(xì)胞色素P450水平，引起氧自由基產(chǎn)生，造成肝細(xì)胞膜跨膜信息紊亂等內(nèi)毒素能激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)使之表達(dá)、分泌各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如：TNF、IL-1、IL-6、LTs、PAS、PGs等，導(dǎo)致肝損傷和多器官功能衰竭損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血液凝固內(nèi)毒素血癥還可誘發(fā)、加重肝性腦病；通過(guò)NO、PGI2介導(dǎo)高動(dòng)力循環(huán)，形成門(mén)脈高壓癥，誘發(fā)DIC和肝腎綜合癥脂多糖（LPS）和腫瘤壞死因子（TNF）LPS和TNF通過(guò)直接或間接激活中性粒細(xì)胞和枯否細(xì)胞，誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，其機(jī)制是細(xì)胞的壞死而非調(diào)亡自由基損傷

氧自由基的損傷作用是ALF發(fā)生的重要機(jī)制之一?？莘窦?xì)胞和中性粒細(xì)胞是肝細(xì)胞外產(chǎn)生氧自由基的主要細(xì)胞。兩類(lèi)炎癥細(xì)胞均可產(chǎn)生一系列炎癥和細(xì)胞毒介質(zhì)，參與復(fù)雜的肝損傷過(guò)程，從而導(dǎo)致大塊肝壞死，并可產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)影響其他組織器官

中性粒細(xì)胞（PMN）浸潤(rùn)PMN在趨化因子作用下穿透內(nèi)皮細(xì)胞到達(dá)組織周?chē)尫呕钚匝?、蛋白水解酶及脂?lèi)代謝物，造成肝臟的損害預(yù)后評(píng)估意義

肝衰竭預(yù)后判斷的重要性在于判斷疾病是否具有可逆性。其原因是在國(guó)外，肝移植供體始終短缺，需制訂有關(guān)緊急肝移植的標(biāo)準(zhǔn)，以便優(yōu)先考慮那些有生命危險(xiǎn)的病人我國(guó)由于財(cái)力和和供體受限，肝移植尚不普及，準(zhǔn)確判斷預(yù)后有利于量力而行，提高效率，避免人財(cái)兩空預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)

1

有非甲非乙型肝炎，非撲熱息痛藥物誘導(dǎo)的FHF

2患者年齡＜10歲或＞40歲

3黃疸出現(xiàn)至腦病開(kāi)始期間＞7天

4血清膽紅素＞300чmol/L

5凝血酶原時(shí)間（PT）＞50秒，建議如果符合上述標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)（病因、年齡、黃疸與腦病開(kāi)始時(shí)間、PT、血清膽紅素）則提示預(yù)后差，應(yīng)盡早進(jìn)行肝移植，少于3項(xiàng)者繼續(xù)應(yīng)用綜合藥物治療

終末期肝病模型（MELD）

美國(guó)Kamarth等提出了新的評(píng)價(jià)體系，稱(chēng)為終末期肝病模型（MELD），根據(jù)分值的大小預(yù)測(cè)預(yù)后，MELD主要含有血清肌苷（Cr[mg/dl]）、膽紅素（TBil[mg/dl]）、反映凝血酶原時(shí)間的國(guó)際正常比率（INR）及病因（病因：淤膽性或酒精性為0，其他為1）該預(yù)測(cè)公式如下：

MELD分值＝3.8×log(TBil)+11.2×log(INR)+9.6×log(Cr)+6.4×病因其他預(yù)后指標(biāo)

最近，有人提出了其他提示，如AFP和Gc-球蛋白研究發(fā)現(xiàn)在疾病的第1，2，3天的AFP的進(jìn)行性上升與生存率有顯著相關(guān)Gc-球蛋白是大塊組織受到損傷時(shí)釋放到血循環(huán)中與肌動(dòng)蛋白結(jié)合的α-2球蛋白。Gc-球蛋白由肝臟合成，半衰期短，在急性肝衰竭患者中血清Gc－球蛋白水平顯著下降。主要用于乙酰胺基酚為病因的患者內(nèi)科治療進(jìn)展

ALF的治療原則病情監(jiān)護(hù)，密切注意并及時(shí)處理腦水腫、感染、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生盡早確定病因，針對(duì)病因治療如解毒劑的應(yīng)用、抗病毒治療等盡快判斷預(yù)后，如需肝移植應(yīng)早施行暫時(shí)性人工肝支持等待肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)，或提供時(shí)間為肝移植作準(zhǔn)備

前列腺素

前列腺素可以舒張血管，抑制細(xì)胞因子增加血流量，抑制血小板聚集和白細(xì)胞粘附等，從而改善微循環(huán),對(duì)性肝衰竭的治療有一定作用近來(lái)在手術(shù)后肝衰竭的患者中采用PGE1持續(xù)肝動(dòng)脈輸注取代常規(guī)靜脈用藥取得良好的療效。PGE1輸注可以增加整個(gè)肝臟血流量和氧的釋放，增加膽汁流量，并促進(jìn)患者恢復(fù)，而未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生藥物治療Ｎ-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸可恢復(fù)肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽的正常含量，還可以提高ALF患者和肝性腦病患者組織氧供，對(duì)肝臟缺血－再灌注損傷有保護(hù)作用一般認(rèn)為，Ｎ-乙酰半胱氨酸在撲熱息痛中毒8ｈ內(nèi)應(yīng)用常具有保護(hù)作用，可使存活率、神經(jīng)和心血管并發(fā)癥得到明顯改善藥物治療胰高糖素-胰島素（G-I）

兩種激素可使肝內(nèi)丁二胺含量增加，丁二胺有能激活鳥(niǎo)氨酸去碳酶和（或）亞精胺－N－乙酰轉(zhuǎn)換酶，從而促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生目前，有關(guān)G-I療法治療急性肝衰竭的報(bào)道較多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其治療急性肝衰竭的存活率在30％－40％之間，G-I療效在劑量、療程、療效的判斷等方面意見(jiàn)不一，其治療效果及價(jià)值仍需進(jìn)一步研究證實(shí)

藥物治療環(huán)孢素A(CsA)

CsA通過(guò)干擾T細(xì)胞表達(dá)IL-2R和MHC-Ⅱ抗原，使T細(xì)胞功能喪失抑制T細(xì)胞活化。此外，CsA還能選擇性抑制T細(xì)胞產(chǎn)生和分泌IL-2，從而抑制T細(xì)胞增殖，抑制了T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，阻斷因強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞的壞死臨床上關(guān)于CsA的療程、用量尚無(wú)統(tǒng)一方案，本藥腎毒性強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量藥物治療皮質(zhì)激素（GC）

國(guó)內(nèi)外對(duì)免疫抑制劑治療肝衰竭的利弊存在分歧，一般認(rèn)為：若病情發(fā)展緩和或已出現(xiàn)Ⅳ級(jí)肝性腦病或腹水者，盡量不用該藥，以避免副作用；若病情發(fā)展迅猛，為抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止向中晚期轉(zhuǎn)化，可慎用此法

藥物治療內(nèi)毒素核心糖酯McAb

因肝衰竭患者極容易發(fā)生內(nèi)毒素血癥，發(fā)生率在70％~100％，近年來(lái)采用內(nèi)毒素特異性抗體（內(nèi)毒素核心糖酯McAb）的實(shí)驗(yàn)和臨床研究已取得較大進(jìn)展Czaja在氨基半乳酸所致肝衰竭的大鼠模型中，使用EsMcAb，發(fā)現(xiàn)它能使血清AST明顯下降，同時(shí)肝組織損害及炎癥均減輕在臨床驗(yàn)證中所采用的抗體主要是HA-IA和Es，Man－thous分子治療肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子

肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子能夠刺激肝細(xì)胞DNA合成，加速有絲分裂、激發(fā)機(jī)體免疫，同時(shí)也能阻斷自由基的脂質(zhì)氧化作用，促進(jìn)線粒體復(fù)制和增加，為肝細(xì)胞再生和修復(fù)提高能量在小鼠模型中給予HGF可以阻斷Fas介導(dǎo)的大量肝細(xì)胞凋亡和暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)生近年來(lái)，研究證明，HGF能明顯提高肝衰竭的存活率，總有效率為69%左右，為該病治療開(kāi)辟一條新的途徑細(xì)胞因子治療粒細(xì)胞集落刺激因子

粒細(xì)胞集落刺激因子增進(jìn)中性粒細(xì)胞的吞噬殺傷作用，促進(jìn)超氧化物和過(guò)氧化氫的產(chǎn)生，對(duì)部分肝臟切除后的大鼠有提高其再生能力的作用英國(guó)學(xué)者對(duì)23例急性肝功能衰竭患者使用G-GSF進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)G-GSF可顯著改善患者的中性粒細(xì)胞功能細(xì)胞因子治療活性碳

活性碳對(duì)許多潛在有毒物質(zhì)為十分有效的吸附劑。盡管血液循環(huán)中的毒物水平在用活性碳吸附后明顯下降，但隨后的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組的存活率無(wú)明顯變化近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)中各種細(xì)胞因子和內(nèi)毒素可以被各種各樣的吸附柱有效地清除，因而此種療法與其它治療聯(lián)合應(yīng)用可能有一定作用

抑制凋亡凋亡是病毒誘導(dǎo)暴發(fā)性肝衰竭的一條重要通路。通過(guò)對(duì)肝細(xì)胞凋亡的調(diào)節(jié)成為阻止肝細(xì)胞死亡和治療暴發(fā)性肝衰竭的有效方法。半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制劑已進(jìn)行過(guò)前臨床研究,，應(yīng)用表明，該蛋白酶抑制劑對(duì)阻止暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)生發(fā)展具有顯著效果半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制劑對(duì)動(dòng)物嚴(yán)重感染性疾病具有理想的治療效果。因此，半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶抑制劑可能為治療病毒誘導(dǎo)的暴發(fā)性肝衰竭提供一個(gè)新的手段基因治療

Hara等新近克隆到肝臟獨(dú)有的基因肝細(xì)胞生長(zhǎng)關(guān)聯(lián)因子（hepassocin），僅表達(dá)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞。發(fā)現(xiàn)經(jīng)部分肝切除和半乳糖胺處理大鼠出現(xiàn)代償性肝細(xì)胞增生，肝細(xì)胞內(nèi)hepassocin表達(dá)顯著增高，提示其可能在刺激肝細(xì)胞生長(zhǎng)的過(guò)程中起重要作用，有可能作為基因治療的靶目標(biāo)Streetz等應(yīng)用小鼠暴發(fā)性肝功能衰竭模型研究發(fā)現(xiàn)TNFα及其受體作用的下游通路亦為Fas相關(guān)死亡功能區(qū)(FADD)可作為防止肝細(xì)胞死亡的重要靶目標(biāo)肝衰竭的細(xì)胞治療前言

在治療肝衰竭患者過(guò)程中，由于肝臟供源的有限和肝移植（livertransplantation，LT）本身的復(fù)雜性，以及肝衰竭的可逆性，因此有許多新療法問(wèn)世，其中細(xì)胞治療已成為研究熱點(diǎn)，細(xì)胞治療主要包括肝細(xì)胞移植（hepatocytetransplantation,HCT）和生物人工肝支持治療

肝細(xì)胞移植

原理肝細(xì)胞移植是將游離的、有活性的大量肝細(xì)胞移植到受體內(nèi)。肝細(xì)胞可移植到門(mén)靜脈內(nèi)、腹腔、脾、腸系膜、小腸壁、腎被膜、肺間質(zhì)、腹膜后、胰腺被膜和皮下等處。研究表明：移植肝細(xì)胞可長(zhǎng)期存活于受者的肝臟、脾、腹膜后等部位，分化為成熟的、有功能的肝細(xì)胞，具有合成白蛋白、儲(chǔ)存糖元、糖酵解、形成結(jié)合膽紅素、參與氨代謝等功能優(yōu)點(diǎn)：①一個(gè)供體可給多個(gè)受體提供肝細(xì)胞②移植技術(shù)簡(jiǎn)單③即使移植失敗，對(duì)受影響也十分微小

移植細(xì)胞來(lái)源異種肝細(xì)胞：來(lái)源于成年哺乳動(dòng)物，如：豬、鼠、兔和狗等同種肝細(xì)胞人肝細(xì)胞是最好的來(lái)源。干細(xì)胞：肝干細(xì)胞和髓干細(xì)胞植入部位

腹腔內(nèi)移植腹腔內(nèi)空間大，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換表面積大等優(yōu)點(diǎn)。但血管形成需要較長(zhǎng)的時(shí)間，其次，肝細(xì)胞在病理情況下，會(huì)出現(xiàn)慢性肝衰竭的失代償反應(yīng)

脾內(nèi)移植脾內(nèi)移植的肝細(xì)胞具有良好的生理功能和長(zhǎng)期存活率。移植肝細(xì)胞在脾臟紅髓增殖，形成肝樣微結(jié)構(gòu)，如狄氏間隙

門(mén)脈及肝內(nèi)移植肝內(nèi)及門(mén)脈系統(tǒng)存在豐富的肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)因子，有利于肝細(xì)胞增殖存活，

其他移植方式肺部路徑具有容易移植、血氧飽和度高和良好血管化優(yōu)勢(shì)，但移植入肺毛細(xì)血管或直接植入肺實(shí)質(zhì)的肝細(xì)胞存活率并不高。肝細(xì)胞移植入皮下脂肪組織、肌肉組織和胸腺存活不良。聯(lián)合移植肝細(xì)胞與胰島細(xì)胞入腎被膜則肝細(xì)胞存活尚可治療急性肝衰竭實(shí)例

Robert等用異體肝細(xì)胞移植治療1例急性肝衰竭患者，細(xì)胞輸注量8.8×109個(gè)，肝細(xì)胞移植后1周，患者肝功能明顯改善，肝臟2周后臨床表現(xiàn)正常，肝性腦病癥狀完全緩解，6周后HBsAg轉(zhuǎn)陰。1周后肝活檢示：受者肝臟片狀壞死，存活的肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常

治療急性肝衰竭機(jī)制

資料表明