痛經(jīng)門診路徑

痛經(jīng)(子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病)中醫(yī)診療方案一、診療（一）疾病診療1.中醫(yī)診療原則：參考全國高等中醫(yī)藥院校碩士規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》(肖承驚主編，人民衛(wèi)生出版社，)。（1）病史：有隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛，呈現(xiàn)繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)的特點。（2）臨床體現(xiàn)：繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)。腹痛多發(fā)生在經(jīng)前1—2天，行經(jīng)第l天達高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側(cè)。甚至可見面色蒼白、出冷汗，手足發(fā)涼等暈厥之象。（3）婦科檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶或/和子宮增大、壓痛。2.西醫(yī)診療原則：參考《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，）。（1）子宮內(nèi)膜異位癥①癥狀：痛經(jīng)、不孕。②婦科檢查及輔助檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶；影像學檢查(盆腔超聲、盆腔CT及MRI）發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。③腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是現(xiàn)在診療內(nèi)異癥的通用辦法。在腹腔鏡下見到大致病理所述典型病灶或?qū)梢刹∽冞M行活組織檢查即可確診。（2）子宮腺肌?、侔Y狀：痛經(jīng)；月經(jīng)異常(可體現(xiàn)為月通過多、經(jīng)期延長及不規(guī)則出血)；②婦科及輔助檢查：子宮增大、壓痛等；影像學檢查（盆腔B超）、血清CA125等提示。（二）疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法（VAS評分）輕度疼痛：1-3分；中度疼痛：4-6分；重度疼痛：7-10分。(三)證候診療1.寒凝血瘀證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、得熱痛減；②形寒肢冷.次癥：①經(jīng)色紫黯有塊；②月經(jīng)量少或錯后；③經(jīng)行嘔惡；④經(jīng)行大便溏泄；⑤帶下量多，色白。舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，瘀點，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔白；脈弦、澀或沉緊。2.氣滯血瘀證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛；②情志抑郁或煩躁易怒次癥：①經(jīng)色黯紅有塊，或經(jīng)行不暢；②經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛；③肛門墜脹；④月經(jīng)先后不定時；⑤經(jīng)量或多或少。舌脈：舌質(zhì)黯紅，或有瘀斑、瘀點，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔薄白或薄黃；脈弦或弦澀。3.腎虛血瘀證主癥：①經(jīng)行小腹墜痛；②腰膝酸軟。次癥：①經(jīng)色淡黯或夾塊；②月經(jīng)量少或錯后；③頭暈耳鳴；④夜尿頻多；⑤性欲減退。舌脈：舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑，瘀點，苔薄白；脈沉細或沉澀。4.濕熱瘀阻證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或灼痛；②帶下量多，色黃質(zhì)稠。次癥：①經(jīng)色暗紅或醬紅，質(zhì)稠或夾粘液；②月經(jīng)量多或經(jīng)期延長；③口膩或納呆；④大便溏而不爽或干結(jié)；⑤小便色黃或短赤。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩；脈弦數(shù)或弦滑。主癥必備，次癥含有2項以上，參考舌象、脈象即可作出證候診療。二、鑒別診療（一）中醫(yī)鑒別診療（二）西醫(yī)鑒別診療三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1.寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減。小茴香12g干姜10g延胡索12g五靈脂10g沒藥12g川芎10g當歸15g生蒲黃15g官桂6g赤芍12g烏藥15g巴戟天15g中成藥：少腹逐瘀顆粒、桂枝茯苓膠囊、艾附暖宮丸等。2.氣滯血瘀證治法：疏肝行氣，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯加減。枳殼12g烏藥15g香附12g當歸10g川芎10g赤芍15g桃仁9g紅花10g丹皮12g延胡索12g五靈脂12g甘草6g中成藥：丹莪婦康煎膏、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊等。3.腎虛血瘀證治法：補腎益氣,化瘀止痛。方藥：仙靈化瘀湯(經(jīng)驗方)加減。仙靈脾15g肉蓯蓉12g菟絲子30g首烏15g牛膝15g丹參20g赤芍15g黃芪20g黨參15g莪術(shù)10g川楝子12g延胡索15g4.濕熱瘀阻證治法：清利濕熱，化瘀止痛。方藥：清熱調(diào)血湯加減。生地黃20g黃連12g牡丹皮15g當歸10g川芎10g紅花10g桃仁9g莪術(shù)15g延胡索15g香附12g白芍15g敗醬草15g薏苡仁30g(二)針灸治療1.體針：根據(jù)病情，辨證選用中極、關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉、隱白等穴位，采用平補平瀉手法進行治療。經(jīng)前或經(jīng)行期治療?；蜻x用火針療法。2.耳針：根據(jù)病情，辨證選用耳穴子宮、卵巢、交感、內(nèi)分泌、神門、肝、腎、庭中。毫針捻轉(zhuǎn)中強度刺激，或在上述穴位埋豆。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。3.灸法：根據(jù)病情，可選用熱敏灸、雷火灸、中國灸、溫盒灸等療法。(三)外治法1.中藥保存灌腸方藥：三棱、莪術(shù)、當歸、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、紅藤、牛膝。根據(jù)病情，適宜加減。水煎取液，適宜溫度，保存灌腸，經(jīng)期停用。2.中藥外敷可選用活血化瘀止痛中藥研末，隨證加減，進行穴位貼敷等療法。四、注意事項及健康教育1.經(jīng)期保暖，避免受寒及經(jīng)期感冒。2.經(jīng)期禁食冷飲及寒涼食物。經(jīng)期禁游泳、盆浴、冷水浴。3.保持陰道清潔，經(jīng)期衛(wèi)生。4.調(diào)暢情志，保持精神舒暢，氣機暢達，消除恐懼心理。5.如出現(xiàn)激烈性痛經(jīng)，甚至昏厥，應(yīng)先保暖，使經(jīng)血暢通，再予解痙鎮(zhèn)痛劑。6.多喝草茶或棱檬果汁及熱牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的熱牛奶就能夠緩和痛經(jīng)。7.練習瑜珈，彎腰，放松等動作更能松弛肌肉及神經(jīng)，且體質(zhì)增強有助改善經(jīng)痛。8.主動對的地檢查和治療婦科病，月經(jīng)期應(yīng)盡量避免做不必要的婦科檢查及多個手術(shù)，避免細菌上行感染。患有婦科病疾，要做到主動治療，以祛除引發(fā)痛經(jīng)的隱患。五、療效評價(一)評價原則1.痛經(jīng)療效評定痊愈：治療后經(jīng)行腹痛消失，痛經(jīng)程度評價評分積分減少≥90％；停藥后3個月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)。顯效：治療后經(jīng)行腹痛明顯減輕，痛經(jīng)程度評價評分積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經(jīng)行腹痛減輕，痛經(jīng)程度評價評分積分減少≥30％，<70％。無效：治療后經(jīng)行腹痛無改善或加重，痛經(jīng)程度評價評分積分減少<30％。2.中醫(yī)證候療效評定痊愈：治療后經(jīng)行腹痛消失，證候積分減少≥90％。顯效：治療后經(jīng)行腹痛明顯減輕，證候積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經(jīng)行腹痛減輕，證候積分減少≥30％，<70％。無效：治療后經(jīng)行腹痛及其癥狀無變化或加重，證候積分減少<30％。(二)評價辦法1.疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法(VAS評分)。輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。2.證侯療效評價辦法：參考《中醫(yī)病癥診療療效原則》（國家中醫(yī)藥管理局1995年），計算療效指數(shù)=（治療前證侯評分-治療后證侯評分）÷治療前證侯評分×100%。證侯評分辦法見證侯分級量化原則表。3.觀察時間：治療前及治療開始后1、2、3、6個月經(jīng)周期時，于月經(jīng)干凈后3-5天行婦科檢查，并進行有關(guān)癥狀評分。盆腔超聲、血清CA125檢查只在治療前、治療結(jié)束后第1個月經(jīng)周期時各做一次。(三)分級量化原則1.病情程度分級原則綜合上述癥狀、體征評分，以鑒定病情程度。輕度：癥狀、體征積分和10～18分。中度：癥狀、體征積分和19～27分。重度：癥狀、體征積分和≥28分。2.證候分級量化原則（1）寒凝血瘀證：寒凝血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、得熱痛減無下腹冷痛或刺痛下腹輕微冷痛，或刺痛，不影響工作和生活下腹明顯冷痛或刺痛，影響工作和生活下腹冷痛或刺痛難忍，須臥床休息形寒肢冷無形寒，肢欠溫形寒，肢冷形寒，肢冷如冰次癥有（2分）無（0分）經(jīng)色紫黯有塊有無月經(jīng)量少或錯后有無經(jīng)行嘔惡有無經(jīng)行大便溏瀉有無帶下量多,色白有無舌象舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，瘀點，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔白，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦、澀或沉緊，記（+）。脈平，記（-）（2）氣滯血瘀證：氣滯血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛、拒按無小腹脹痛小腹脹痛或刺痛不適，不影響工作和生活小腹脹痛或刺痛明顯，影響工作和生活小腹脹痛或刺痛難忍，須臥床休息情志抑郁或煩躁易怒無情志抑郁或煩躁易怒情志抑郁或煩躁易怒，經(jīng)前出現(xiàn)情志抑郁或煩躁易怒，經(jīng)前明顯情志抑郁或煩躁易怒明顯，持續(xù)存在次癥有（2分）無（0分）經(jīng)色黯紅有塊或排出不暢有無經(jīng)前乳房脹痛有無肛門墜脹有無經(jīng)期先后不定有無經(jīng)量或多或少有無舌象舌質(zhì)黯紅，或有瘀斑、瘀點，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔薄白或薄黃，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦或弦澀，記（+）。脈平，記（-）（3）腎虛血瘀證：腎虛血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經(jīng)行小腹墜痛無小腹墜痛小腹墜痛，不影響工作和生活小腹墜痛明顯，影響工作和生活小腹墜痛難忍，須臥床休息腰膝酸軟無腰膝酸軟腰膝酸軟不適腰膝酸軟明顯腰膝酸軟，較難忍受次癥有（2分）無（0分）經(jīng)色淡黯或夾塊有無月經(jīng)量少或錯后有無頭暈耳鳴有無夜尿頻多有無性欲減退有無舌象舌質(zhì)淡黯，或有瘀點瘀斑，苔薄白，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈沉細或沉澀，記（+）。脈平，記（-）（4）濕熱瘀阻證：濕熱瘀結(jié)證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或灼痛無小腹脹痛或灼痛小腹脹痛或灼痛，不影響工作和生活小腹脹痛或灼痛，明顯，影響工作和生活小腹脹痛或灼痛難忍，需臥床休息帶下量多色黃質(zhì)稠或氣臭0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時增加1/2以內(nèi)帶下量較平時增加1/2～1倍帶下量較平時增加1倍以上，需用護墊0分1分2分3分帶下色、質(zhì)正常帶下色微黃，質(zhì)微稠或偶有臭味帶下色黃，質(zhì)稠或有腥臭帶下色黃如膿，質(zhì)稠，或有穢臭次癥有（2分）無（0分）經(jīng)色暗紅或醬紅，質(zhì)稠或夾粘液有無月經(jīng)量多或經(jīng)期延長有無口膩或納呆有無小便黃有無大便溏而不爽或干結(jié)有無舌象舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦滑或弦數(shù)，記（+）。脈平，記（-）痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌?。┲嗅t(yī)臨床途徑途徑闡明：本途徑適合于西醫(yī)診療為子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病的患者。一、痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌?。┲嗅t(yī)臨床途徑原則門診流程（一）合用對象中醫(yī)診療:第一診療為痛經(jīng)（TCD編碼為:BFY070。西醫(yī)診療:第一診療為子宮內(nèi)膜異位（ICD-10編碼為:N80.901或/和子宮腺肌?。↖CD-10編碼為:N80.003。（二）診療根據(jù)1．疾病診療（1）中醫(yī)診療原則：參考全國高等中醫(yī)藥院校碩士規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究（肖承悰主編，人民衛(wèi)生出版社，年。（2）西醫(yī)診療原則：參考《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，年。2.證候診療參考“國家中醫(yī)藥管理‘十一五重點?？茀f(xié)作組痛（子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病）診療方案。痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌?。┡R床常見證候：寒凝血瘀證氣滯血瘀證腎虛血瘀證濕熱瘀阻證（三）治療方案的選擇參考“國家中醫(yī)藥管理‘十一五重點?？茀f(xié)作組痛（子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌?。┰\療方案。1．診療明確，第一診療為痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）原則治療時間為：3個月經(jīng)周期。（五）進入途徑原則1．第一診療必須符合痛經(jīng)（TCD編碼為:BFY070）和子宮內(nèi)膜異位癥ICD-10編碼為:N80.901）或/和子宮腺肌病（ICD-10編碼為:N80.003）的患者。2．患者同時含有其它疾病，但在治療期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。3．符合西醫(yī)診療但無痛經(jīng)者，不進入本途徑。4．患者有下列狀況者，不進入本途徑：（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>5cm或短期內(nèi)明顯增大者。（2）疼痛節(jié)律變化,痛經(jīng)進展或呈持續(xù)性。（4）影像檢查有實性或乳頭狀構(gòu)造,彩色多普勒超聲示病灶血流豐富,阻力指數(shù)（RI）低。（5）血清CA125明顯升高（>200U/ml。（6）治療期間有生育規(guī)定者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察（七）門診檢查項目1．必需的檢查項目（1）婦科檢查（2）盆腔超聲（3）血清CA125、CA199、CEA、AFP2可選擇的檢查項目根據(jù)病情需要而定如肝功效腎功效血常規(guī)尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、盆腔CT、MRI、靜脈腎盂造影（IVP、多個內(nèi)窺鏡檢查等。（八）治療辦法1．辨證口服中藥湯劑或中成藥（1）寒凝血瘀證：溫經(jīng)散寒、化瘀止痛。（2）氣滯血瘀證：疏肝行氣、化瘀止痛。（3）腎虛血瘀證：補腎益氣、化瘀止痛。（4）濕熱瘀阻證：清利濕熱、化瘀止痛。2．針灸療法3．中藥保存灌腸4．中藥外敷（九）完畢途徑原則痛經(jīng)消失或減輕。（十）有無變異及因素分析1．治療期間合并其它疾病，需要特殊治療，退出本途徑。2．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)其它嚴重疊并癥時，退出本途徑。3．治療期間妊娠者，退出本途徑