等級醫(yī)院評審與質(zhì)量 1

二級醫(yī)院評審

與質(zhì)量持續(xù)改進二級甲等醫(yī)院年度評價介紹

分組：隊長，綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護理院感組時間：第一天：培訓(xùn)、病案首頁分析、檢查路徑設(shè)計第二天：醫(yī)院匯報、現(xiàn)場檢查、條款評判、晨會反饋內(nèi)容第三天：晨會、現(xiàn)場檢查、條款評判、晨會反饋內(nèi)容第四天：晨會、現(xiàn)場檢查、質(zhì)量追蹤會、條款評判、反饋會第五天：院領(lǐng)導(dǎo)反饋、全院反饋、病案首頁分析

按照暫行辦法開展四個維度評價

力求評價結(jié)果真實客觀符合實際

《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》PDCA的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價

患者滿意度測評職工滿意度測評書面評價病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價樹立“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提高”理念三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。管理工具——PDCA原理

P（Plan）--計劃，確定方針和目標，

活動計劃；

D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃

中的內(nèi)容；

C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的

結(jié)果，注意效果，找出問題；

A（Act）--行動，對總結(jié)結(jié)果進行處

理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未解決

的問題放到下一個PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學管理方法的綜合應(yīng)用。PDCA執(zhí)行與七種工具

評審條款用PDCA表述條款檢查要點關(guān)注制度（職責、規(guī)程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果（動態(tài)）實施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個月以上確定A——持續(xù)改進有成效1、質(zhì)量改進計劃形成的科學性2、質(zhì)量改進活動過程的有效性3、改進效果的穩(wěn)定性問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實證明顯有效持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果個案追蹤（案例）一、檢查內(nèi)容根據(jù)已經(jīng)設(shè)計的目標和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質(zhì)量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點骨科、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科（二）采樣內(nèi)容一個骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過程及相應(yīng)的支持部門提供的服務(wù)病史摘要：陳女士：79歲，住院號xxxxxx外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術(shù)入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移經(jīng)麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內(nèi)科會診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話簽字后，行局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院三、重點關(guān)注該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴重性和普遍性）

1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問題——記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認最終對相關(guān)條款肯定或否定

（1）入院評估沒有（評價標準：4.5.1.1，下同）（2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3）（3）術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）（4）術(shù)前小結(jié)未包含病情評估（4.6.2.1）（5）肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關(guān)肺部檢查（4.5.3.2）（6）沒有術(shù)后并發(fā)癥風險評估（4.6.7.2）（7）