胸背部筋傷中醫(yī)筋傷學六版

第九章胸背部筋傷胸背部位于頸下列、腰以上的軀干部位，清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中述：“背者，本身后大椎下列，腰以上通稱也?！毙乇硴p傷在臨床上常見，損傷程度不一。輕者常傷及胸廓部的軟組織、骨骼，重者傷及胸腔內的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等重要臟器，甚至有生命危險。骨折及胸腔內臟器損傷的內容在其它教材中討論，本章討論胸背部筋傷，即該部的軟組織損傷。但臨床上出現(xiàn)胸背部軟組織損傷時，一定應注意與否合并有骨折或胸腔內臟器的損傷。骨性胸廓是由12對肋、12個胸椎和胸骨借關節(jié)、韌帶連結而構成。上7對肋骨通過肋軟骨直接附著于胸骨，為真肋。下5對為假肋，第8~10肋借助第7肋軟骨形成肋弓后再連接于胸骨，第11-12對肋骨前緣游離，為浮肋。肋間神經(jīng)、血管位于肋骨的下緣。胸骨由上而下，分為柄部、體部和劍突部。脊柱骨背部正中段為胸椎，構成略向背側的生理彎曲。各椎骨之間由上、下關節(jié)突互相構成胸椎關節(jié)突關節(jié)。胸椎體兩側靠近上緣和下緣處各有一種半圓形的肋凹，與肋骨頭互相構成胸肋關節(jié)。橫突末端有橫突肋凹與肋骨的肋結節(jié)形成肋橫突關節(jié)。肋骨間軟組織有兩種肌束方向互為相反的肋間內、外肌。胸椎間有軟薄的椎間盤位于兩椎體之間，前后有前縱韌帶和后縱韌帶；椎管內容納胸段脊髓。背部肌肉分三層：淺層上部為斜方肌，下部為背闊肌；中層為大、小菱形肌及肩胛提肌，上、下后鋸??；深層為豎脊肌。胸背部筋傷，就是指以上關節(jié)、肌肉、筋膜和韌帶的損傷。第一節(jié)胸部扭挫傷胸部扭挫傷或受本身扭轉、牽拉所致，或因外來暴力直接作用于胸壁造成局部筋傷和氣血、經(jīng)絡功效紊亂，胸部疼痛為其重要癥狀?！静∫虿C】胸壁扭挫傷常見于因屏氣搬抬重物、用力舉重等致胸部肌肉過分牽拉、扭轉而產(chǎn)生損傷，造成氣機運行失常，經(jīng)絡阻滯，不通則痛。扭傷能夠傷氣為主，亦可由氣及血造成氣血兩傷。暴力直接損傷，如胸部被打、踢、碰撞、擠壓及跌仆等，而致胸部皮膚、筋肉受挫，經(jīng)脈受損，血溢于外，瘀血停滯，產(chǎn)生傷血的證候，此較為多見。故胸壁直接挫傷以傷血為主，但血瘀亦可造成氣滯，血傷及氣而成氣血兩傷?！驹\療】（一）臨床體現(xiàn)有明顯胸部外傷史。有時受傷后數(shù)小時或一二后來才出現(xiàn)癥狀。胸肋部疼痛可牽涉肩背部，以直接暴力傷的損傷局部疼痛較明顯。傷氣為主者呈悶痛，且走竄不定，深呼吸或大聲說話可使疼痛加劇，甚至不能平臥，轉側困難。如果由氣及血，可出現(xiàn)咳血、咯血。直接傷血者，則疼痛固定不移，呈刺痛；由血傷氣者伴有竄痛、胸悶等。（二）檢查傷氣者可無明顯腫脹、瘀斑，局部無壓痛點。傷血者可見腫脹、瘀斑，壓痛明顯。無骨折者，胸廓擠壓實驗陽性，有骨擦音。（三）鑒別診療嚴重損傷者應注意鑒別有無骨折、氣胸、血胸等并發(fā)癥出現(xiàn)，X線攝片對診療或排除并發(fā)癥含有重要意義?！颈孀C論治】（一）手法治療患者坐位，醫(yī)者一手自患者腋下插入，上提患者肩臂、展胸，另一手沿肋間隙重復按摩，捋揉舒筋。然后，在患者背部以空掌適度拍擊，同時令患者行深呼氣，重復多次。再用兩手掌在疼痛部位前后側旋轉按摩。手法之后多能使患者疼痛減輕，甚至消失。（二）藥品治療1．傷氣型治宜調理氣機、行氣止痛，用金鈴子散、柴胡疏肝飲加減。2．傷血型治宜活血化瘀、理氣止痛，用血府逐瘀湯、復元活血湯加減。3．氣血型治宜調理氣血、行氣活血，用順氣活血湯加減。（三）功效鍛煉囑患者盡量下地行走活動，可作擴胸、肢體伸展運動，加強深呼吸，激勵患者咳嗽等。（四）其它療法敷貼或理療可用狗皮膏、麝香止痛膏外貼，亦可用跌打膏外敷。陳傷可用熱敷或理療等。第二節(jié)項背筋膜炎項背筋膜炎又稱項背纖維織炎。由于項背部軟組織的病變，常致局部疼痛、僵硬、運動障礙或軟弱無力等，常累及斜方肌、胸鎖乳突肌和肩胛提肌等?！静∫虿C】確切病因尚不明了，臨床觀察可能與外傷、勞損、受寒濕等因素有關。急性外傷或慢性勞損致項背部經(jīng)絡氣血損傷，氣血運行不暢而致疼痛。久處濕地，貪涼受冷或勞累汗出復感風寒，項背部之經(jīng)脈凝滯阻遏，久之則血脈不通，氣機受阻，肌肉酸痛，故陰雨夫常使疼痛加劇或誘發(fā)疼痛。本病屬慢性疾病。另外，可因感冒、麻疹等邪毒感染，邪毒入經(jīng)絡，侵至肌筋膜，亦可至項背部疼痛?！驹\療】（一）臨床體現(xiàn)本病可能有外傷史，也可無明顯誘因。多發(fā)于中年女性，多見于伏案工作者。體現(xiàn)為頸后基底部疼痛、酸脹，或向一側或兩側肩背部放射。疼痛并非經(jīng)常性，其嚴重程度常隨氣候的變化而變化。晨起或受涼后加重，逢陰雨天氣則感項背部明顯不適，而活動或遇暖后則疼痛可緩和。局部無紅腫現(xiàn)象，用力壓迫或用手指提捏、擠壓受累肌肉時，可出現(xiàn)觸痛。胸鎖乳突肌、斜方肌和肩胛提肌最常受累。嚴重者局部肌肉緊張，有廣泛性壓痛，項背部功效受限，有時累及交感神經(jīng)而出現(xiàn)對應癥狀。（二）檢查化驗檢查多正常，有時血沉或抗“O”偏高。X線攝片普通無異常體現(xiàn)，如病變影響到胸椎關節(jié)突關節(jié)時，可見局部密度增高。（三）鑒別診療本病應注意與項部扭挫傷、前斜角肌綜合征、頸椎病等相鑒別?！颈孀C論治】（一）手法治療在局部行按揉、搓擦、滾法、提捏、叩擊法為主，痛點可用一指禪手法。目的在于舒筋活絡，活血通經(jīng)，緩和肌肉痙攣而減輕疼痛，捋順肌纖維，避免炎癥粘連。每日1次，癥狀緩和后逐步減少按摩次數(shù)。有關節(jié)突關節(jié)移位者，可用推按法或旋轉法。（二）藥品治療1．內服藥痹痛為主者，治宜祛風散寒、通絡止痛，方用羌活勝濕湯、葛根湯、獨活寄生湯加減;瘀血停滯為主者，治宜活血化瘀、行氣止痛，方用復元活血湯加減。2．外用藥外用狗皮膏、傷濕止痛膏或代溫灸膏等。（三）功效鍛煉重要是加強項背部鍛煉活動，如做體操、五禽戲、太極拳等，以增強項背肌力量，但鍛煉時要注意避免受涼或感冒。（四）其它療法1．針灸療法可選風池、大椎、肩髃、肩井、阿是穴等，拔火罐治療效果亦佳。2．熱敷選用寒痛樂、熱水袋或坎離砂局部熱敷。另外，還可用其它理療器械治療，痛點封閉也有一定療效。第四節(jié)胸廓出口綜合征本病是指臂叢神經(jīng)、第1肋間神經(jīng)和鎖骨下動、靜脈在胸廓出口處和胸小肌喙突附著處位長久受壓所引發(fā)的一系列癥狀的總稱，涉及頸肋綜合征、前斜角肌綜合征、過分外展綜合征、胸小肌綜合征和肋骨一鎖骨壓迫綜合征等。胸廓出口也稱為胸廓上口，上界為鎖骨，下界為第1肋，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。以上肋鎖間隙被前斜角肌分為前、后兩部分。鎖骨下靜脈穿入前斜角肌的前方支和鎖骨下肌之間；臂叢神經(jīng)，尤以臂叢下干的頸8胸1段神經(jīng)根和鎖骨下動脈位于前斜角肌和中斜角肌之間（見圖9-1）。正常狀態(tài)下，該胸廓出口足以容納以上神經(jīng)、血管；病理狀態(tài)下，神經(jīng)、血管可出現(xiàn)因單個受壓或同時受壓的現(xiàn)象而產(chǎn)生對應癥狀?！静∫虿C】產(chǎn)生胸廓出口綜合征的因素，有先天畸形、外傷、肩部下垂或前斜角肌痙攣等。（一）先天畸形由于先天發(fā)育異常，造成先天性胸廓出口狹窄。如前斜角肌附著部先天性肥大，中、前斜角肌先天性分離不全，第7頸椎出現(xiàn)頸肋，鎖骨發(fā)育畸形等，這些先天異常造成血管、神經(jīng)受壓，如頸肋綜合征。（二）外傷因外傷造成鎖骨骨折移位明顯，大量骨痂形成，造成胸廓出口狹窄，壓迫神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀。（三）肩部下垂年老體弱或因慢性疾病致肩部肌肉萎縮無力，肩胛帶下垂（或經(jīng)常提攜重物），使鎖骨間隙變小，神經(jīng)、血管在第1肋上受到牽拉、擠壓而出現(xiàn)癥狀。（四）前斜角肌痙攣因前斜角肌的支配神經(jīng)根受到刺激（如頸椎?。┒l(fā)生痙攣、肥厚，可牽拉第1肋使之抬高，致鎖骨肋骨間隙進一步變小，血管、神經(jīng)受壓，如前斜角肌綜合征。（五）其它上肢過分外展，胸小肌緊張，鎖骨旋轉后壓，亦可使第1肋上移、鎖肋間隙縮小。常因職業(yè)性特點，如油漆工工作時常處在頸后伸、舉手過頭姿勢，易患過分外展綜合征。以上因素均可致胸廓出口處狹窄、神經(jīng)和血管受壓，而出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷及上肢血液循環(huán)障礙的臨床體現(xiàn)?！驹\療】本病多見于30歲以上的瘦弱女性，癥狀因受壓組織不同而異。應具體詢問病史，涉及工作性質、工作姿勢和癥狀發(fā)生規(guī)律等。有些患者有外傷史，但多數(shù)無明顯損傷經(jīng)歷。（一）臨床體現(xiàn)患者普通主訴單側上肢疼痛，感覺異常。臂叢下干神經(jīng)受壓時，癥狀多發(fā)生于手及手指的尺神經(jīng)分布區(qū)，晚期出現(xiàn)感覺喪失、肌力削弱和小魚際萎縮，間斷發(fā)作手涼、出汗。動脈受壓時，上肢有套狀感覺異常，肢體上舉困難，稍一活動即感覺上肢發(fā)涼和肌肉無力，并可因神經(jīng)的血液供應局限性而產(chǎn)生缺血性神經(jīng)痛。靜脈受壓時，則可出現(xiàn)患肢遠端水腫、發(fā)紺。嚴重者可有鎖骨下動脈或靜脈的血栓形成，造成更為嚴重的肢體遠端血液循環(huán)障礙癥狀。（二）檢查應著重檢查上肢神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)的體征，涉及患肢感覺、肌力、反射、溫度、脈搏、遠端皮膚顏色和甲床毛細血管的反映等。多個體位姿勢的變化，對診療該病亦有重要意義。檢查時可取坐位、臥位和立位，并將患肢置于不同位置，以觀察不同體位的體征變化。臥位時癥狀、體征減輕或消失，立位時可加劇。特殊檢查有：1．阿德森實驗（Adsonstest）摸及患肢的橈動脈，囑患者盡量將頭后伸，同時深吸氣，并將下頜先轉向患側后轉向健側，任何位置出現(xiàn)橈動脈的搏動削弱或消失即為陽性。手部發(fā)涼、蒼白，表達前斜角肌壓迫鎖骨下動脈；若在下頜轉動前即有脈搏變化，應懷疑有頸肋存在。2．挺胸實驗摸及橈動脈時，囑患者盡量將肩部轉向后下方。在立正位時，鎖骨隨之向下移動，動、靜脈可被擠壓在鎖骨、肋骨間隙之間，橈動脈搏動削弱或消失者為陽性。有時在鎖骨下窩部可同時聽到血管雜音。3．上肢過分外展實驗摸到橈動脈時將患肢被動充足外展，橈動脈搏動削弱或消失者為陽性。表達動脈被胸小肌腱在喙突下擠壓。4．上肢外展握拳實驗囑患者將兩側上肢外展90度并旋外，雙手作持續(xù)快速握拳、展開動作。如患側上肢快速自遠端向近側出現(xiàn)疼痛、無力、自動下落而健側不會出現(xiàn)癥狀，維持lmin以上，即為陽性。5．上肢過分下牽實驗用患肢提攜重物或下牽患肢，將肩胛帶壓向后下方，如出現(xiàn)肢體神經(jīng)、血管癥狀者為陽性。（三）X線檢查上胸部正位及頸椎正、側位X線的攝片，有助于發(fā)現(xiàn)有無頸肋，第7頸椎橫突與否過長，鎖骨或第1肋有無畸形，及排除頸椎病或肺癌。（四）肌電圖檢查有助于鑒別肌源或神經(jīng)源性病變和測量受壓神經(jīng)的傳導速度，以判斷損傷程度。（五）鑒別診療1．頸椎病有明顯的頸部癥狀，伴神經(jīng)根或脊髓癥狀。X線攝片可顯示頸椎的退行性變化、頸椎曲度或椎間隙的異常。2．腕管綜合征疼痛夜間明顯，或感覺異常發(fā)生在正中神經(jīng)支配區(qū)域。在腕掌側中部腕管處有明顯壓痛。3．岡上肌腱疾患常有上肢反射性疼痛，以肩部疼痛、壓痛及活動受限為突出。無血管受壓異常體現(xiàn)。4．脊髓空洞癥可有手部肌肉萎縮，冷熱分辨不清，痛溫覺消失，觸覺存在。CT，MRI檢查能明確診療。5．肺癌肺尖部發(fā)生的肺癌，可能浸潤頸部神經(jīng)血管，從而引發(fā)上肢感覺異常、疼痛和血管受壓體現(xiàn)。鎖骨上窩可捫及包塊。肺部X線攝片可明確診療。6．雷諾病本病雖有陣發(fā)性上肢疼痛、麻木及皮膚蒼白、發(fā)紺、潮紅等變化，但發(fā)作與體位無關，且雙側對稱性肢端體現(xiàn)異常，橈動脈搏動正常?！颈孀C論治】本病應采用綜合治療，涉及改善姿勢，盡量減少上肢過分外展動作，避免提拿重物，加強肩部的肌力鍛煉及手法等。必要時應采用手術治療。（一）手法治療一手扶托住患者頭部，另一手以小魚際揉頸椎兩側肌肉，來回進行3-5min。點按風池、風府、天鼎、缺盆、肩井等穴。在前斜角肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、岡上肌和上臂，施以滾法、彈撥法及上臂搓法，重復數(shù)分鐘。端提搖轉頭部及用搖法環(huán)旋肩關節(jié)，適宜牽抖上臂。每日1次，手法后用三角巾懸吊患肢。手法有助于解痙止痛，理順筋脈，改善局部血液循環(huán)，減輕或消除胸廓出口處的神經(jīng)血管受壓狀況。（二）藥品治療1．內服藥以疼痛為主者，治宜舒經(jīng)通絡、溫經(jīng)止痛，用蠲痹湯加減；肢體發(fā)給、發(fā)涼、無力、汗出為主屬氣血虧損、氣滯血瘀者，治宜補氣養(yǎng)血、活血行氣，用補陽還五湯、桂枝加葛根湯、桃紅四物湯或當歸四逆湯加減。2．外用藥有時可用溫經(jīng)活血藥熏洗及濕熱敷。（三）功效鍛煉在避免前面提及的損傷體位狀態(tài)下，加強頸肩部肌肉的功效鍛煉，以增強肌力，避免肩下垂，而恢復正常鎖骨-肋骨間隙，減少或消除其對血管神經(jīng)的壓迫。（四）其它療法1．理療或局部封閉療法可采用肩頸部理療、熱敷，局部封閉可用1%普魯卡因5~l0ml注射。2．手術療法癥狀嚴重影響工作生活，且經(jīng)保守治療無效者，可考慮手術切除頸肋，或對畸形、攣縮的前斜角肌附著處切除lcm，必要時可行第1肋大部分切除，手術普通有良好效果。第四節(jié)胸椎關節(jié)突關節(jié)錯縫胸椎關節(jié)突關節(jié)由上位胸椎的下關節(jié)突與下位胸椎的上關節(jié)突構成，當身體扭轉姿勢不當或受到暴力作用時，使關節(jié)突關節(jié)發(fā)生錯位，造成背部疼痛和功效障礙，稱為胸椎關節(jié)突關節(jié)錯縫或胸椎后關節(jié)紊亂癥?！夺t(yī)宗金鑒正骨心法要旨》中述：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之狀?！本褪敲枋鲂刈店P節(jié)突關節(jié)錯縫、疼痛，造成局部肌肉痙攣，進一步造成功效活動障礙之狀?！静∫虿C】胸椎位于背部中央，與肋骨、胸骨構成軀干上部骨骼框架，其重要功效為保護作用。胸椎的活動度很小，普通狀況下不易引發(fā)損傷。當碰到比較強大的暴力時，可能造成胸椎關節(jié)突關節(jié)的損傷、錯位。若暴力巨大，勢必造成骨折、脫位，嚴重者可致胸段脊髓損傷而致截癱。根據(jù)暴力的形式和軀體姿勢，大致可分為三種形式的損傷：（一）過屈位損傷自高處墜落時，頭或臀部著地，或者含胸工作時被重物打擊背部，而致胸椎過分屈曲發(fā)生胸椎過屈位關節(jié)突關節(jié)錯位。（二）過伸位損傷胸部伸直位時，背部被暴力打擊使背部過伸，造成胸椎關節(jié)突關節(jié)過伸位錯位。（三）旋轉型損傷暴力可使脊椎過屈或過伸，同時又向一側旋轉。如摔跤時，肩部一側著地，使胸椎旋轉，造成胸椎關節(jié)突關節(jié)旋轉位錯位。有時關節(jié)錯位后可造成關節(jié)滑膜嵌入關節(jié)間隙內，妨礙關節(jié)復位。【診療】（一）臨床體現(xiàn)多有過屈、過伸肩背運動和受傷史。傷后癥狀當時較輕，數(shù)小時后或次日加重。背部感覺明顯不適，如負重物，疼痛，有時痛引前胸，坐則需經(jīng)常變換體位，嚴重時行走或咳嗽、打噴嚏等，均可引發(fā)疼痛加劇。（二）檢查患椎及相鄰數(shù)個椎體有深壓痛，壓痛點位于棘突上或棘間處。有時可見一側背部肌肉痙攣隆起。認真觸摸棘突或棘間隙進行比較，可發(fā)現(xiàn)患椎棘突略高或有輕微偏移，上、下棘突間隙的距離發(fā)生變化。（三）X線檢查及鑒別診療X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，但能夠排除胸椎結核、強直性脊椎炎等骨病損傷?！颈孀C論治】本病應以手法治療為主，輔以藥品及其它療法。（一）手法治療手法應分為兩步，先行局部放松手法，然后采用復位手法。1．放松手法以按揉、搓擦、滾捋等手法施于胸椎兩側軟組織，以緩和肌肉痙攣，疏通經(jīng)脈，減輕疼痛，有助于下一步手法實施。2．復位手法應針對病因病理所提及的不同損傷形式，采用與暴力方向相反的力，使錯位的關節(jié)突關節(jié)復位。（1）掌推復位法：患者俯臥位，胸部下置一薄枕，雙手緊抓床頭。一助手握住患者雙踝進行對抗性牽引。對過屈型損傷者，醫(yī)者雙掌相疊，掌根