醫(yī)療質(zhì)量管理及其指標

醫(yī)療質(zhì)量理及其指標醫(yī)療質(zhì)量管理及其指標北京同仁醫(yī)院王晨鄭佳【摘要】介紹了結構-過程-結果的醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵及由此建立的代表全面質(zhì)量管理和實時質(zhì)量控制管理思想的指標評估模式。具體分析了目前澳大利亞醫(yī)療標準委員推薦采用的臨床指標公式定義、評價細則，旨在借鑒國外醫(yī)療管理的先進經(jīng)驗，結合我國既往醫(yī)療管理的成果，完善和建立適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理模式和科學的評價指標?！菊摹侩S著醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革的聯(lián)動推進，醫(yī)療市場的競爭日益激烈。競爭的本質(zhì)歸根結底是醫(yī)療質(zhì)量的競爭。美國質(zhì)量管理專家J.MJuran曾經(jīng)預言：20世紀是生產(chǎn)力的世紀，21世紀是質(zhì)量的世紀。當今的醫(yī)院已經(jīng)意識到，醫(yī)療質(zhì)量不僅僅是病人的生命，更是醫(yī)院的生命［1］。關于醫(yī)療質(zhì)量(medicalquality)的概念，被尊為醫(yī)療質(zhì)量管理之父的多那比第安(AvedisDonabedian)提出的結構-過程-結果的三維內(nèi)涵得到了國際醫(yī)療管理學界的廣泛認同，從而建立了各國沿用至今的醫(yī)療質(zhì)量評估范式。結構主要指各類資源的靜態(tài)配置；過程，即醫(yī)療機構動態(tài)運行的質(zhì)量與效率；結果：結構與運行的最終質(zhì)■測定。故醫(yī)療質(zhì)■的完整概念不僅涵蓋了以往狹義的范圍：如診斷是否正確,全面,及時；治療是否有效、及時,徹底；療程是長是短；有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷,危害和痛苦等診療質(zhì)量外，而且包含了其廣義的內(nèi)容：工作效率,醫(yī)療費用是否合理、醫(yī)療技術投入-產(chǎn)出關系,醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性、社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意程度等指標。按照醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵，醫(yī)療質(zhì)量管理(medicalqualitymanagement)包括了結構質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理。按照管理層面的不同，又可分為以醫(yī)院為單位的宏觀管理和針對醫(yī)院內(nèi)部結構及院內(nèi)各個環(huán)節(jié)所進行的微觀管理。醫(yī)療質(zhì)量管理當今所開展的工作主要是：建立質(zhì)量管理體系、制定質(zhì)量管理制度、進行質(zhì)量教育、開展質(zhì)量監(jiān)測、評估和反饋。但現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，一方面由于生成指標多，考評指標的標準化、數(shù)據(jù)化、信息化不夠，造成評價標準不統(tǒng)一、不嚴格，科學性不強，評價難度大；另一方面，由于醫(yī)生的職業(yè)特點和傳統(tǒng)習慣，加之醫(yī)療質(zhì)量問題是影響醫(yī)患關系的敏感問題，使其難以自覺接受由第三者進行的管理和評價，故醫(yī)療質(zhì)量管理的方法，至今尚無公認的模式［2］。質(zhì)量管理的基礎始于質(zhì)量標準。按醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵，質(zhì)量管理的指標同樣可分為醫(yī)療質(zhì)量基礎指標、醫(yī)療質(zhì)量過程指標、醫(yī)療質(zhì)量終末指標。醫(yī)療質(zhì)量基礎指標主要包括醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度，如三級查房制度、交接班制度、首診負責制、突發(fā)事件緊急救治方案、術前討論制度、疑難病例討論制度、傳染病報告制度以及一系列醫(yī)療文書質(zhì)量指標：病歷優(yōu)良/合格率、醫(yī)技檢查申請單/報告單書寫合格率、會診申請單/記錄單書寫合格率。上述醫(yī)療質(zhì)量評價指標已經(jīng)在各醫(yī)療機構廣泛采用，配有較為規(guī)范的考評細則，衛(wèi)生管理部門也先后出臺了一系列法律法規(guī)或規(guī)范供醫(yī)療機構執(zhí)行。除上述傳統(tǒng)指標外，全面醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵中還包括環(huán)境質(zhì)量指標、設備質(zhì)量指標如器械物品消毒合格率，急救物品完好率及信息建設質(zhì)量指標：醫(yī)師工作站，診療卡刷卡掛號，計算機分診管理系統(tǒng)，電子病歷，電子處方，計價、收費、取藥一條龍，計算機自助查詢系統(tǒng)，也屬于醫(yī)療質(zhì)量基礎指標的范圍。醫(yī)療質(zhì)量基礎指標應是醫(yī)療質(zhì)量最根本的保障體系［3］。醫(yī)療質(zhì)量過程指標是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重點評價內(nèi)容。它反應醫(yī)療質(zhì)量實時控制的管理思想。目前較為流行的過程指標主要包括床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、人均門診量、平均住院日、每床平均收治疑難危重病例數(shù)、門診收治待診率、患者平均醫(yī)療費用支出情況、藥費占總費用比例情況、出入院診斷符合率、誤診率、漏診率、診斷困難發(fā)生率、及時檢查/治療的執(zhí)行率，入院3日確診率、藥物毒副反應發(fā)生率、抗生素使用率、醫(yī)院感染發(fā)生率、I級切口感染率、治療方案錯誤發(fā)生率、處方合格率、標本采集合格率、物理診斷與儀器設備檢查符合率、術前診斷與病理結果符合率、醫(yī)療護理差錯發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療投訴率等反應診療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費用合理性及社會滿意度的動態(tài)指標。在過程質(zhì)量管理中，由于醫(yī)院的結構特點和醫(yī)療行為的過程特點，我們看到如上所呈的繁多的質(zhì)量控制鏈、控制點，以及每個控制點各不相同的質(zhì)量特性，故過程質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理全過程中，最為復雜、難度最大、也是最為重要的關鍵所在[4][5]。診療質(zhì)量終末指標主要目前主要采用反應診療結果的的一些指標，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、術后10日病死率、危重病人搶救成功率。質(zhì)量管理指標，本質(zhì)上反應了質(zhì)量管理的思想和理念。上述指標，主要代表了全面質(zhì)量管理和實時質(zhì)量控制的管理思想，我們所提出的指標，就是基于這種管理思想，來探討醫(yī)療質(zhì)量管理的框架和模式。在每一個管理指標后面，都有更為具體的評價細則、計算公式或者是臨床指標，譬如要了解和控制及時檢查/治療的執(zhí)行率，在心血管系統(tǒng)，急性心梗溶栓的及時性是一個評價點，目前澳大利亞醫(yī)療標準委員推薦采用的臨床指標公式定義為：急性心梗有溶栓指征并在到院1小時內(nèi)接受溶栓治療的患者數(shù)為分子，除以監(jiān)測同期，急性心梗有溶栓指征并接受溶栓治療的患者總數(shù)，以此反應溶栓治療的及時性。同樣，要了解和控制病人知情同意的情況，消化科選擇因嘔血/便血住院并接受輸血，被醫(yī)生明確告知病情的病人數(shù)（有文件記錄），除以監(jiān)察同期，因嘔血/便血住院并接受輸血的病人總數(shù)。在澳大利亞，他們在內(nèi)科系統(tǒng)8個專業(yè)領域選擇了19個內(nèi)科學臨床指標（Clinicalindicator,CI）進行管理評價，這些指標被全澳洲不同醫(yī)療機構采用，目前我們可以看到1998年—2002年共五年的指標結果及分析，包括每項指標在所有醫(yī)療機構的平均率、情況良好的1/5醫(yī)院和情況較差的1/5醫(yī)院的平均率（20%的百分位數(shù)、80%百分位數(shù)），通過統(tǒng)計處理提出每項指標在不同時間段可以改進的目標值。通過這些指標的分析，顯示了澳大利亞不同州近5年醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善狀況［6］。當然，指標的確定應當根據(jù)不同國家、地區(qū)、醫(yī)院的具體情況和特點來確定，但一些方法和概念具有借鑒意義。醫(yī)療質(zhì)量管理和指標的建立在我國還有許多的工作需要完成，我們必須利用我國既往醫(yī)療管理的成果并結合國夕卜管理的經(jīng)驗，完善和建立適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理模式和科學的評價指標。相信隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理工作將會取得進一步的提高。參考文獻：1、 簡夏微，袁訓書.管理理念對醫(yī)療質(zhì)量管理品質(zhì)的影響.中華醫(yī)院管理雜志.2003,19(5):271-273.2、 劉德峻，郭正文，孫珍山.國外醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和趨勢.解放軍醫(yī)院管理雜志.1994,(1):75-77.3