醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度培訓(xùn)湘雅萍礦合作醫(yī)院院感科

要點簡介如下制度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告及處理制度消毒隔離管理制度多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、手衛(wèi)生管理制度1.手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求：要點科室配置非觸式水龍頭，其他科室配置肘式或腳踏式水龍頭，采用流動水洗手。當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手替代洗手。3.洗手與衛(wèi)生手消毒指征4.下列情況可選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。醫(yī)務(wù)人員洗手應(yīng)遵照六步洗手措施。5、醫(yī)務(wù)人員洗手措施

衛(wèi)生手消毒應(yīng)取適量的速干手消毒劑于掌心，嚴格按照揉搓時確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚再采用六步洗手法直至手部干燥。

6、要點科室供給室、ICU、介入室、血液科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)每季度進行消毒效果的監(jiān)測；手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)每月進行消毒效果的監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的檢測。7、手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測：衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒：監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。1.醫(yī)院內(nèi)全部區(qū)域應(yīng)該采用原則預(yù)防。原則預(yù)防的關(guān)鍵內(nèi)容：針對醫(yī)院全部患者和醫(yī)務(wù)人員采用的一組預(yù)防感染措施。涉及手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也涉及穿戴合適的防護用具處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。二、職業(yè)防護制度原則預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不涉及汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能具有感染性因子的原則。將病人的血液、體液、分泌物（不涉及汗液）均視為具有傳染性，在接觸這些物質(zhì)以及病人粘膜和非完整皮膚時必須采用相應(yīng)措施。既要預(yù)防血源性感染，也要預(yù)防非血源性感染傳播。既要預(yù)防病人將疾病傳播給醫(yī)務(wù)人員，又要預(yù)防醫(yī)務(wù)人員將疾病傳播給病人，強調(diào)雙向防護。原則預(yù)防的主要內(nèi)容：手衛(wèi)生，PPE（個人防護用具）：手套、口罩、面罩、護目鏡、隔離衣、防水圍裙、防水鞋、帽子等，污染物品的及時、正確地處理，小心處置銳器，環(huán)境的清潔與消毒，正確地處理醫(yī)療廢物。

二、原則預(yù)防的詳細措施：合用于全部病人的診治、護理等操作的全過程，涉及：1、接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品、病人粘膜和非完整皮膚前時，應(yīng)戴手套。在接觸同一病人污染部位后如需接觸清潔部位，應(yīng)更換手套。脫手套后必須洗手，洗手采用六步洗手法；2、在上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時應(yīng)戴眼罩、口罩或面罩，穿防護衣；3、上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用具和儀器設(shè)備應(yīng)及時消毒處理；4、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在充分的光線下進行侵襲性診療、護理操作，并尤其注意預(yù)防被針頭、縫合線、刀片等銳器刺傷或劃傷。6、使用后的銳器應(yīng)該直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒，禁止將使用后一次性針頭重新套上針頭套，禁止將銳利器具直接傳遞給別人，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。7、對病人用后的可反復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)該采用高壓蒸汽滅菌。1、當發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)盡快對暴露處進行處理。2、在處理的同步或稍后由暴露者報告科主任、護士長、感染科（6587106）、院感科（6583349）。3、在進行暴露登記（院感科），填寫本院“血液、體液（銳器傷與黏膜）暴露登記表”和“血液、體液（艾滋?。┞殬I(yè)暴露登記表”留院感科備案。三、職業(yè)暴露報告及處理制度

4、一般處理措施用軟肥皂液和流動的清水清洗被污染的局部；污染眼部等黏膜時，應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對黏膜進行沖洗；存在傷口時，應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡量擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；用75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理?！痢?、進一步處理措施由本院院感科根據(jù)“湘雅萍礦合作醫(yī)院工作人員血液、體液暴露處理預(yù)案”擬定暴露級別與暴露源級別，按處理預(yù)案及時進行有關(guān)處理或個別特殊情況由市有關(guān)部門進行治療處理；暴露者在進行處理后復(fù)查成果分次告之院感科完善登記表。1、醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴格遵照原則預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務(wù)人員防護用具的使用規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有體液從中流過的物品或接觸人破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌。接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。

四、消毒隔離管理制度3、反復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)先清潔，再進行消毒或滅菌。其中被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗潔凈，再消毒與滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔消毒或滅菌處理。4、滅菌物品應(yīng)注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區(qū)按照日期先后寄存，遵照“先進先出”的原則使用，并做好標識。并按滅菌日期排放，使用期不超出7天，超出7天應(yīng)重新滅菌方能使用。5、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用措施、影響滅菌或消毒效果的原因等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。

6、感染性疾病科門診按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2023版）》和《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理措施》要求，與一般門診要做到掛號、候診、收費、取藥、檢驗、注射、廁所等分開。7、醫(yī)院在實施原則預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采用相應(yīng)的隔離措施并有明顯的隔離標志。黃色為空氣隔離標志，粉色為飛沫傳播隔離標志，藍色為接觸隔離標志。8、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要嚴格一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處置，復(fù)用的應(yīng)一人一用，送供給室集中消毒。呼吸機螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應(yīng)定時更換消毒。濕化液應(yīng)為無菌水，每日更換。

9、吸痰操作執(zhí)行一人一次一管，一次性吸痰管使用后放入感染性醫(yī)療廢物袋；盛放吸痰管的容器每日更換滅菌；吸痰器的吸引瓶使用時，應(yīng)先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，緊急情況可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引瓶，應(yīng)每班傾倒吸引物，使用完畢后進行終末消毒，干燥保存。

10、病人使用體溫表先清洗再放入75%酒精中浸泡30分鐘，撈出沖洗擦干備用，盛放體溫表的容器每日清潔，每七天高壓滅菌兩次；酒精每日更換。

11、病房每日開窗通風(fēng)2次，治療室、換藥室空氣消毒機每日空氣消毒2次，有統(tǒng)計；紫外線燈消毒時燈管有合計照射時間、更換日期及強度監(jiān)測統(tǒng)計，使用中紫外線燈管低于70uw

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cm2

應(yīng)更換燈管，燈管每七天用70％～80％酒精棉球擦拭一次并統(tǒng)計。發(fā)覺燈管表面有灰塵、油污時，應(yīng)及時擦拭；空氣消毒機過濾網(wǎng)每月清洗一次，有統(tǒng)計。

12、地面與物體表面應(yīng)濕式打掃，保持清潔；地面無明顯污染時，采用濕式清潔。本地面受到患者血液、體液等明顯污染時(＞10ml)，先用吸濕材料清除可見的污染物，再清潔和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于具有效氯500mg/L消毒液30分鐘后，再清洗晾干備用。被肝炎病毒污染時用2023mg/L含氯消毒劑擦洗。拖把要分室使用，標識明確，使用后清洗、消毒、懸掛晾干備用）。13、感染高風(fēng)險的部門地面和物體表面的清潔與消毒，如手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面、物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每日用消毒液擦拭物體表面、地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min），有污染隨時清潔消毒。14、含氯消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，須保持有效濃度，每日監(jiān)測并統(tǒng)計，每日更換。15、各科室消毒工作質(zhì)量由護理部和醫(yī)院感染管理科共同負責(zé)監(jiān)管。

五、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度1、各臨床科室應(yīng)加強對多重耐藥菌醫(yī)院感染病例的監(jiān)測工作，及時采集有關(guān)標本送檢，及時發(fā)覺、早期診療多重耐藥菌感染患者和定植患者，并按照醫(yī)院感染病例報告時限要求內(nèi)網(wǎng)上報。有主動防控多重耐藥菌的意識。2、檢驗科對微生物培養(yǎng)成果及時跟蹤，若發(fā)覺有多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE），產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌（KPC）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)，耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）等立即告知臨床科室。3、臨床科室接到告知后，應(yīng)立即將該病人轉(zhuǎn)到單獨房間或同類病人同一房間。并掛隔離標識，開具接觸隔離醫(yī)囑。4、隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能克制患者安頓在同一房間。5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒。6、臨床醫(yī)師應(yīng)做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，仔細落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗成果正確、合理使用抗感染藥物，降低和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時刻關(guān)注該病人的治療效果，若有需要，可向有關(guān)人員提請會診。7、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)該戴手套。估計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用具脫下，并洗手或用迅速手消毒劑擦手。8、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔(dān)架、攝片機、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。9、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒。10、如病人需離開隔離室進行診療、治療，都應(yīng)先電話告知有關(guān)科室，以便他們做好準備，預(yù)防感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須