兒童變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南課件

兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南主講人：李靖過敏性鼻炎是什么？?jī)和儜?yīng)性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我國(guó)的患病率約為10％，且呈繼續(xù)增加趨勢(shì)。由于兒童變應(yīng)性鼻炎對(duì)下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發(fā)生開展、嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)臨床診療及哮喘防控均具有重要意義。本指南適用于2～14歲的兒童。定義和分類一、定義 兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。二、分類 根據(jù)病癥持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類：間歇性：病癥表現(xiàn)<4d／周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：病癥表現(xiàn)≥4d／周，且≥連續(xù)4周。三、病情分度 依據(jù)病癥的嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響分為輕度和中、重度。輕度：病癥較輕，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無明顯影響；、重度：病癥明顯，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響。診斷一、病癥 清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等病癥出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))，每天病癥持續(xù)或累計(jì)約1h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部病癥。病癥嚴(yán)重的患兒可有所謂的“變應(yīng)性敬禮〞(allergicsalute)動(dòng)作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。 二、體征 常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。病癥嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈(allergicshiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；②變應(yīng)性皺褶(allergiccrease)：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚外表出現(xiàn)橫行皺紋。三、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest，SPT)

在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對(duì)照，陽件對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性四、血清特異性IgE檢測(cè)適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。具有上述臨床表現(xiàn)(病癥、體征)，并同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)2項(xiàng)中任何一項(xiàng)的陽性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎。藥物治療一、抗組胺藥物一代：苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪二代：地氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯丁三代：非索非那丁、左旋西替利嗪推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，是輕度變應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物?？诜﨟1抗組胺藥對(duì)緩解眼部病癥也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計(jì)算。二、鼻用糖皮質(zhì)激素是治療中、重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對(duì)改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等病癥均有作用，療程至少4周。對(duì)不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說明書推薦的方法使用。三、抗白三烯藥物是中、重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道病癥的患兒(如同時(shí)合并氣道高反響性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療。孟魯司特：非激素類抗炎藥物四、色酮類藥物對(duì)緩解鼻部病癥有一定效果，但起效較慢。也可用于對(duì)花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對(duì)緩解眼部病癥有效。上述各類藥物在足夠療程、病癥得到根本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)。五、減充血?jiǎng)┍侨麌?yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)B續(xù)應(yīng)用不超過7d。推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。六、鼻腔鹽水沖洗是改善病癥、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或1％一2％高滲鹽水。免疫治療通過應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)原暴露引發(fā)的病癥，使患兒實(shí)現(xiàn)臨床和免疫耐受，具備遠(yuǎn)期療效，可提高患兒的生活質(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進(jìn)展，是目前惟一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的治療方式。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。一、適應(yīng)證5歲以上、對(duì)常規(guī)藥物治療無效、主要由塵螨過敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(1—2個(gè))，患兒家長(zhǎng)理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。二、禁忌證患兒出現(xiàn)以下情況之一：①變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時(shí)發(fā)作；②正在使用β受體阻斷劑；③合并有其他免疫性疾病；④5歲以下兒童；⑤患兒家長(zhǎng)無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無法接受治療方案。三、不良反響免疫治療的不良反響可分為局部反響和全身反響。全身反響分為速發(fā)性全身反響(注射后30min內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)性全身反響(注射后30min后發(fā)生)。全身不良反響的分級(jí)和處理原那么參照?變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2021年，武夷山)?。療效評(píng)定根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)對(duì)治療前后的總體病癥和鼻局部類病癥分別進(jìn)行臨床療效評(píng)定。VAS制成卡尺狀，兩面各有10cm長(zhǎng)的橫向刻度，卡尺一面在橫線的兩端有微笑和極痛苦兩種不同卡通表情，卡尺另一面橫線一端標(biāo)0，表示無病癥；另一端為10，表示病癥極為嚴(yán)重；中間數(shù)字表示不同程度。問卷調(diào)查時(shí)，研究者將卡尺卡表情一面向著患者，讓患者自我評(píng)估鼻炎及相關(guān)病癥嚴(yán)重程度，移動(dòng)卡尺上的移標(biāo)，研究者記錄卡尺另一側(cè)相對(duì)應(yīng)數(shù)值。疫治療的遠(yuǎn)期療效評(píng)定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進(jìn)行。預(yù)防和教育做好與患兒及家長(zhǎng)的溝通，讓家長(zhǎng)了解該病的慢性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，以及對(duì)生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘)，以提高治療的依從性。盡量防止接觸的變應(yīng)原，如寵物、羽毛、花粉等；做好室內(nèi)環(huán)境控制，如經(jīng)常通風(fēng)、被褥衣物保持枯燥，不使用地毯等。對(duì)季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提示家長(zhǎng)在季節(jié)前2—3周預(yù)防性用藥。伴發(fā)疾病一、支氣管哮喘變應(yīng)性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素。變應(yīng)性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的病癥，因此在制定支氣管哮喘的治療方案時(shí)應(yīng)該考慮兩者共同治療。當(dāng)同時(shí)使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，初始治療應(yīng)使用針對(duì)各自疾病的常規(guī)推薦劑量，注意聯(lián)合用藥可能帶來的不良反響。應(yīng)根據(jù)患兒臨床病癥的改善情況及時(shí)調(diào)整劑量。二、上氣道咳嗽綜合征鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，可以導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)，是兒童