護(hù)理查房顧芳臣

護(hù)理查房顧芳臣2016-06-21基本信息床號(hào)：5姓名:周道寧性別:男年齡:52歲職業(yè):退（離）休人員入院日期:2016-06-12診斷：右股骨頸骨折，斷端錯(cuò)位。主訴：外傷致右髖畸形腫痛、活動(dòng)受限12小時(shí)?，F(xiàn)病史患者約12小時(shí)余前外傷致右髖劇烈疼痛、腫脹、外旋短縮，自主活動(dòng)障礙，不能站立和行走，被他人送來我院就診，急診室經(jīng)檢查并攝X線片后，診斷為“右股骨頸骨折”，為進(jìn)一步診治收入病房。病程中患者無抽搐，無胸悶心悸，無腹脹腹痛，無血尿、黑便。既往史平素健康狀況良好，否認(rèn)有其他疾病史，否認(rèn)有病毒性肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史及密切接觸史，按社會(huì)預(yù)防接種，否認(rèn)有手術(shù)外傷史，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)有食物及藥物過敏史。個(gè)人史:

出生生長(zhǎng)于原籍，無血吸蟲疫水接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙、酒、毒麻藥等嗜好，無工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史?；橛?

已婚，育有1子，愛人及其子身體皆健康。家族史:

家庭健康狀況無特殊。否認(rèn)有家庭成員患肝炎、結(jié)核、性病等傳染性疾病史，否認(rèn)有家族性糖尿病、血友病等遺傳病病史。入院護(hù)理評(píng)估T:36.5℃P:80次/分

R:20次/分

BP:145/85mmHgSpo2%：99神志清、精神萎右大腿稍外旋內(nèi)收畸形，右髖稍腫脹，股三角處壓痛，髖部有叩擊痛，右髖活動(dòng)受限，下肢縱向叩擊痛陽性。疼痛評(píng)分：3分患肢鈍痛壓瘡評(píng)分：16分跌倒評(píng)分：2分NRS評(píng)分：0分

ADL評(píng)分：40分2016-06-15在全麻下行“骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)畢T36.3℃P80次/分R20次/分BP127/78mmHgSpo2%98右髖部切口敷料干燥，切口引流管一根（20/6拔管）右下肢軟枕抬高外展中立位末梢循環(huán)好左大腿周徑47cm，右大腿周徑48cm左前臂淺靜脈留置針接鎮(zhèn)痛泵（17/6拔管）Braden評(píng)分16分，跌倒評(píng)分2分，脫管評(píng)分3分ADL評(píng)分40分，NRS評(píng)分0分，Autar評(píng)分14分術(shù)后5小時(shí)T38.2℃，予以額部冷敷后好轉(zhuǎn)治療經(jīng)過術(shù)后予一級(jí)護(hù)理普食

心電監(jiān)護(hù)

靜脈治療：西銳（抗感染）骨胍提取物（促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)）瓜蔞皮（促進(jìn)血液循環(huán)）地佐辛（止疼）甘露醇（消腫降低顱內(nèi)壓）口服治療：龍血竭（活血）抗血栓治療：空氣壓力波治療儀按摩bid邁之靈（消腫）當(dāng)日情況

今日術(shù)后第七天，神志清醒，一級(jí)護(hù)理，T36.4℃P80次/分R20次/分Bp120/70mmHgSpo2：99％Braden評(píng)分:16分跌倒評(píng)分:2分Autar評(píng)分14分，