第十四章-病情觀察的內(nèi)容

病情觀察的內(nèi)容護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。病情觀察的內(nèi)容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識(shí)狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。一、一般情況的觀察

（Generalobservation）發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與粘膜㈠、發(fā)育與體形

（Developmentandshape）1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標(biāo)：頭部長(zhǎng)度為身高的1/7～1/8;胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。2、體型的分類：（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o㈡、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

（Dietandnutritionstatus）營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。㈢、面容與表情

(Thefaces)常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。腎上腺腫瘤表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。㈣、體位

(Posture)疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位㈤、姿勢(shì)與步態(tài)

(Postureandgait)疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：㈥、皮膚與黏膜

（Skinandmembrane）觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。

二、生命體征的觀察（Observationofvitalsigns）體溫脈搏呼吸血壓體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。三、意識(shí)狀態(tài)的觀察

（Consciousobservation）意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指?jìng)€(gè)體