教案講稿哮喘

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院教案系部臨床醫(yī)學(xué)系教研室教研室任課教師課程名稱內(nèi)科學(xué)授課班級班授學(xué)時間200-200年第學(xué)期課程名稱中文名稱英文名稱課程闡明對教師的規(guī)定教材選用《學(xué)》主編李家邦人民衛(wèi)生出版社參考書籍與常用網(wǎng)地址參考書籍：1、《新編中醫(yī)學(xué)》第二版人民衛(wèi)生出版社授課章節(jié)第三章支氣管哮喘授課對象臨床醫(yī)學(xué)本科授學(xué)時數(shù)2學(xué)時授學(xué)時間第四年第一學(xué)期授課地點(diǎn)多媒體教室教學(xué)目的與要求一、理解哮喘的概述、病因和發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)狀況。二、掌握哮喘的臨床體現(xiàn)、診療原則、鑒別診療及治療。三、熟悉哮喘的肺功效檢查及血?dú)鈾z查。四、熟悉哮喘的分期、急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級、非急性發(fā)作期控制水平分級。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：支氣管哮喘的臨床體現(xiàn)、診療原則、鑒別診療及治療。難點(diǎn)：支氣管哮喘的分期、病情嚴(yán)重程度分級及控制程度分級。教學(xué)辦法課堂講授法、多媒體演示法、臨床病例討論法、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法教具多媒體課件掛圖授課提綱一、概述及流行病學(xué)二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因（二）發(fā)病機(jī)制1.氣道免疫-炎癥機(jī)制（1）氣道炎癥形成機(jī)制（2）氣道高反映性（3）氣道重構(gòu)2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制三、病理四、臨床體現(xiàn)（一）癥狀（二）體征五、實(shí)驗室和其它檢查（一）痰液檢查（二）肺功效檢查1.通氣功效檢查2.支氣管激發(fā)實(shí)驗（BPT）3.支氣管舒張實(shí)驗（BDT）4.PEF及其變異率測定（三）胸部X線/CT檢查（四）特異性變應(yīng)原測定（五）動脈血?dú)夥治隽?、診療（一）診療原則（二）哮喘的分期及控制水平分級1.急性發(fā)作期2.非急性發(fā)作期七、鑒別診療（一）左心衰引發(fā)的呼吸困難（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）（三）上氣道阻塞（四）變態(tài)反映性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）七、并發(fā)癥八、治療（一）擬定并減少危險因素接觸（二）藥品治療1.藥品分類及作用特點(diǎn)2.急性發(fā)作期的治療3.慢性持續(xù)期的治療4.免疫療法九、哮喘的教育與管理十、預(yù)后外語詞匯規(guī)定支氣管哮喘(bronchialasthma)氣道高反映性（airwayhyperresponsiveness,AHR)氣道重構(gòu)（airwayremodeling)咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)胸悶變異性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)參考書目1.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版），陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2.《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第8版，葛均波，徐永健主編3.《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第7版，陸再英，鐘南山主編4.支氣管哮喘防治指南（）中華結(jié)核和呼吸雜志9月第39卷第9期思考題支氣管哮喘的臨床體現(xiàn)、診療原則支氣管哮喘的肺功效及動脈血?dú)鈾z查急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級幾非急性發(fā)作期控制水平分級支氣管哮喘治療原則講授內(nèi)容注解第三章支氣管哮喘一、概述支氣管哮喘（bronchialasthma）簡稱哮喘，是由多個細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病。重要特性涉及氣道慢性炎癥，氣道對多個刺激因素呈現(xiàn)的高反映性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長而造成的一系列氣道構(gòu)造的變化，即氣道重構(gòu)。臨床體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩和或經(jīng)治療后緩和。根據(jù)全球和我國哮喘防治指南提供的資料，通過長久規(guī)范化治療和管理，80%以上的患者能夠達(dá)成哮喘的臨床控制。二、流行病學(xué)哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億哮喘患者。各國哮喘患病率從1%?30%不等，我國約為%?5%，且呈逐年上升趨勢。普通認(rèn)為發(fā)達(dá)國家哮喘患病率高于發(fā)展中國家，都市高于農(nóng)村。哮喘死亡率為?36.7/10萬，多與哮喘長久控制不佳、最后一次發(fā)作時治療不及時有關(guān)，其中大部分是可防止的。我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因哮喘是一種復(fù)雜的、含有多基因遺傳傾向的疾病，其發(fā)病含有家族集聚現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，患病率越高。近年來，點(diǎn)陣單核苷酸多態(tài)性基因分型技術(shù)，也稱全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）的發(fā)展給哮喘的易感基因研究帶來了革命性的突哮喘防治的重要指南：全球哮喘防治倡議（GlobalInitiativeforAsthmaGINA）由世界各國哮喘防治專家共同起草并不停更新。講授內(nèi)容注解破?，F(xiàn)在采用GWAS鑒定了多個哮喘易感基因位點(diǎn)，如5q12，22，23，17q12?17，9q24等。含有哮喘易感基因的人群發(fā)病與否受環(huán)境因素的影響較大，進(jìn)一步研究基因-環(huán)境互相作用將有助于揭示哮喘發(fā)病的遺傳機(jī)制。環(huán)境因素涉及變應(yīng)原性因素，如室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、家養(yǎng)寵物、蟑螂）、室外變應(yīng)原（花粉、草粉）、職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、飼料、活性染料）、食物（魚、蝦、蛋類、牛奶）、藥品（阿司匹林、抗生素）和非變應(yīng)原性因素，如大氣污染、吸煙、運(yùn)動、肥胖等。（二）發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)在可概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其互相作用。1.氣道免疫-炎癥機(jī)制(1)氣道炎癥形成機(jī)制：氣道慢性炎癥反映是由多個炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參加、互相作用的成果。當(dāng)外源性變應(yīng)原通過吸入、食入或接觸等途徑進(jìn)入機(jī)體后被抗原遞呈細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞）內(nèi)兼并激活T細(xì)胞。首先，活化的輔助性Th2細(xì)胞產(chǎn)生白介素（IL）如IL-4、IL-5和IL-13等激活B淋巴細(xì)胞，使之合成特異性IgE，后者結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多個活性介質(zhì)造成氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一種典型的變態(tài)反映過程。另首先，活化的輔助性Th2細(xì)胞分泌的IL等細(xì)胞因子可直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等，并使之聚集在氣道。這些細(xì)胞進(jìn)一步分泌多個炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如組胺、白三烯、前列腺素、活性神經(jīng)肽、血小板活化因子、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF）等，構(gòu)成了一種與炎癥細(xì)胞互相作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，造成氣道慢性炎癥。多基因遺傳與環(huán)境因素共同作用氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)特性講授內(nèi)容注解近年來認(rèn)識到嗜酸粒細(xì)胞在哮喘發(fā)病中不僅發(fā)揮著終末效應(yīng)細(xì)胞的作用，還含有免疫調(diào)節(jié)作用。Th17細(xì)胞在以中性粒細(xì)胞浸潤為主的激素抵抗型哮喘和重癥哮喘發(fā)病中起到了重要作用。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為早發(fā)型哮喘反映、遲發(fā)型哮喘反映和雙相型哮喘反映。早發(fā)哮喘反映幾乎在吸入變應(yīng)原的同時立刻發(fā)生，15?30分鐘達(dá)高峰，2小時后逐步復(fù)正常。遲發(fā)哮喘反映約6小時左右發(fā)生，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。約半數(shù)以上患者出現(xiàn)遲發(fā)哮喘反映。（2）氣道高反映性（airwayhyperresponsiveness,AHR）：是指氣道對多個刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動、藥品等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，體現(xiàn)為患者接觸這些刺激因子時氣道出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反映。AHR是哮喘的基本特性，可通過支氣管激發(fā)實(shí)驗來量化和評定，有癥狀的哮喘患者幾乎都存在AHR?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為氣道慢性炎癥是造成AHR的重要機(jī)制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其它刺激后，多個炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，氣道上皮損害、上皮下神經(jīng)末梢裸露等，從而造成氣道高反映性。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。無癥狀的氣道高反映性者出現(xiàn)典型哮喘癥狀的風(fēng)險明顯增加。然而，出現(xiàn)AHR者并非都是哮喘，如長久吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出現(xiàn)AHR，但程度相對較輕。（3）氣道重構(gòu)（airwayremodeling)：是哮喘的重要病理特性，體現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在重復(fù)發(fā)作、長久沒有得到良好控制的哮喘患者。氣道重構(gòu)使哮喘患者對吸入激素的敏感性減少，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構(gòu)的發(fā)生重要與持續(xù)存在的氣道炎癥和重復(fù)的氣道上皮損傷/修復(fù)有關(guān)。除了炎癥細(xì)胞參加氣道重構(gòu)外，TGF-β、血管內(nèi)皮生長因子、白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、AHR是基本特性病理特性講授內(nèi)容注解解聚素-金屬蛋白酶-33等多個炎癥介質(zhì)也參加了氣道重構(gòu)的形成。神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)因素是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，除腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)外，尚有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘患者β-腎上腺素受體功效低下，而患者對吸入組胺和乙酰甲膽堿反映性明顯增高，提示存在膽堿能神經(jīng)張力的增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽、一氧化氮及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引發(fā)支氣管平滑肌收縮。另外，從感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質(zhì)、降鈣素基因有關(guān)肽、神經(jīng)激肽A等造成血管擴(kuò)張、血管通透性增加和炎癥滲出，此即為神經(jīng)源性炎癥。神經(jīng)源性炎癥能通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引發(fā)哮喘發(fā)作。有關(guān)哮喘發(fā)作機(jī)制總結(jié)于下圖四、病理氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特性，存在于全部的哮喘患者，體現(xiàn)為氣道上皮下肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的浸潤，以及氣β-腎上腺素受體功效低下膽堿能神經(jīng)興奮性增加NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)與收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)平衡失調(diào)講授內(nèi)容注解道粘膜下組織水腫、微血管通透性增加、支氣管平滑肌痙攣、纖毛上皮細(xì)胞脫落、杯狀細(xì)胞增生及氣道分泌物增加等病理變化。若哮喘長久重復(fù)發(fā)作，可見支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞黏液化生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生以及基底膜增厚等氣道重構(gòu)的體現(xiàn)。五、臨床體現(xiàn)（一）癥狀典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，并持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥品治療后緩和或自行緩和。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特性。有些患者特別是青少年，其哮喘癥狀在運(yùn)動時出現(xiàn)，稱為運(yùn)動性哮喘。另外，臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘，患者可體現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶或其它癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA）。對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA)。（二）體征發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而削弱，甚至完全消失，體現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的體現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)，故未聞及哮鳴音，不能排除哮喘。六、實(shí)驗室和其它檢查（一）痰液檢查部分患者痰涂片顯微鏡下可見較多嗜酸粒細(xì)胞。（二）肺功效檢查1.通氣功效檢測哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功效障礙體現(xiàn)，用力肺活量（FVC）正?；蛳陆担?秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最髙呼氣流量（PEF）均下降；殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。其中以“沉默肺”的意義講授內(nèi)容注解FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常預(yù)計值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)。緩和期上述通氣功效指標(biāo)可逐步恢復(fù)。病變遷延、重復(fù)發(fā)作者，其通氣功效可逐步下降。支氣管激發(fā)實(shí)驗（BPT）用以測定氣道反映性。慣用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿和組胺，其它激發(fā)劑涉及變應(yīng)原、單磷酸腺苷、甘露糖醇、高滲鹽水等，也有用物理激發(fā)因素如運(yùn)動、冷空氣等作為激發(fā)劑。觀察指標(biāo)涉及FEV1、PEF等。成果判斷與采用的激發(fā)劑有關(guān)，普通以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲膽堿或組胺累積劑量（PD20-FEV1）或濃度（PC20-FEV1）來表達(dá)，如FEV1下降≥20%，判斷成果為陽性，提示存在氣道髙反映性。BPT合用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預(yù)計值70%以上患者的檢查。支氣管舒張實(shí)驗（BDT）用以測定氣道的可逆性變化。慣用的吸入支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林。當(dāng)吸入支氣管舒張劑20分鐘后重復(fù)測定肺功效，F(xiàn)EV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml，判斷成果為陽性，提示存在可逆性的氣道阻塞。4.PEF及其變異率測定哮喘發(fā)作時PEF下降。由于哮喘有通氣功效時間節(jié)律變化的特點(diǎn)，監(jiān)測PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診療和病情評定。若晝夜PEF變異率≥20%，提示存在可逆性的氣道變化。（三）胸部X線/CT檢查哮喘發(fā)作時胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過分通氣狀態(tài)，緩和期多無明顯異常。胸部CT在部分患者可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。（四）特異性變應(yīng)原檢測外周血變應(yīng)原特異性IgE增高，結(jié)合病史有助于病因診療；血清總IgE測定對哮喘診療價值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IgE抗體治療及調(diào)節(jié)講授內(nèi)容注解劑量的根據(jù)。體內(nèi)變應(yīng)原實(shí)驗涉及皮膚變應(yīng)原實(shí)驗和吸入變應(yīng)原實(shí)驗，前者可通過皮膚點(diǎn)刺等辦法進(jìn)行。（五）動脈血?dú)夥治鰢?yán)重哮喘發(fā)作時可出現(xiàn)缺氧。由于過分通氣可使PaCO2下降，pH上升，體現(xiàn)呼吸性堿中毒。若病情進(jìn)一步惡化，可同時出現(xiàn)缺氧和CO2滯留，體現(xiàn)為呼吸性酸中毒。當(dāng)PaCO2較前增高，即使在正常范疇內(nèi)也要警惕嚴(yán)重氣道阻塞的發(fā)生。七、診療（一）診療原則 ’1.重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)平喘藥品治療后緩和或自行緩和。4.除外其它疾病所引發(fā)的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5.臨床體現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項中最少一項陽性：①支氣管激發(fā)實(shí)驗或運(yùn)動實(shí)驗陽性；②支氣管舒張實(shí)驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。符合1?4條或4、5條者，能夠診療為哮喘。（二）哮喘的分期及控制水平分級哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。1.急性發(fā)作期指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀忽然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣流量減少，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重病史誘因癥狀體征檢查講授內(nèi)容注解不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情做出對的評定并及時治療。急性發(fā)作時嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。 .輕度：步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功效和血?dú)鈾z查正常。中度：稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計值60%?80%，SaO291%?95%。重度：休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字體現(xiàn)，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率>30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常>120次/分，奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計值<60%或絕對值<100L/min，或作用時間<2小時，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg,SaO2≤90%，pH可減少。危重：患者不能講話，嗜睡或意識含糊，胸腹矛盾運(yùn)動，哮鳴音削弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，嚴(yán)重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH減少。2.非急性發(fā)作期亦稱慢性持續(xù)期，指患者即使沒有哮喘急性發(fā)作，但在相稱長的時間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功效下降?？筛鶕?jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功效檢查成果，將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級，但這種分級辦法在日常工作中已少采用，重要用于臨床研究。現(xiàn)在應(yīng)用最為廣泛的非急性發(fā)作期哮喘嚴(yán)重性評定辦法為哮喘控制水平，這種評定辦法涉及了現(xiàn)在臨*三凹征奇脈胸腹矛盾運(yùn)動講授內(nèi)容注解床控制評定和將來風(fēng)險評定，臨床控制又可分為控制、部分控制和未控制3個等級，具體指標(biāo)見下表非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級A.現(xiàn)在臨床控制評定(最佳四周以上)臨床特性控制(滿足下列全部條件）部分控制(出現(xiàn)下列任何1項臨床特性）未控制白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項哮喘部分活動受限無有部分控制的體現(xiàn)夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩和藥或急救治療無（或≤2次/周）>2次/周*肺功效（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計值或個人最佳值的80%B.將來風(fēng)險評定（急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功效快速下降，藥品不良反映)與將來不良事件風(fēng)險增加的有關(guān)因素涉及：臨床控制不佳;過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因嚴(yán)重哮喘而住院治療；FEV1；低;煙草暴露;高劑量藥品治療。注：*患者出現(xiàn)急性發(fā)作后都必須對維持治療方案進(jìn)行分析回想，以確保治療方案的合理性根據(jù)定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘急性發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制肺功效成果對5歲下列小朋友的可靠性差講授內(nèi)容注解八、鑒別診療（一）左心衰竭引發(fā)的呼吸困難過去稱為心源性哮喘，發(fā)作時癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機(jī)制與病變本質(zhì)則與哮喘截然不同，為避免混淆，現(xiàn)在已不再使用“心源性哮喘”一詞。該病與重癥哮喘癥狀相似，極易混淆。鑒別要點(diǎn)：患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等病史和體征，突發(fā)氣急，端坐呼吸，陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大、肺淤血征。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩和癥狀后進(jìn)一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡。（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多見于中老年人，多有長久吸煙或接觸有害氣體的病史和慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。體檢雙肺呼吸音明顯下降，可有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。對中老年患者嚴(yán)格將慢阻肺和哮喘分辨有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性實(shí)驗可能有所協(xié)助。如患者同時含有哮喘和慢阻肺的特性，能夠診療哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。（三）上氣道阻塞中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，造成支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，?？擅鞔_診療。講授內(nèi)容注解（四）變態(tài)反映性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）常以重復(fù)哮喘發(fā)作為特性，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。曲菌抗原皮膚實(shí)驗呈雙相反映，曲菌抗原特異性沉淀抗體（IgG）測定陽性，血清總IgE明顯升高。九、并發(fā)癥嚴(yán)重發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長久重復(fù)發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病。十、治療即使現(xiàn)在哮喘不能根治，但長久規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者達(dá)成良好或完全的臨床控制。哮喘治療的目的是長久控制癥狀、防止將來風(fēng)險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥品治療或不用藥品的基礎(chǔ)上，能使患者與正常人同樣生活、學(xué)習(xí)和工作。（一）擬定并減少危險因素接觸部分患者能找到引發(fā)哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其它非特異刺激因素，使患者脫離并長久避免接觸這些危險因素是防治哮喘最有效的辦法。（二）藥品治療1.藥品分類和作用特點(diǎn)哮喘治療藥品分為控制性藥品和緩和性藥品。前者指需要長久使用的藥品，重要用于治療氣道慢性炎癥，使哮喘維持臨床控制，亦稱抗炎藥。后者指按需使用的藥品，通過快速解除支氣管痙攣從而緩和哮喘癥狀，亦稱解痙平喘藥。各類藥品介紹以下表講授內(nèi)容注解緩和性藥品控制性藥品短效β2受體激動劑（SABA）吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）短效吸人型抗膽堿能藥品(SAMA)白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿長效β2受體激動劑（LABA，不單獨(dú)使用）全身用糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合藥品（如ICS/LABA）（1）糖皮質(zhì)激素：簡稱激素，是現(xiàn)在控制哮喘最有效的藥品。激素通過作用于氣道炎癥形成過程中的諸多環(huán)節(jié)，如克制嗜酸粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在氣道的聚集、克制炎癥介質(zhì)的生成和釋放、增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2腎上腺素受體的反映性等，有效克制氣道炎癥。分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入：吸入型糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反映少，已成為現(xiàn)在哮喘長久治療的首選藥品。慣用藥品有倍氯米松（beclomethasone）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、環(huán)索奈德（ciclesonide）、莫米松（momethasone）等。普通需規(guī)律吸入1?2周以上方能起效。根據(jù)哮喘病情選擇吸入不同ICS劑量。即使吸入ICS全身不良反映少，但少數(shù)患者可出現(xiàn)口咽念珠菌感染、聲音嘶啞，吸藥后用清水漱口可減輕局部反映和胃腸吸取。長久吸入較大劑量ICS(>1000μg/d）者應(yīng)注意防止全身性不良反映。為減少吸入大劑量激素的不良反映，可采用低、中劑量ICS與長效β2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用。布地奈德尚有霧化用混懸液制劑，經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，起效快，合用于輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療。講授內(nèi)容注解口服：慣用潑尼松和潑尼松龍。用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的患者。起始30?60mg/d，癥狀緩和后逐步減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑。不主張長久口服激素用于維持哮喘控制的治療。靜脈：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早靜脈予以激素?？蛇x擇琥珀酸氫化可的松，慣用量100?400mg/d，或甲潑尼龍，慣用量80?160mg/d。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反映較多，宜慎用，普通10?30mg/d。無激素依賴傾傾向者，可在短期（3?5天）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)適宜延長給藥時間，癥狀緩和后逐步減量，然后改口服和吸入劑維持。（2）β2受體激動劑：重要通過激動氣道的β2腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放，從而起到舒張支氣管、緩和哮喘癥狀的作用。分為SABA(維持4?6小時）和LABA（維持10?12小時），LABA又可分為快速起效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30分鐘起效）兩種。SABA：為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥品。有吸入、口服和靜脈三種制劑，首選吸人給藥。慣用藥品有沙丁胺醇（salbutamol)和特布他林（terbutaline)。吸入劑涉及定量氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液。SABA應(yīng)按需間歇使用，不適宜長久、單一使用。重要不良反映有心悸、骨骼肌震顫、低鉀血癥等。LABA：與ICS聯(lián)合是現(xiàn)在最慣用的哮喘控制性藥品。慣用的LABA有沙美特羅(salmeteml)和福莫特羅（formoterol)。福莫特羅屬快速起效的LABA，也可按需用于哮喘急性發(fā)作的治療?，F(xiàn)在慣用ICS加LABA的聯(lián)合制劑有：氟替卡松/沙美特羅吸入干粉劑，布地奈德/福莫特羅吸入干粉劑。特別注意：LABA不能單獨(dú)用于哮喘的治療。（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時能夠舒張支氣管平滑肌，是現(xiàn)在除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥品，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥品和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤合用于阿司匹林舒利迭：氟替卡松/沙美特羅吸入干粉劑信必可：布地奈德/福莫特羅吸入干粉劑講授內(nèi)容注解哮喘、運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。慣用藥品有孟魯司特（montelukast）和扎魯司特（zafirlukast）。不良反映普通較輕微，重要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。（4）茶堿類藥品：通過克制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸（cAMP）濃度，拮抗腺苷受體，增強(qiáng)呼吸肌的力量以及增強(qiáng)氣道纖毛去除功效等，從而起到舒張支氣管和氣道抗炎作用，是現(xiàn)在治療哮喘的有效藥品之一?？诜河糜谳p?中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，慣用藥品有氨茶堿和緩釋茶堿，慣用劑量每日6?10mg/kg?？诜忈尣鑹A尤合用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與ICS聯(lián)合是現(xiàn)在慣用的哮喘控制性藥品之一。靜脈：氨茶堿首劑負(fù)荷劑量為4?6mg/kg，注射速度不適宜超出0.25mg/(kg?min)，維持劑量為?。每日最大用量普通不超出(涉及口服和靜脈給藥）。靜脈給藥重要用于重癥和危重癥哮喘。茶堿的重要不良反映涉及惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引發(fā)抽搐乃至死亡。靜脈注射速度過快可引發(fā)嚴(yán)重反映，甚至死亡。由于茶堿的“治療窗”窄以及茶堿代謝存在較大的個體差別，有條件的應(yīng)在用藥期間監(jiān)測其血藥濃度，安全有效濃度為6?15mg/L。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功效障礙及甲狀腺功效亢進(jìn)者尤須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥品等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。（5）抗膽堿藥：通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，減少迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱。分為SAMA(維持4?6小時）和長效抗膽堿藥（LAMA，維持24小時）。慣用的SAMA講授內(nèi)容注解異丙托溴銨（ipratropinebromide)有MDI和霧化溶液兩種劑型。SAMA重要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用。少數(shù)患者可有口苦或口干感等不良反映。慣用的LAMA噻托溴銨（tiotropiumbromide)是近年發(fā)展的選擇性M1、M3受體拮抗劑，作用更強(qiáng)，持續(xù)時間更久（可達(dá)24小時），現(xiàn)在只有干粉吸入劑。LAMA重要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長久治療。（6）抗IgE抗體（omalizumab)：是一種人源化的重組鼠抗人IgE單克隆抗體，含有阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合的作用但不會誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞的脫顆粒反映。重要用于經(jīng)吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用辦法為每2周皮下注射1次，持續(xù)最少3?6個月。該藥臨床使用的時間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全件有待進(jìn)一步觀察。2.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療目的是盡快緩和氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功效，防止進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。(1)輕度：經(jīng)MDI吸入SABA，在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入1?2噴。隨即輕度急性發(fā)作可調(diào)節(jié)為每3?4小時吸入1?2噴。效果不佳時可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。（2）中度：吸入SABA(慣用霧化吸入），第1小時內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液。也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果治療效果欠佳，特別是在控制性藥品治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素，同時吸氧。講授內(nèi)容注解（3）重度至危重度：持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥品。吸氧。盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩和后改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當(dāng)pH<7.20且合并代謝性酸中毒時，應(yīng)適宜補(bǔ)堿。通過上述治療，臨床癥狀和肺功效無改善甚至繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時予以機(jī)械通氣治療，其指征重要涉及呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg、意識變化（需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣）。另外，應(yīng)防止呼吸道感染等。對全部急性發(fā)作的患者都要制訂個體化的長久治療方案。3.慢性持續(xù)期的治療慢性持續(xù)期的治療應(yīng)在評定和監(jiān)測患者哮喘控制水平的基礎(chǔ)上，定時根據(jù)長久治療分級方案做出調(diào)節(jié)，以維持患者的控制水平。哮喘長久治療方案分為5級，見教材。對哮喘患者進(jìn)行哮喘知識的健康教育、有效控制環(huán)境、避免誘發(fā)因素，要貫穿于整個哮喘治療過程中。對大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級方案開始，如果初始評估提示哮喘處在嚴(yán)重未控制，治療應(yīng)從第3級方案開始。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥品可供選擇。而在每一級中緩和藥品都應(yīng)按需使用，以快速緩和哮喘癥狀。如果使用該級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)當(dāng)升級直至達(dá)成哮喘控制為止。當(dāng)達(dá)成哮喘控制之后并能夠維持最少3個月以上，可考慮降級治療。建議減量方案以下：①單獨(dú)使用中至高劑量ICS的患者，將劑量減少50%;②單獨(dú)