中華麻醉學(xué)分會圍術(shù)期血糖管理專家共識

中華麻醉學(xué)分會圍術(shù)期血糖管理專家共識圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引發(fā)糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時，禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡茉斐苫颊哐菧p少。大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（涉及高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，含有重要意義。

一、術(shù)前評定與術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前評定

1、既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、現(xiàn)在的治療方案、血糖水平與否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作狀況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。

糖化血紅蛋白HbA1C反映術(shù)前三個月的平均血糖水平，是血糖長久控制的可靠指標(biāo)。糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術(shù)前檢測HbA1C，成果≤7％者提示血糖控制滿意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的精確性。

2、糖尿病患者中約1/3未得到診療，與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍術(shù)期風(fēng)險更高。對既往無糖尿病病史者，如果年紀(jì)≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA1C。HbA1C≥6.5％診療糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。

3、篩查引發(fā)圍術(shù)期血糖波動的因素。地塞米松慣用于防止術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其它糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥品和免疫克制劑也能夠引發(fā)血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功效不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險增加。術(shù)前血糖波動大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1、手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類藥品可能引發(fā)低血糖，術(shù)前最佳停用24小時；腎功效不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48小時；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保存口服降糖藥。

2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)天第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)節(jié)見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保存胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。表1.

術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)節(jié)胰島素劑型

常規(guī)給藥藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長效胰島素Qd不變上午常規(guī)劑量的50-100％中效胰島素Bid不變?nèi)缤黹g用藥，予以常規(guī)劑量的75％上午常規(guī)劑量的50-75％中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予上午中效成分劑量的50-75％短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)節(jié)為睡眠基礎(chǔ)速率3、下列狀況考慮手術(shù)當(dāng)天徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時間長、術(shù)后當(dāng)天仍無法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長時間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。

（三）手術(shù)時機(jī)

1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診療和治療參見附錄1。

2、長久血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者能夠行擇期手術(shù)。血糖長久控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評定，選擇最佳手術(shù)時機(jī)。糖化血紅蛋白水平＞8.5％者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。

二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目的

圍術(shù)期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測，避免過于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實現(xiàn)這一目的。

（一）血糖監(jiān)測

1、測量辦法

床旁快速血糖儀測量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實驗室測量成果進(jìn)行對照。血糖儀需定時校準(zhǔn)。

動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金原則。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的狀況下，指血血糖精確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測血糖。生理狀況下，動脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。

2、監(jiān)測頻率

正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時監(jiān)測一次血糖。術(shù)中1~2小時監(jiān)測一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測一次血糖。

體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖≤70

mg/dl(3.9mmol/L)時每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。

術(shù)后靜脈注射胰島素的患者最少1小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間≤2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。

（二）圍術(shù)期血糖控制目的

1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為適宜。在PACU過渡期間血糖達(dá)成72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范疇可轉(zhuǎn)回病房。

2、術(shù)后ICU住院時間≥3日的危重患者，推薦血糖目的值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。

3、血糖長久升高者圍術(shù)期不適宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個體化目的。整形手術(shù)對傷口愈合規(guī)定高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其它手術(shù)血糖目的可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目的值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超出250

mg/dl(13.9mmol/L)。

4、整形手術(shù)建議血糖目的適宜減少至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。

三、血糖控制方案

（一）高血糖

1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性減少，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外普通輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。

2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥品。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療。

3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)予以靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，予以持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有助于減少血糖波動性。表2.

圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖（mg/dl）

負(fù)荷靜推量（U）

持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）

血糖不降或升高

2h血糖減少＞50％

181-220

2~4

1.5~3

泵速增加25％-50％

泵速減少50％

221-300

4~6

2~4

同上

同上

＞300

6~8

3~5

泵速增加50％-100％

同上

4、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時間內(nèi)重復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。

5、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素擬定胰島素用量。個體化用藥，小量微調(diào)，親密監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。

6、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范疇內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時予以0.45％NaCl+5％GS+0.15％（或0.3％）KCl的液體，有助于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。

（二）低血糖1、低血糖可能引發(fā)生命危險，危害很大，控制高血糖的同時必須主動防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)時出現(xiàn)認(rèn)知功效障礙，長時間≤40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)下列的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期死亡率。長久未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反映。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險特別高。2、靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評定，調(diào)節(jié)藥品方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立刻停用胰島素，開始升血糖解決?？蛇M(jìn)食的蘇醒患者立刻口服10~25g快速吸取的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50％葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監(jiān)測一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。具體統(tǒng)計低血糖事件，篩查低血糖的可能因素。

四、術(shù)后管理

（一）術(shù)后早期管理

1、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥品的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。

2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)節(jié)方案見附錄2。停用靜脈胰島素前1~2小時加用短效皮下胰島素，或停用前2~3小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純予以基礎(chǔ)的中長效胰島素，正常進(jìn)食者予以基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。主動防止術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有助于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。

（二）出院前準(zhǔn)備

1、入院前使用胰島素的患者在出院前1~2天恢復(fù)原有方案。

2、飲食正常規(guī)律、器官功效穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功效穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時。

3、對于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)節(jié)了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣傳教育，安排內(nèi)分泌科隨診。

4、門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至除外低血糖風(fēng)險可能回家。皮下注射速效胰島素1.5小時內(nèi)、常規(guī)胰島素3~4小時內(nèi)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險。離院途中攜帶含糖飲料?；謴?fù)正常飲食前，常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲。

附錄1

高血糖危象的診療和治療

糖尿病高血糖危象涉及糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。

一、對于因素不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神癥狀的患者，特別是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，不管有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。

早期診療是決定治療成敗的核心，應(yīng)立刻檢測：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析。

二、當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性，血糖＞13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或動脈血PH＞7.3時可診療為糖尿病酮癥，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或動脈血pH＜7.3即可診療為DKA。

血糖＞33.3mmol/L，血漿滲入壓＞320mmol/L，無酮癥酸中毒，診療HHS。血漿有效滲入壓=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。

三、DKA和HHS的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài)，減少血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時主動尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時監(jiān)測一次血糖，每2小時監(jiān)測一次電解質(zhì)。具體方案引用自中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會《中國高血糖診療和治療指南》：

1．大量補(bǔ)液：在第1個24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先預(yù)計的液體丟失量。第1h輸入生理鹽水（0.9％NaCl），速度為15~20ml/kg/h

(普通成人1~1.5L，視脫水程度可酌情增加至ml)。隨即補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等，普通第2小時1000ml，第3~5小時500~1000ml/h，第6~12小時250~500ml/h。根據(jù)血流動力學(xué)、出入量、實驗室指標(biāo)及臨床體現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果。對于心腎功效不全的患者，在補(bǔ)液的過程中要檢測血漿滲入壓，警惕補(bǔ)液過多。

2．維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏撸瑒t最初以250~500ml/h的速度補(bǔ)充0.45％NaCl，同時輸入0.9％NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9％NaCl。糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/100

3．胰島素：持續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度DKA患者則以0.1U/kg靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10％，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當(dāng)DKA患者血酮值的減少速度＜0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h。

當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時，能夠減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/kg/h，同時靜脈予以5％葡萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。

4．補(bǔ)鉀：為避免發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2

mmol/L時，并有足夠尿量（＞40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。普通在每1L輸入溶液中加KCl

1.5~3.0g。血鉀4.0~5.2mmol/L時補(bǔ)KCl

0.8g/l/h，血鉀3.3~4.0mmol/L時補(bǔ)KCl

1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L時應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。5．糾酸：pH＜6.9的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療，辦法為NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml無菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注最少2小時，直至pH＞7.0。此后每2小時測定一次靜脈血pH，如果需要，治療應(yīng)當(dāng)每2h重復(fù)進(jìn)行一次。6．補(bǔ)磷：大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、呼吸克制以及血漿磷酸鹽濃度＜0.3mmol/L者能夠補(bǔ)充磷酸鹽以避免低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸克制。能夠?qū)⒘姿徕?.2~6.4g

加入輸液中，同時監(jiān)測血鈣。建議予以KCl:

K3PO4=2:1的配比方案治療。

四、DKA緩和的原則涉及血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L

，靜脈血pH＞7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。HHS緩和的原則還涉及滲入壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常，由于容易發(fā)生腦水腫，HHS空腹血糖和滲入壓的糾正應(yīng)在12h~24h內(nèi)逐步進(jìn)行。

附錄2皮下注射胰島素劑量參考方案

1、起始胰島素全天總量0.4~0.5U/kg，年紀(jì)≥70歲或腎小球濾過率≤60ml/min者減量至0.2~0.3U/kg。其中1/2為基礎(chǔ)量，選擇長效胰島素iH

qd或中效胰島素iH

bid；1/2量用于餐前，選擇速效或短效胰島素，均分至三餐前。

持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，每4小時予以一次