邊緣葉腦炎的臨床及影像學(xué)特征

邊緣葉腦炎的臨床及影像學(xué)特征

邊緣性腦炎（le）是一種常見的自身免疫性疾病，具有行為改變和存儲缺損等主要臨床特征。一些研究人員將其分為雙旋腫瘤性腦炎（ple）和非雙旋腫瘤性腦炎（eple）。更多學(xué)者認為LE首先應(yīng)是自身抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的腦炎,從Corsellis等于1968年提出LE的概念至今,人們對LE的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療與預(yù)后等方面都有了一定的認識。本研究通過對本科收治的2例LE患者的臨床資料進行分析,同時結(jié)合國內(nèi)外文獻總結(jié)LE的臨床特點。1病例2,一般資料及實驗室檢查內(nèi)容病例1,患者,男,63歲,以“記憶力下降伴精神異常8個月,加重1周”為主訴,于2013年12月6日入院?；颊?013年4月于飲酒后開始出現(xiàn)頭迷及頭痛,約10d后出現(xiàn)精神異常,說胡話、答非所問,記憶力下降,近事遺忘明顯,四肢及嘴角不自主抽動,睡眠時加重,伴走路不穩(wěn)。顱腦MR平掃+增強(2013年4月23日)示左側(cè)顳葉異常信號。腦脊液常規(guī)(2013年4月24日)示壓力155mmH2O,細胞數(shù)16×106/L,多核細胞56%,糖、氯化物正常。當時診斷邊緣性腦炎不除外,予激素及對癥治療,患者精神癥狀略緩解,家屬要求出院。8月患者出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為四肢抖動,意識不清,幾分鐘內(nèi)緩解,每天發(fā)作十余次。精神異常及手抖加重,8月29日再次入本科住院,給予抗癲癇間、激素、抗炎等對癥治療,癥狀明顯好轉(zhuǎn)后于9月30日出院。7d前患者再次出現(xiàn)精神癥狀加重,為進一步診治入院。發(fā)病以來患者持續(xù)頑固性低鈉血癥,血鈉波動于116.0~134.4mmol/L,無視物不清,無視物成雙,無耳鳴,無飲水嗆咳及吞咽困難,偶有大小便失禁。既往有高血壓病史10年,最高達180/90mmHg,未規(guī)律服用降壓藥,否認糖尿病、冠心病病史。無吸毒及酗酒史,無輸血史。入院后內(nèi)科查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清醒,反應(yīng)遲鈍,近期記憶明顯下降,計算力差,時間、地點、人物定向力基本正常,余查體基本正常。實驗室檢查:血鈉波動于117~132.8mmol/L,甲狀腺功能、風濕三項、腫瘤系列均正常。腦電圖示中度異常腦電圖,無癲癇間發(fā)作波。顱腦MR平掃+增強(2013年4月23日)示左側(cè)顳葉異常信號,腦內(nèi)小缺血、軟化灶(圖1、2)。顱腦MR平掃+增強+FLAIR序列(2013年9月2日)示右側(cè)顳葉、海馬稍高信號,右側(cè)基底節(jié)軟化灶,腦內(nèi)多發(fā)慢性缺血改變(圖3、4)。肝膽脾彩超(2013年4月23日)示脂肪肝。胸部CT平掃(2013年5月21日)示雙肺間質(zhì)改變,左肺尖局限性肺氣腫,心臟增大,肝囊腫可能大,膽囊結(jié)石。入院后予激素及支持對癥治療,病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。病例2,患者,女,41歲,以“左眼瞼下垂2周,言語不清5d”為主訴入院。2周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼眼瞼下垂,服用溴吡斯的明后癥狀改善,5d前開始出現(xiàn)言語不清,3d前開始記憶力下降,表現(xiàn)為近期記憶下降,1d前出現(xiàn)飲水嗆咳,病情逐漸加重,為進一步診治入院。發(fā)病以來無發(fā)熱及抽搐,無明顯吞咽困難,無肢體活動不靈,近期體重無明顯減輕。既往史:2012年4月于沈陽陸軍總院行胸腺瘤切除術(shù),2012年6月于北京301醫(yī)院診斷為“線粒體腦病?邊緣葉腦炎?”,2012年8月于本院住院,經(jīng)過激素治療病情好轉(zhuǎn)后出院,無遺留癥狀。入院查體:內(nèi)科查體無陽性體征。神經(jīng)內(nèi)科查體:神志清楚,問話可答,近記憶力下降,余查體未見異常。實驗室檢查:風濕三項、腫瘤系列、甲狀腺功能未見異常。腦電圖示中度異常腦電圖,無癲癇間發(fā)作波。頭MRI+C(2013年12月20日)示雙側(cè)顳葉、額葉、頂葉及左側(cè)枕葉、大腦鐮旁皮層及皮層下及雙側(cè)海馬區(qū)內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形長T1、長T2、flair高信號,增強后無明顯強化(圖5、6)。頭MRI+C(2014年1月15日)示腦實質(zhì)內(nèi)見散在多發(fā)片狀、團片及斑片狀稍長T1、長T2信號影,FLAIR序列呈高信號,右側(cè)顳葉病灶最大,增強掃描未見明顯強化(圖7、8)。肺CT(2013年12月21日)左肺散在索條影,縱膈居中,未見腫大淋巴結(jié),提示:左肺陳舊性病變。入院后予血漿置換、激素及支持對癥治療,癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。2抗癲癇間腦電圖異常邊緣葉腦炎(limbicencephalitis,LE)是指選擇性累及邊緣性結(jié)構(gòu)(海馬、杏仁核、下丘腦、島葉及扣帶回皮質(zhì)等)、臨床表現(xiàn)為邊緣性結(jié)構(gòu)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。常見的致病因素為病毒感染,亦可為副腫瘤綜合征的一種表現(xiàn),確診LE有可能提示患者伴發(fā)潛在惡性病變的可能。更多學(xué)者認為LE首先應(yīng)是自身抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的腦炎,并把它分為副腫瘤性邊緣性腦炎(PLE)和非副腫瘤性邊緣性腦炎(NPLE)。PLE最常并發(fā)于小細胞肺癌(small-celllungcancer,SCLC),其他腫瘤還包括乳腺癌、惡性畸胎瘤、胸腺瘤、結(jié)腸癌等。Gultekin等研究發(fā)現(xiàn)50%的PLE患者確診肺癌,20%患者合并睪丸癌,8%患者合并乳腺癌。大多數(shù)PLE患者精神癥狀多在原發(fā)腫瘤病灶被發(fā)現(xiàn)前出現(xiàn),提示早期進行系統(tǒng)檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。典型LE的臨床表現(xiàn)包括快速進展的易激惹、抑郁、睡眠障礙、癲癇間發(fā)作、幻覺及短時記憶缺失,精神運動性或顳葉癲癇間較全面性發(fā)作常見,其中亞急性起病,在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)進展的短期記憶障礙是LE的特征性表現(xiàn)。腦電圖異常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)顳葉的癇間性活動病灶,或出現(xiàn)局灶性或廣泛性的慢波,大多表現(xiàn)為中度及中度以上異常。腦脊液檢查示80%患者淋巴細胞輕到中度增多,但白細胞總數(shù)通常不超過100×106/L,蛋白含量正?；蛏?<1.5g/L),糖含量正常,可有IgG指數(shù)升高和寡克隆帶出現(xiàn)。本研究中的2個病例,病例1沒有腫瘤證據(jù),首發(fā)癥狀即為典型的邊緣葉腦炎表現(xiàn),病例2在胸腺瘤切除術(shù)2個月后發(fā)生邊緣葉腦炎,并于2年后再發(fā)邊緣葉腦炎及重癥肌無力。在國外的文獻中亦出現(xiàn)過類似報道,其中1個病例在胸腺瘤(非侵襲性)術(shù)后數(shù)個月出現(xiàn)邊緣葉腦炎,間隔18年后出現(xiàn)了重癥肌無力,是時間間隔最長的1個。另外,從臨床表現(xiàn)看病例1符合抗LGi1邊緣葉腦炎特點,即(1)50歲以上,男性;(2)急性或亞急性出現(xiàn)的近期記憶減退;(3)癲癇間發(fā)作:可為面-臂肌張力障礙發(fā)作,或顳葉癲癇間發(fā)作、全身強直陣攣發(fā)作等;發(fā)作通常對抗癲癇間藥物反應(yīng)較差,但對類固醇激素、丙種球蛋白或血漿置換效果較好;(4)頑固性低鈉血癥;(5)頭MRI+C示Flair海馬高信號;(6)腦電圖示中度異常腦電圖,彌漫性慢波活動增多。因患者拒絕完善血及腦脊液抗體檢測,未能進一步明確,但臨床表現(xiàn)符合LGi1邊緣葉腦炎特點,經(jīng)過激素治療明顯好轉(zhuǎn)后出院。LE的病理改變主要為神經(jīng)元缺失、神經(jīng)膠質(zhì)增生及血管周圍淋巴和小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)形成等炎性改變,這些炎性改變在MR信號變化中可以很好地反映出來。T2WI及FLAIR成像對腦炎早期病理改變的觀察具有很高的敏感性及精確性。相比之下,FLAIR成像常常能夠更清晰地顯示病灶范圍,因為邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)位于側(cè)腦室顳角的深處,為腦脊液所包繞,而FLAIR成像去除了游離水的高信號,結(jié)合水的病灶部分得以凸顯,故能更好地發(fā)現(xiàn)病變并確定病變范圍。在血腦屏障未明顯破壞的時候LE患者增強掃描往往沒有異常強化,因此對診斷的作用較小,但增強掃描可用于與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別,腦轉(zhuǎn)移瘤增強后均有明顯強化,強化呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形,故可鑒別。當患者有精神異常、記憶力下降和(或)癲癇間發(fā)作等癥狀,同時具有典型腦MRI異常改變而腦脊液呈炎性改變時,應(yīng)考慮LE可能,并盡快進行(1)顱腦MRI平掃,必要時進行增強掃描;(2)血清及CSF相關(guān)抗體篩查:抗N-甲基-D-天冬氨酸受體、接觸素相關(guān)蛋白2、α-氨基羥甲基惡唑丙酸受體1、α氨基羥甲基惡唑丙酸受體2、γ-氨基丁酸B1亞單位受體抗體、LGil抗體等;(3)CSF檢查提示炎性改變(寡克隆帶和細胞異常增多等),并排除有明確的腫瘤轉(zhuǎn)移細胞;(4)進行腦電圖檢查;(5)排除其它邊緣系統(tǒng)功能障礙的可能原因。LE的治療沒有循證