醫(yī)療授權(quán)委托書

醫(yī)療授權(quán)委托書（共4篇）第1篇：醫(yī)療授權(quán)委托書醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細(xì)地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細(xì)地址聯(lián)系電話委托人于201X年X月X日，因“”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時；3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時；4、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；5、需要輸注血液及血液制品時；6、 需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；7、 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；8、 手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日時分受委托人簽名（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日時分醫(yī)療授權(quán)委托書范文茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書范文本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一） 代為了解本人病情；（二） 代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；3、 為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、 本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：201X年X月X日時附送：醫(yī)療改革心得體會醫(yī)療改革心得體會醫(yī)療改革心得體會多問題的體制性弊端所在，這些弊端不徹底革除，政府的有限投入也無法得到很好的發(fā)揮，才能充分調(diào)動廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的積極性，才能合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源并充分發(fā)揮作用，才能給廣大人民群眾提供比較滿意的服務(wù)。書記在十七大報(bào)告中的對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，切實(shí)把人民群眾在醫(yī)療衛(wèi)生方面的利益保障好、維護(hù)好、發(fā)展好，為全面建設(shè)小康社會做出更大的貢獻(xiàn)10月14日，國家發(fā)改委正式公布了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組起草的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》全文，向社會征求意見，并歡迎各界人士提出意見和建議，以便進(jìn)一步完善。懷著興奮的心情，我馬上進(jìn)入網(wǎng)站瀏覽了這份已經(jīng)等待很久的醫(yī)改方案。但我必須承認(rèn)，我?guī)缀跏怯仓^皮將全文讀完的。我的讀后感是：有很多宏觀的概括，有很多粗線條的政策描述，還有很多仿若漂浮云中的未來愿景，但所有的一切要想兌現(xiàn)成真切可見的現(xiàn)實(shí)和真實(shí)可享的福利，卻非得有成百上千倍于此的具體政策從中嫁接不可。如果也算是一種“意見和建議”的話，那么我很想知道的是：如此宏觀的醫(yī)改方案將如何與非常微觀的公眾愿景實(shí)現(xiàn)對接？要知道，普通民眾對于新醫(yī)改方案的期待，往往總是很具體很“微觀”的，比如我是一個自由職業(yè)者，我什么時候第2篇：醫(yī)療授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號住院號住址電話身份證號受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址電話身份證號本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手?。┠暝氯帐芪腥撕灻海ㄊ钟。┠暝略会t(yī)患溝通知情同意書科室：床號：住院號：姓名：性別：年齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合?；颊吆灻菏芪腥撕灻号c患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年月日陰道分娩志愿書孕婦姓名：年齡：科室：床號：住院號：一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案1.診斷（1）自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)(5)其他：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：(1)醫(yī)療意外①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道痿等；②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況：二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式； （3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：（1） （2）醫(yī)師簽名：日期：時間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶?，我（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名：與患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系電話：見證人簽名：年年日日時分時分時間：月電話：時間：月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書xxx中心醫(yī)院醫(yī)療事宜授權(quán)委托書本人于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：年月日時篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。代理人姓名，性別，電話，工作單位住址代理人姓名，性別，電話，工作單位住址委托權(quán)限如下：代為申請調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。委托單位：（蓋章）年月日使用說明：1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。5、填寫委托時間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：姓名：性別：身份證號碼：工作單位：職務(wù)：電話：委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；口接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；口要求和參加聽證； 口提交和接收法律文書。第3篇：醫(yī)療授權(quán)委托書醫(yī)療授權(quán)委托書模板醫(yī)療授權(quán)委托書模板醫(yī)療授權(quán)委托書模板***市***區(qū)衛(wèi)生局：茲授權(quán)（身份證號職務(wù)）為我單位辦理（具體行政許可事項(xiàng)）辦理人。授權(quán)范圍：口接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利口代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利口代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利□簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利口其他權(quán)利委托期限：自201X年X月X日至201X年X月X日。授權(quán)人：職務(wù)：身份證號：聯(lián)系電話：工作單位（章）：附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件醫(yī)療授權(quán)委托書模板委托人：（法定代表人）工作單位：聯(lián)系電話：被委托人：工作單位：聯(lián)系電話：茲委托在食品藥品監(jiān)督管理局辦理事宜。委托期限自201X年X月X日至201X年X月X日。委托權(quán)限：委托人：被委托人：職務(wù)：職務(wù)：（簽名或蓋章）201X年X月X日201X年X月X日醫(yī)療授權(quán)委托書模板本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一） 代為了解本人病情；（二） 代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；3、 為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：201X年X月X日時醫(yī)療授權(quán)委托書模板茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書模板委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細(xì)地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細(xì)地址聯(lián)系電話委托人于201X年X月X日，因“”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時；3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時；5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；6、需要輸注血液及血液制品時；7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人簽名：（手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日時分受委托人簽名（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日時分醫(yī)療授權(quán)委托書模板委托人：住址：受委托人：姓名：工作單位：職務(wù)：手機(jī)：現(xiàn)委托上列受委托人在我公司與一案中，作為我的代理人。代理人的代理權(quán)限為：特別代理。代為申請醫(yī)療調(diào)解；代為承認(rèn)、變更、放棄調(diào)解請求；代為調(diào)取復(fù)印病例；代為起訴、上訴；代為出庭；代為陳述訴訟請求及事實(shí)和理由；代為答辯；代為舉證和質(zhì)證；代為申請調(diào)查取證和鑒定；代為參加辯論；代為簽收法律文書；代為承認(rèn)、放棄訴訟請求；代為調(diào)解；代為申請執(zhí)行；代為執(zhí)行和解；代為領(lǐng)取執(zhí)行款等。委托人：201X年X月X日附送：醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細(xì)地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細(xì)地址聯(lián)系電話委托人于201X年X月X日，因“”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時；3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時；4、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；5、需要輸注血液及血液制品時；6、 需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；7、 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；8、 手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日時分受委托人簽名（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日時分醫(yī)療授權(quán)委托書范文茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書范文本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一） 代為了解本人病情；（二） 代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；3、 為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、 本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：201X年X月X日時第4篇：醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械授權(quán)委托書致：茲授權(quán)代表我單位參加貴單位組織的招投標(biāo)活動。該被授權(quán)人代表我公司所簽署的一切合同等相關(guān)法律文

書，均由我公司承擔(dān)法律責(zé)任。被授權(quán)人姓名：性別：女年齡:33職務(wù)：辦公室主任身份證號：授權(quán)權(quán)限為：本項(xiàng)目投標(biāo)及履約期間。本授權(quán)書有效期限為：201X年12月20日至201X年2月20日，特此聲明。授權(quán)單位（公章）：授權(quán)人地址：授權(quán)單位法人代表（簽字）：被授權(quán)人（簽字）：郵編：傳真：電話：201X年X月X日醫(yī)療器械授權(quán)委托書授權(quán)委托書存根銷售人員姓名："聯(lián)系電話:******身份證號碼:授權(quán)地域：大連市電話:******身份證號碼:授權(quán)地域：大連市****院銷售經(jīng)理：授權(quán)委托書編號：*********有限公司（銷）字:〔201X〕001大連市****醫(yī)院：茲授權(quán)一、授權(quán)范圍：3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關(guān)的服務(wù)和協(xié)調(diào)事項(xiàng)。五、 本授權(quán)書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營許可核準(zhǔn)的產(chǎn)品在授權(quán)地區(qū)和授權(quán)時期的銷售業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁用于購進(jìn)和其他事務(wù)。六、 本公司帳戶號：***************七、本公司此前的授權(quán)委托書同時廢止。授權(quán)單位（蓋章）：法定代表人（蓋章）：簽發(fā)日期：201X年01月01日醫(yī)療器械授權(quán)委托書江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司在此以生產(chǎn)商的名義授權(quán)陳海南身份證號：。在湖北省通城縣人民醫(yī)院對我公司生產(chǎn)的一次性使用連接管產(chǎn)品進(jìn)行銷售。本次授權(quán)有效期自201X年6月5日開始至201X年6月5日結(jié)束。生產(chǎn)企業(yè)（蓋章）：簽署日期：201X年6月5日醫(yī)療器械授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：姓名：性別：身份證號碼：工作單位：職務(wù)：電話：委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；口接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；口要求和參加聽證；口提交和接收法律文書。代理期限：口自許可提出申請日起至201X年X月X日口自許可提出申請日起至此次許可決定作出之日止法定代表人：201X年X月X日附：法定代表人及受委托人身份證的正、反面復(fù)印件公章：醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械注冊授權(quán)委托書委托人：（法定代表人）工作單位：聯(lián)系電話：被委托人：工作單位：聯(lián)系電話：茲委托在食品藥品監(jiān)督管理局辦理事宜。委托期限自201X年X月X日至201X年X月X日。委托權(quán)限：委托人：被委托人：職務(wù)：職務(wù)：（簽名或蓋章）201X年X月X日201X年X月X日附送：醫(yī)療器械檢測委托書醫(yī)療器械檢測委托書醫(yī)療器械檢測委托書檢測編號：聯(lián)系人：生產(chǎn)單位：產(chǎn)品名稱：規(guī)格型號：檢驗(yàn)依據(jù)：來樣方式：口送樣□全項(xiàng)目□部分項(xiàng)目1.委托檢驗(yàn)口抽樣樣品批號：生產(chǎn)日期：樣品數(shù)量：口寄樣樣品存儲特殊要求：口無口有分包項(xiàng)目收費(fèi)情況□否口自取口郵寄分包單位報(bào)告預(yù)期提交日期！醫(yī)療器械檢測委托書甲方:有限公司乙方:醫(yī)藥科技有限公司經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方就提供進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)服務(wù)一事達(dá)成以下協(xié)議:-、委托條款:1、甲方委托乙方代理下列進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù)。2、甲方負(fù)責(zé)按\"醫(yī)療器械注冊管理辦法'"提供注冊資料并附有中文譯本。甲方承諾對所提供證明文件的真實(shí)性、有效性及合法性負(fù)完全的法律責(zé)任。3、 乙方負(fù)責(zé)資料文件送審，并協(xié)助甲方對文件資料進(jìn)行整理，并保證在資料文件完整的情況下，自國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司受理該產(chǎn)品之日起，在其規(guī)定的工作日取得注冊證，乙方有義務(wù)對甲方資料保密。4、 關(guān)于注冊時間見合同附件。5、 乙方取得注冊證書，在確定收到甲方全部應(yīng)付款項(xiàng)后，應(yīng)將注冊證書及甲方提交的剩余資料退還甲方。二、支付條款:1、甲方支付乙方上述產(chǎn)品注冊技術(shù)服