小兒泌尿系感染診斷與治療

>>小兒泌尿道感染診療與治療

定義：泌尿道感染(UTI)：是病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜或組織而引起的炎性損傷。概述感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統(tǒng)稱為尿路感染。根據(jù)病程是否達成6個月，分為急性及慢性兩種。前者起病急，癥狀較經(jīng)典易于診療。慢性及反復(fù)感染者可造成腎損害小兒時期反復(fù)感染者，多伴有泌尿系構(gòu)造異常，應(yīng)仔細查找原因，解除先天性梗阻，預(yù)防腎損害及瘢痕形成完整的泌尿系感染的診療病程診療：急性尿路感染（病程在6個月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個月以上，病情遷延者）。定位診療：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學(xué)診療）：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的診療有無復(fù)雜原因：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診療：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無自覺癥狀僅在尿篩查時發(fā)覺，稱無癥狀性尿路感染。致病原：多數(shù)細菌可引起泌尿道感染，以革蘭氏陰性桿菌為主，最常見的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷伯桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。革蘭陽性菌較少見，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌；金黃色葡萄球菌見于全身敗血癥。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制：易感原因：小兒解剖生理特點：小兒輸尿管長而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染。女孩尿道短，尿道口接近肛門，易被糞便污染。男孩包皮較長、包莖，易于積垢而上行性感染。小兒泌尿系統(tǒng)畸形多見，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，多種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿潴留有利于細菌生長。膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系親密，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異?；蚝筇煸蛩?。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長而漸緩解。排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染。病因和發(fā)病機制：其他：如泌尿道器械檢驗、留置導(dǎo)尿管、不及時更換尿布、蟯蟲癥、機體防御能力低下如營養(yǎng)不良、腎病綜合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染。病因和發(fā)病機制：感染途徑：上行感染是小兒泌尿道感染的主要途徑。血源性感染一般可為全身敗血癥的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒。慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室-心房分流等也可致血源性感染。泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起泌尿道感染。臨床體現(xiàn)：急性尿路感染：病程多在6個月以內(nèi)。（1）新生兒:多由血行感染引起。以全身癥狀為主，輕重不一?？蔀闊o癥狀型細菌尿，或呈嚴(yán)重的敗血癥體現(xiàn)，體現(xiàn)為發(fā)燒、體溫不升、體重不增、拒奶、腹瀉、黃疸、嗜睡和驚厥等。（2）嬰幼兒：仍以全身癥狀為主，局部癥狀輕微。主要體現(xiàn)為發(fā)燒、嘔吐、腹痛腹瀉等，部分患兒有尿路刺激癥狀，還可引起頑固性尿布皮炎。（3）年長兒：體現(xiàn)與成人相同，下尿路感染以膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主，全身癥狀輕。上尿路感染多有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，有時也伴有尿路刺激癥狀。慢性尿路感染：病程多在6個月以上。輕者無明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)發(fā)燒、膿尿或菌尿，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長發(fā)育緩慢，重者腎實質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓體現(xiàn)。臨床體現(xiàn)：輔助檢驗：留尿標(biāo)本注意點：常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時送檢，嬰幼兒用無菌尿袋搜集尿標(biāo)本；如懷疑其成果不可靠可行恥骨上膀胱穿刺抽取尿標(biāo)本；非不得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插管時將前1/3尿道細菌帶入膀胱。（1）尿常規(guī)：清潔中段尿離心沉渣鏡檢白細胞≥5個/高倍鏡視野，或白細胞成堆、白細胞管型有診療意義。但也可正常，尤其對于新生兒。（2）尿涂片找細菌：取一滴混勻新鮮尿置玻片上烘干，革蘭氏染色，每油鏡視野≥1個，有診療意義。（3）尿細菌培養(yǎng)：(清潔中段尿）菌落計數(shù)>105/ml可確診，菌落計數(shù)在104--105/ml，男性有診療意義，女性為可疑。菌落計數(shù)<104/ml或多種雜菌生長時，則尿液污染的可能性較大。（4）影像學(xué)檢驗：反復(fù)感染或遷延不愈者應(yīng)進行，以觀察有無泌尿系畸形和膀胱輸尿管反流。常有：B超檢驗、靜脈腎盂造影加斷層攝片、排泄性膀胱造影、腎核素造影、CT掃描等。輔助檢驗：影像學(xué)檢驗十分主要：目的：①輔助尿路感染定位；②檢驗泌尿系統(tǒng)有無先天性或取得性畸形；③了解慢性腎損害或瘢痕進展情況。常用的：泌尿系B超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、靜態(tài)核素腎掃描（DMSA）等。尿路感染（UTI）診療明確后必需進一步了解有無潛在的尿路發(fā)育異常、評價腎臟功能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護腎功能。膀胱輸尿管反流（VUR）即為最常見的尿路畸形原因之一。據(jù)文件報道，在小朋友泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達30％～50％。膀胱輸尿管反流（VUR）癥狀性菌尿：有尿道感染癥狀。清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>105／ml。泌尿道感染診療原則

無癥狀性菌尿：臨床無任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者：連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)>105／ml，且為同一菌株；一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105／ml，尿沉渣白細胞數(shù)>10個／HP；恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長。泌尿道感染診療原則：其他（補充）對于女童一次清潔中斷尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>105／ml基本能夠診療，假如3次陽性成果，那么感染的可能性不小于95％，假如菌落計數(shù)在104～105／ml之間，則結(jié)合臨床癥狀，需反復(fù)培養(yǎng)，低于105／ml考慮污染；男童清潔中斷尿標(biāo)本培養(yǎng)菌落計數(shù)>104／ml提醒泌尿系感染；不論性別，經(jīng)導(dǎo)尿取得的尿標(biāo)本菌落計數(shù)達成104／ml均考慮感染，介于103～104／ml時應(yīng)予復(fù)查。對于膀胱穿刺尿的培養(yǎng)成果只發(fā)覺革蘭氏陰性細菌即可診療；對于陽性球菌菌落計數(shù)>103／ml方考慮感染存在。治療要點：一般治療：急性期臥床休息，多飲水，勤排尿；女童注意清潔外陰?？诜妓釟溻c以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀、增強抗生素類藥物療效，但勿與呋喃妥因同用以免降低藥效。有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀者可合適使用苯巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)定劑，解痙藥可用抗膽堿類藥。

抗菌治療：

急性泌尿道感染的抗菌治療：若患兒年齡<2～3個月，不能耐受足量口服攝入，有全身疾病或免疫功能受損，或上尿道感染、應(yīng)住院采用廣譜抗生素靜脈給藥抗生素可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類加氨芐青霉素或頭孢菌素，或用第三代頭孢菌素靜脈給藥常連續(xù)48~72小時，直到體溫正常和臨床穩(wěn)定，此時可改為對致病菌敏感的口服抗生素治療抗菌治療：上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療：（療程7~14天）①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療10~14天；②＞3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2~4天后改為口服，總療程10~14天。③靜脈抗生素治療后繼續(xù)口服抗生素治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比較一樣有效安全上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療④在抗生素治療48h后需評估治療效果，涉及臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若48h后未能達成預(yù)期效果，需要重新留取尿液進行尿培養(yǎng)細菌學(xué)檢驗。⑤假如影像學(xué)有關(guān)檢驗還未完畢，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑量（1/3~1/4治療量）的抗生素口服治療，直到影像學(xué)檢驗顯示無膀胱輸尿管反流（VUR）等尿路畸形?？咕委煟合履蚵犯腥?膀胱炎的治療：①口服抗生素治療7~14天（原則療程）；②口服抗生素2~4天（短療程）；原則療程和短療程在臨床癥狀連續(xù)時間、菌尿連續(xù)時間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。本指南推薦短療程。③在抗生素治療48小時后需評估治療效果，涉及臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若48h后未能達成預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養(yǎng)細菌學(xué)檢驗?？咕委煟簭?fù)發(fā)性泌尿道感染的診治定義：①UTI發(fā)作2次以上且均為APN（急性腎盂腎炎）；②1次APN且伴有1次以上的下尿路感染；③3次以上的下尿路感染。有關(guān)原因：小年齡、排尿障礙、攝入降低、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實質(zhì)缺損、VUR尤其是雙側(cè)或Ⅲ級以上反流。對UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有